Tumori gastrice

Tumori gastrice benigne

Tumori gastrice maligne-
(cancerul gastric)
Tumori gastrice benigne
Etiopatogenie

• Rare: 2% din tumorile gastrice

• 1,5- 3,7% din tumorile diagnosticate endoscopic
• Repartitie pe sexe: F=B
• Factorul genetic- predispozant
• Inflamatiile cronice- favorizant
Tumori gastrice benigne
Anatomie patologica- Macroscopic

Tumori:unice,multiple,difuze
Dimensiuni:10-20cm
Implantare: sesilă pediculată
Dezvoltare: endogastrică,intraparietală,
exogastrică
Perete gastric normal în jurul tumorii
Tumori gastrice benigne
Anatomie patologica- Macroscopic
 Tumori gastrice benigne
Diagnostic
• Clinic
• HDS (ulcerarea tumorii)
• Unică /repetată

• Mică /repetată

• Stenoza pilorică (progresivă ; intermitentă)

• Tumori palpabile în epigastru

• Paraclinic:
• EDS (biopsie ± tratament)

• Tranzit baritat (lacună regulată, pliuri suple,

fără rigiditate, cu/ fără nişă centrală)

Tumori gastrice benigne
Diagnostic
Tumori gastrice benigne

Complicatii evolutive

•sangerare
•durere
•sindrom ocluziv
•potential de transformare maligna
 Tumori gastrice benigne
Tratament
• Abstenţie (vârstă, teren precar)
• Polipectomie endoscopică (tumori pediculate, sub 3 cm,
benignitate certă)
• Excizie chirurgicală (tumori > 3cm, sesile,
intramurale/exogastrice, polipoza multiplă/difuză – risc
malignizare18-25%)
• Tumorectomie limitată

• Rezecţie gastrică

• Gastrectomie subtotală

(semne de malignizare)
• Gastrectomie totală în

polipoza difuză
Tumori gastrice benigne
Tratament
Gastrita hipertrofica giganta-
boala Menetrier

• Afecţiune rară: leziune inflamator-benignă

• Macroscopic: hipertrofia pliurilor (fundul şi corpul
gastric); stomacul: 500-1800g
• Microscopic: hiperplazia glandelor fundice cu
creşterea cel. mucosecretante, dilataţii chistice
glandulare, edem, proliferare fibrocolagenică
• Secreţia gastrică : cantităţi crescute de mucus,
aclorhidie (50%)
Gastrita hipertrofica giganta-
boala Menetrier
Gastrita hipertrofica giganta-
boala Menetrier
Gastrita hipertrofica giganta-
boala Menetrier

• Clinic:
• dureri pseudoulceroase, greţuri , vărsături.
• HDS
• Scădere ponderală, edeme, ascită prin pierderi
proteice în mucus (proteinemie=3-4g%)
• Tratament:
• Gastrectomie subtotală în cazurile severe
CANCERUL GASTRIC
• Carcinoame (epitelioame) 90%
• Tumori neepiteliale (10%)
• Limfoame gastrice primitive

• Tumori mezenchimale:

• Sarcoame (fibro-, lipo-, mio-,

angio- sarcoame, sarcomul
Kaposi)
• Hemangiopericitomul
 EPIDEMIOLOGIE

•Cancerul gastric este a doua pe lista celor mai

frecvente maladii din lume dupa cancerul
pulmonar
•A 8-a cauza de deces in SUA
•Pt. 2006 s-au estimat mai mult de 22,280 de noi
cazuri de cancer gastric in SUA, din care se
asteapta 11,430 de decese
•Frecventa maxima: 67-75 ani
•De 3 ori mai frecvent la populatia săracă
•B/F = 2/1
•Diagnosticul este pus in stadii tardive din cauza
absentei screening-ului (exceptie Japonia si
partial Coreea)
 ETIOPATOGENIE

• Factori genetici, familiali *(AHC, Gr. AII )

• Factori dietetici
• Helicobacter pylori (induce gastrita atrofică)
• Afecţiuni precanceroase:
Gastrita atrofica cu metaplazie intestinală
Anemia Biermer
Polipii gastrici ( adenomatoşi, >2cm, multipli)
Boala Menetrier
Stomacul operat
 Carcinomul gastric
Anatomie patologica
Macroscopic-endoscopic şi invazie parietală:
b. Carcinomul incipient (early gastric cancer) limitat la
mucoasă ± submucoasă, <2cm, metastaze reduse (8%-
30%)
• Tip I proeminent
• Tip II superficial sau plat
• Tip III excavat
• Carcinom avansat - depăşeşte submucoasa, peste 6cm
(50%), invazie ţesuturi vecine, metastaze frecvente,
prognostic sever
• Tip I vegetant
• Tip II ulcerat (margini nete)
• Tip III ulcerat infiltrativ (margini difuze)
• Tip IV infiltrativ (linita plastică)
 Carcinomul gastric
Anatomie patologica
Macroscopic-endoscopic şi invazie parietală:
 Carcinomul incipient

 Carcinom avansat
Carcinomul gastric
Anatomie patologica
Microscopic- histologic:
(Clasificarea OMS 1977)
 Adenocarcinom

 Carcinom adenoscuamos

 Carcinom scuamos

 Carcinom nediferenţiat

 Carcinom neclasificabil
 Carcinomul gastric
Stadializare
T – tumora primara:
TX – tumora primara nu poate fi depistata
T0 – nu exista o evidenta a tumorii primare
TIs – carcinom in situ: tumora intraepiteliala fara invazie a
laminei propria
T1 – tumora invadeaza lamina propria si submucoasa
T2 – tumora invadeaza musculara proprie si subseroasa
T2A – tumora invadeaza musculara proprie
T2B – tumora invadeaza subseroasa
T3 – tumora invadeaza seroasa (peritoneul visceral fara
invazia structurilor adiacente)
T4 – tumora invadeaza organele din jur
 Carcinomul gastric
Stadializare
N – adenopatia:
Nx – limfonodulii regionali nu pot fi depistati
N0 – fără invazie ganglionară regionala
N1 – metastaze in 1 pana la 6 limfonoduli regionali
N2 – metastaze in 7 pana la 15 limfonoduli regionali
N3 – metastaze in mai mult de 15 limfonoduli regionali
Carcinomul gastric
Stadializare

M – metastaze:
Mx – metastazele la distanta nu
pot fi determinate
M0 – fără metastaze
M1 – cu metastaze la distanţă
 Carcinomul gastric
Stadializare
Diferentierea histologica
Gx – gradul de diferentiere nu poate fi
determinat
G1 – bine diferentiat
G2 – moderat diferentiat
G3 – slab diferentiat
G4 – nediferentiat
Carcinomul gastric
Cai de extensie

• Limfatic: staţiile gg. I, II, III

• Hematogen: meta ficat, plămân, oase, creier
• Peritoneală: carcinomatoza peritoneală, meta
ovariene (t. Kruckenberg)
• Directă (contiguitate): colon transvers, pancreas,
splină, ficat, epiploon
(limfatice parietale) : duoden (rar), esofag
(frecvent)
 Carcinomul gastric
Cai de extensie
Peritoneală: carcinomatoza peritoneală, meta ovariene
(tumori Kruckenberg)
Carcinomul gastric
Cai de extensie
Directă
(contiguitate):
colon transvers,
pancreas, splină,
ficat, epiploon
(limfatice
parietale): duoden
(rar), esofag
(frecvent)
 Carcinomul gastric
Diagnostic clinic
Simptome digestive: epigastralgii, scădere ponderală, greaţă,
vărsături, anorexie, HDS (hematemeză şi melenă)
T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternale
T. Juxtapilorice- stenoză pilorică cu vărsături.
Ex. Obiectiv: scădere ponderală, teg. palide
tumoră palpabilă epigastrică, periombilical
Ascită ± tumori ovariene (tumori Kruckenberg)
Hepatomegalie
Adenopatie supraclaviculară (s. Virchow-Troisier)
Sy. Paraneoplazice (flebite migratorii, anemie hemolitică,
nefropatie membranoasă, dermatomiozita, dermatite
seboreice)
 Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
• EDS + biopsie (4-8 fragm.)
• Tranzit baritat:
• Lacună (spiculi, semitonuri)
• Nişă malignă (încastrată în conturul gastric)
• Rigiditate parietală (linita plastică)
• Stenoza antrală malignă
• TC, ecografie standard, RMN
• Ecografia intraluminală: infiltrarea parietrală, adenopatiile
perigastrice
• Irigografia
• Markerii tumorali
• Hipo/aclorhidria
 Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Ecoendoscopie
 Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Aspect
endoscopic
de schir gastric
 Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic
Prelevare de biopsie
 Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic
 Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Tranzit baritat
Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Tranzit baritat
Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Tomografie computerizata
 Carcinomul gastric
Evaluarea pacientilor

• Anamneza completa
• Examen clinic
• Radiografie pulmonara
• Endoscopie de tract gastrointestinal superior
• Hemograma completa + teste de coagulare
• CT
• PET
Carcinomul gastric
Tratament
• Tratamentul in cancerul gastric incipient (T1, afectand
mucoasa si submucoasa) beneficiaza de tehnici
endoscopice (rezectie endoscopica a mucoasei – EMR) si
laparoscopice

• Metastazele limfoganglionare in cancerul gastric incipient

depind de dimensiunile tumorii, invazia submucoasei,
slaba diferentiere a tumorii, invazia vasculara si limfatica

• Indicatiile pentru EMR: tumori bine diferentiate sau

moderat diferentiate, dimensiuni < 30mm, absenta
ulceratiei si fara evidenta invaziei

• Ecoendoscopia este utila in aprecierea invaziei tumorale si

in selectia pacientilor care vor beneficia de EMR
Carcinomul gastric
Tratament
Complex: chirurgical (exereza radicală oncologică
Ro) +
chimioterapie (intravenoasă\
intraperitoneală hipertermică) +
radioterapie
Indicaţii pt. tratamentul chirurgical:
 Std I,II- indicaţie absolută
 Std III,IV – rezecţii paliative în absenţa
metastazelor sau adenopatiilor şi a altor
contraindicaţii
 Complicaţii (HDS, ocluzii, perforaţii, fistule
gastrocolice) – intervenţii paliative
Carcinomul gastric
Tratament
• Pt. cancerele gastrice distale gastrectomia
subtotala are rezultate oncologice comparabile cu
gastrectomia totala insa mai putine complicatii

• Pt. cancerele gastrice proximale tratamenul

chirurgical este controversat dat fiind ca
gastrectomia proximala si gastrectomia totala sunt
asociate cu disfunctii nutritionale postoperatorii

• Pt. tumorile de cardia – tumori proximale –

gastrectomie totala
 Carcinomul gastric
Tratament
• Disectia D1: excizia partii distale a stomacului sau a intregului
stomac cu marele si micul epiploon

• Disectia D2: bursa omentala, foita craniala a mezocolonlui

transvers si ariile vasculare; splenectomia (statiile 10, 11) in
tumorile gastrice proximale

• Disectia D0: limfonodulii N1 nu sint ridicati

Desi cercetatorii japonezi au accentuat valoarea

limfadenectomiei extensive D2, cercetatorii occidentali nu au
gasit un avantaj al supravietuirii in cazul limfadenectomiei
intensive comparativ cu rezectia D1
O optiune chirurgicala care ar putea scadea morbiditatea
si mortalitatea este disectia D1+, limfadenectomia cu
prezervarea cozii pancreasului fara splenectomie
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Obiective: indepărtarea tumorii în limite de
securitate oncologică (5-10cm) +
limfadenectomie perigastrică (staţiile I,
II):
 I - Gastrectomie cu ridicarea omentului mare şi
mic
 II- Ridicarea foiţei superioare a mezocolonului
şi a peritoneului bursei omentale
Indicaţii:
stadiile I şi II
stadiile III şi IV beneficiu discutabil, morbiditate
mare.
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie subtotală: 4/5 stomac, mare şi mic
epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie
regională.- cancerul incipient, cancerul distal tip
intestinal st. I, II
Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare
şi mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient
multicentric sau proximal, cancerul
evoluat,cancerul distal difuz.
Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine
invadate (colon transvers, pancreas-splină,
esofag)- cancerul invaziv în organele vecine
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie
subtotala
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie
subtotala distala
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomia
Subtotala
proximala
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie subtotală: 4/5 stomac, mare şi mic
epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie
regională.- cancerul incipient, cancerul distal tip
intestinal st. I, II
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie totală: întreg

stomacul, bulbul, mare şi mic
epiploon,limfadenectomie -
cancer incipient multicentric
sau proximal, cancerul
evoluat,cancerul distal difuz.
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare

şi mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient
multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul
distal difuz.
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare şi mic
epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau
proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine invadate
(colon transvers, pancreas-splină, esofag)- cancerul
invaziv în organele vecine
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucţia după gastrectomie subtotală - GJA:
 Reichel -Polya

 Hoffmeister - Finsterer

 Pe ansă în “Y”

Reconstrucţia după gastrectomia totală – EJA

 Pe ansă în “omega”

 Pe ansă în “Y”
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucţia după gastrectomie subtotală - GJA:
 Reichel -Polya

 Hoffmeister - Finsterer

 Pe ansă în “Y”
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucţia după gastrectomia totală – EJA
 Pe ansă în “omega”

 Pe ansă în “Y”

 (diferite tipuri de rezervor)

 Carcinomul gastric
Tratament paliativ

• Obstructie: stent, laser, radioterapie, chirurgie

• Nutritie: enterala, nutritionist
• Controlul durerii: radioterapie sau medicatie
• Hemoragie: radioterapie, chirurgie sau terapie
endoscopica
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical paliativ
Carcinom distal:
• Gastroenteroanastomoză

• Foraj tumoral laser

• Endoprotezare

Carcinom proximal:
• Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaţie
 Carcinomul gastric
Tratament paliativ

Hemostaza
endoscopica
 Carcinomul gastric
Tratament paliativ

Hemostaza
endoscopica
Carcinomul gastric
Chimioterapie
• Efect paliativ la pacientii cu cancer gastric avansat
crescandu-le calitatea vietii si supravietuirea

• Exemple: 5 fluorouracil,mitomicin, etoposide,

cisplatin

• Standardul de aur in 1980 pt. pacientii cu cancer

gastric avansat: 5 FU doxorubicin si mitomicin

• Paclitaxel, docetaxel, irinotecan, UFT

 Carcinomul gastric
Chemoiradiere
• Pacienti cu rezectie R0+ tratament adjuvant- rezultate
incurajatoare

• Studiul INT- 0116- pacienti cu T3 sau N+ (adenocarcinom

gastric sau al jonctiunii gastroesofagiene)- supravietiure la
3 ani de 48 % in conditiile terapiei combinate

• Studiu in China releva cresterea supravietuirii in conditiile

iradierii preoperatorii 30% vs. 20%

• Supravietuirea crescuta in radioterapia combinata cu

chimioterapia postoperatorie

• De investigat radioterapia intraoperatorie

Carcinomul gastric
Radioterapie/chemoiradiere pentru
cancerul nerezecabil local
• 5 fluorouracil + 35-40Gy comparativ cu
radioterapia singura – supravietuire superioara la
6 luni (studiul Moertel)

• 5 fluorouracil + lomustine sau radioterapie cu

bolus IV de 5 fluorouracil – mortalitate crescuta in
grupul la care s-a administrat chimioterapie
singura

• In studiu combinatii intre noi agenti (taxani,

epirubicin, irinotecan) cu radioterapie
 Carcinomul gastric- prognostic
Prognosticul depinde de:
 Penetraţia tumorală
 Metastazarea limfatică
 Metastazele la distanţă
 Mărimea tumorii
 Localizarea tumorii
 Gradingul tumoral
 Varsta pacientului
 Tipul de rezecţie gastrică (R0, R1, R2)
Suprav. la 5 ani:
• 70-90% pt. St. I
• 20-30% pt. St. II
• 10% pt st.III
• 0 pt. st. IV
Carcinomul gastric
Factori de prognostic negativ
• Metastaze peritoneale
• Metastaze hepatice

• Fosfataza alcalina de peste 100 unitati/l

Carcinomul gastric- concluzii
• Cancerul gastric este in crestere in unele tari; in
vest incidenta e in scadere in ultimii 40 de ani
• Localizarea cancerului gastric a migrat proximal in
ultimii 15 ani (motiv necunoscut)
• Histologia difuza este mult mai frecventa acum
decat tipul intestinal
• Achizitii recente utile in stadializare sunt
laparoscopia si ecoendoscopia
• Posibilitatea folosirii metodelor de imagistica
functionala
Carcinomul gastric-concluzii
• Clasificarea TNM implica examinarea a cel putin
15 limfonoduli
• Disectia D0 este inacceptabila
• Pacientii cu carcinom gastric cu extensie
locoregionala trebuie sa se adreseze centrelor
specializate
• Combinatia chimioterapie/radioterapie in
tratamentul adjuvant pentru grupe selectionate
de pacienti este noul standard in SUA
• In prezent sunt in studiu agenti chimioterapeutici
(incl. agenti antireceptor), vaccinuri, terapie
genetica si agenti antiangiogenici
Limfomul gastric primitiv

• 3-8% din t. maligne gastrice

• Cea mai frecv. localizare a limfoamelor digestive
• Frecv. mare în decadele 6-7
• B/F = 1,7/1
• Localizare : antru gastric > corp > reg. cardială
• Dimensiuni mari (10 cm) în 50% din cazuri, cu
ulceraţii ale mucoasei
• Origine în ţesutul limfoid asociat mucoasei cu
extensie prin submucoasă
Limfomul gastric primitiv
Clinic: durere (80%),
tumoră epigastrică palpabilă (50%),
sângerare micro (50%) sau macro(20%)
Paraclinic:
EDS + biopsii multiple profunde
Dg. diferenţial de localizarea gastrică a limfoamelor difuze
(limfoame Hodgkin, nonH.):
Fără adenopatii palpabile
Formula sangvină normală
TC mediastinală şi abdominală (ficat, splină,
adenopatii retroperitoneale) normală
Biopsia măduvă osoasă normală
Limfomul gastric primitiv
Limfomul gastric primitiv
• Exereza chirurgicală cu intenţie de radicalitate:
gastrectomie sub/totală + splenectomie, biopsie
hepatică, biopsie ganglionară)

• Radioterapie postoperatorie în rezecţiile R1, R2

• Chimio+ radioterapie în leziunile nerezecabile

• Rezecţia R0 suprav. 75% la 5 ani

R1-R2 suprav. 32% la 5 ani.
Tumori maligne mezenchimale
• 1-3% din tumorile maligne gastrice
• Sarcoame, hemangiopericitom, sarcom
Kaposi
• Leiomiosarcomul cel mai frecvent
• Pot ajunge la 20cm, cu dezvoltare intra şi
extraluminală, frecvent ulcerate
Clinic: sangerare (75%)
epigastralgii
tumora palpabilă
Tratament : rezecţia gastrică cu
intenţie de radicaliate.
Tumori maligne mezenchimale