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SISTEMA INFORMATICOGINECOLOGICO
HISTORIA CLINICA 
 
GINECOLOGICA BASICA 
“Instrucciones de llenado y definiciónde términos”
FCM-UNA 
Centro Materno Infantil–Hospital de Clínicas
Cátedra de Ginecología y Obstetricia
Jefe de Cátedra Prof. Dr. Osvaldo Martínez
Departamento de Salud Reproductiva
Jefe del Dpto. Prof. Dr. Vicente Bataglia DoldanDr. Ramalho, DanielDra. Cardozo, Shirley Dr. Caballero, ÁngelDra. Alegre, Zady Lic. Rotela, Javier
San Lorenzo - 2008
Resolución 08/09-28/07/09 - Ley N° 1328/98 – Decerto reg. N°5.159/99 
.
 
 1
Í N D I C E
Pág.Introducción 2Contenido del presente manual 4Formato de Historia Clínica Ginecológica Básica 5Formato de Hoja de Consultas de Control 6Secciones de la Historia Clínica Ginecológica Básica 7-
 
DATOS DE FILIACION 7-
 
 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 9-
 
 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS 10-
 
HABITOS 13-
 
MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTESDE LA ENFERMEDAD ACTUAL 14-
 
EXAMEN FISICO I – II 15-
 
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS -DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS - PLAN TERA PEUTICOS 16Secciones de la Hoja de Consulta de Control 18Formato de Resumen de Ingreso de Gineco-Obstetricia 20Secciones del Resumen de Ingreso de Gineco-Obstetricia 21Referencia Bibliográfica 23
 
 2
Introducción
La historia clínica es el documento en el cual se registra la totalidad de lasprestaciones médicas recibidas por el enfermo, los exámenes realizados, lassolicitudes y todo lo que se quiere dejar constancia con relación a la patología delpaciente y a las acciones desarrolladas para obtener la curación de los enfermos.La Historia Clínica es única para el Establecimiento, es un documentoreservado y está protegida por el Secreto Profesional.Un principio importante en la gestión de la información es minimizar elpapeleo y utilizar solamente los datos esenciales. Recolectar demasiadainformación puede llevar a malgastar tiempo, producir papeleo innecesario y confundir en lugar de aclarar el proceso de toma de decisiones. De acuerdo al
Population Reports Vol XXXII/2004 
, se recomienda no recolectar más datos de losnecesarios, aprovechar en buena forma lo que se recolecta y brindarretroalimentación sobre los datos recolectados para maximizar la informaciónobtenida.
La historia clínica gineco-obstétrica,
debe ser un cuestionario sistematizadosobre los aspectos, pasados y presentes, relacionados con la salud de la mujer y lascircunstancias de su entorno, cuya finalidad es registrar esta información, de formaclara y inequívoca, y ponerla al alcance del personal sanitario que cuidará de susprocesos fisiopatológicos durante el transcurso de su patología. Por este motivo sefocalizará especialmente en la acumulación de la información transcendente paraun buen control, seguimiento y conclusión de la paciente/usuaria.El formato de la historia clínica podrá ser diverso en cuanto a lapresentación, pero acerca del contenido deberá estar preparado para poderregistrar el conjunto mínimo de datos necesarios para el seguimiento ginecológicointegral, y consta con los apartados siguientes:1-
 
Historia Clínica de Ginecología Básica (
HCGB
)2-
 
Hoja de Consultas de Control (
HCC
)3-
 
Resumen de ingreso de Gineco-Obstetricia (
RIGO
)Como en nuestro país y en nuestro servicio no se cuenta con una norma deelaboración de historia clínica, pero en obstetricia se dispone de la Historia Clínica
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