2 MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU)

Adalah Seklh Status dan

No. Nama Sekolah/Lembaga dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
Pangkal TMT

1 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam

2 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam

3 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam

4 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam
keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Satuan Pendidikan Tahun
No. Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang
Formal Masuk Lulus
1
2
3
4
5
6
7
8
keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

Tahun
No. Lembaga Pendidikan/Instansi Bidang Studi Tingkat
Masuk Lulus
1
2
3
4
5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

Masa Tugas Jumlah
No Nama Sekolah Mata Pelajaran
Dari thn s.d. Jam
1
2
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
Masa Tugas Beri Tanda jk
No Nama Instansi Pekerjaan/Jabatan
Dari thn s.d. msh aktif
1 ¨
2 ¨
3 ¨
4 ¨
5 ¨
6 ¨
7 ¨
8 ¨
7 KELUARGA
a. Nama Suami/Istri :
Pekerjaan : 1. NON PNS 2. PNS NIP
b. Anak
Tahun
Status Jenjang
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir Masuk
Anak Sekolah
Sekolah
/ /
/ /

1
 / /
keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

2
 8 KARYA TULIS
Tahun
No. Judul Publikasi Keterangan
Pembuatan
1
2
3
4
5
9 PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya)

No. Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun

1
2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No. Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL)
Sampai
No. Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima
Tahun
1 ya / tidak
2 ya / tidak
3 ya / tidak
4 ya / tidak
5 ya / tidak

12 BEASISWA
Sampai
No. Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima
Tahun
1 ya / tidak
2 ya / tidak
3 ya / tidak
4 ya / tidak
5 ya / tidak
13 PENULISAN BUKU
No. Judul Tahun Penerbit

14 WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
No. Jenis Tahun Peran Penyelenggara

15 STUDI BANDING
No. Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

3
16 PENATARAN/DIKLAT
a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara
Tingkatan Bid Studi

b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara
Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, Sertifikat Las dll)
No. Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

18 INFORMASI TUNJANGAN
No. Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Responden
Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ………………………,………………………..200…
………………………………………..
Kab/Kota………………………………….

(……………………………………………………) (……………………………………………………)

4
 FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL

KELURAHAN/KECAMATAN : PTK-PF 2
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a. Nama Sekolah/Madrasah/
Instansi
NSS / Nomor Registrasi NPSN
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda? ya tidak
b. Nama Lengkap
c. Jenis kelamin laki-laki perempuan
d. Ijazah Terakhir SLTA D1 D2 D4/S1 S2 S3 Tahun
Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi *) lihat pedoman
e. NIP / NIK / NIY / NIGK
NUPTK
f. Tempat, Tgl Lahir , / /
g. No. KTP
h. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu 7.
ChuLainnya
i. Status Kawin 1. Menikah 2. Belum Menikah 3 Janda/Duda Jumlah Anak
j. Orang Tua Nama Ibu Kandung
k. Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS Depag 4. GTY/PTY 5. GTT/PTT Provinsi 5. GTT/PTT Kab/Kota 6. Guru Bantu
* Jika Anda PNS isilah butir berikutnya:
1. TMT PNS / /
2. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a
10.III/b 11.III/c 12 III/d 13 IV/a 14.IV/b 15.IV/c 16.IV/d 17.IV/e 18. ...............
3. TMT Golongan / /
4. Tugas Pokok Anda (1). Pendidik/Guru Formal (2). Tenaga Kependidikan Formal
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan

n. * Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal, Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)
1. TMT sebagai Guru / /
2. Mata Pelajaran/Guru Kelas *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu
3. Mata Pelajaran Lain *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jamr per minggu
4. TMT di Sekolah ini / /
5. Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
6. Nomor Sertifikat
Sertifikasi bidang studi *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis
Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal, Isilah butir berikut
o. * Jika Anda Pengawas Sekolah:
1. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA SMK SLB SMP&SMA SMA&SMK
SMP, SMA & SMK
2. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: / /
3. Jika Pengawas Rumpun
atau Bidang Keahlian dalam: **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14)
4. Jika Pengawas Mapel **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)
5. Jabatan sebelum menjadi Pengawas: 1). Dari Kepala Sekolah TMT / /
2). Dari Guru TMT / /
3). Dari Pejabat Struktural TMT / /
6. Jumlah sekolah binaan sekolah
7. Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
8. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan: tidak pernah, oleh ………………………
p. * Jika Anda Kepala Sekolah:
1. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut: / /
2. Jabatan sebelum Kepala Sekolah, sebagai Guru TMT / /
 3. Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun
4. Lisensi Kepala Sekolah sudah belum
q. * Jika Anda Tenaga Perpustakaan:
1. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: / /
2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan
3. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum
4. Jika Anda Kepala Perpustakaan, sebelumnya dari Guru: TMT: / /
dari Non Guru TMT / /
r. * Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah:
1. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut: / /
2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus
3. Sertifikasi Kepala TAS sudah belum
4. Jika Anda Kepala TAS, sebelumnya dari Guru: TMT: / /
dari Non Guru TMT / /
s. * Jika Anda Tenaga Laboran:
1. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut: / /
2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran
3. Jika Anda Kepala Lab, sebelumnya dari Guru: TMT / /
dari Non Guru TMT / /
4. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum
5. Jika Anda Teknisi Lab, apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum
6. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran, dalam program keahlian:B52
**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
t. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r
Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
Email pribadi
KETERANGAN:
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca, jika kurang jelas baca petunjuk pengisian.
PERHATIAN :
Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannya
Untuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini

VALIDASI DATA PEMUTAKHIRAN

Mengetahui: Responden
Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi ………………………,………………………..200…
………………………………………..
Kab/Kota………………………………….

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
 FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATEN/KOTA : PTK-PF 1
PROVINSI :
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini / /
IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA

a. Nama Sekolah/Instansi
Jenis 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab 4. Kantor Dinas Propinsi

b. NSS / Nomor Registrasi NPSN

c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Status Kepemilikan (1). Pemerintah Pusat (2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya ……………………
* Khusus Sekolah
f. Status Sekolah 1. Negeri 2. Swasta
g. Tingkat Sekolah (1). TK (2). SD (3). SMP (4). SLB (5). SMA (6). SMK (7). RA (8). MI (9). MTs (10). MA
h. Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)Lainnya
i Program Keahlian SMK dan dan dan **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)
j. Jumlah Guru orang
k. Jumlah Tenaga Kepend. orang
l. Jumlah Murid/Siswa orang
m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Rombel Murid
Jenjang Pendidikan 1 2 3 4 5 6 Jml
1 2 3 4 5 6 Jml
L / P L / P L / P L / P L / P L / P L P
TK/RA / /
SD/MI/SDLB / / / / / /
SMP/MTs/SMPLB / / /
SMA/MA/SMALB IPA / / /
SMA/MA/SMALB IPS / / /
SMA/MA/SMALB IPB / / /
SMK Jurusan ……………….. / / / /
SMK Jurusan ……………….. / / / /
SMK Jurusan ……………….. / / / /
SMK Jurusan ……………….. / / / /
SMK Jurusan ……………….. / / / /
* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara
n. Nama Yayasan
1. Nama Pimpinan Yayasan
2. Alamat Yayasan

* Isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap

o. Alamat

Kelurahan/Desa Kode Pos

Kecamatan
p. Kondisi Geografis Sekolah 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus
q. No Telpon -
No Fax -
r. Alamat email
Website http://
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili.
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

………………………,………………………..200…
Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi
………………………………………..
Kab/Kota………………………………….

(……………………………………….)
 FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA/INSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL
KABUPATEN/KOTA : PTK-PNF 1
PROVINSI :
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini / /
1 IDENTITAS LEMBAGA/INSTANSI-PNF
* BPPNFI/BPKB/SKB wajib mengisi point a sd m. **)Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t.
a. Nama Instansi/Lembaga
b. Jenis 1. BP-PNFI 2. BPKB 3. SKB 4. Kantor Dinas Kab/Kota 5. Kantor Dinas Provinsi
6. Satuan Pendidikan (Kursus, PKBM, dan PAUD, dll
c. Alamat Instansi/Lembaga

Kelurahan/Desa Kode Pos

Kecamatan
d. No Telpon -
e. No Fax -
f. Alamat email Instansi/lembaga
g. Website http://
h. Nama Pimpinan
i. Tanggal Pendirian / /
j. Status Kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan/Lembaga 4. ..............
k. Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)
Lainnya
l. Jumlah Tenaga Kependidikan/Pengelola orang
m. Jumlah Tenaga Pendidik orang
n. Nama Yayasan
o Alamat Yayasan

Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
p. No Telpon -
q. No Fax -
r. Alamat email Yayasan
s. Website http://

Kelurahan/Desa Kode Pos

Kecamatan
t. Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)
Jenis Pendidikan Jumlah
A. Kursus
1. Kecantikan
2. Teknologi & Industri
3. Bisnis & Manajemen
4. Tata Busana & Boga
5. Seni & Kerajinan/handcraft
6. Bimbingan Belajar
B. PKBM
C. KF
D. Kesetaraan
1. Paket A
2. Paket B
3. Paket C
E. PAUD
F. Lainnya………………….
keterangan :
Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 1.b. Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansi/lembaga, contoh: PKBM Mawar Asih maka pada poin 1.b. isi nomor 6
point l. yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFI/BPKB/SKB)
sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari: ketua, sekretaris, dan bendahara)
point m. Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar, tutor dan instruktur kursus
Dinas Provinsi

mbaga 4. ........................
 FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL

KELURAHAN/KECAMATAN : PTK-PNF 2
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL

a. Nama Instansi/Lembaga
Kursus/PKBM/PAUD/Satuan Pendidikan
b. Nama Lengkap c. L / P (lingkari)
d. Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi *) lihat pedoman
e. NIP / NIY*
f. NUPTK
g. Tempat, Tgl Lahir , / /
h. No. KTP
i. Nama Bank Cabang

j. Nomor Rekening
k. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong
7. Lainnya
Hu Chu

*Khusus PTK-PNS, isilah butir l, m dan n

l. TMT PNS / /
m. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a
10.III/b 11.III/c 12 III/d 13 IV/a 14.IV/b 15.IV/c 16.IV/d 17.IV/e 18. ...............
n. TMT Golongan / / o. TMT sebagai Pendidik/Tendik / /
* KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolah/pendidikan formal isi butir p, dan jika hanya aktif
di pendidikan non formal isilah q.
p. Tugas Pokok Pendidikan Formal 1. Pendidik Formal 2. Tenaga Kependidikan Formal
q. Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal
1. Tutor Kesetaraan 2. Tutor KF 3. Instruktur Kursus .Prndidik
r PAUD 5……….
Tenaga Kependidikan Non Formal
r. 1. Pengelola PKBM 2. Pengelola Kursus 3. …………………………………..
s. Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No Telpon Rumah - No HP
KETERANGAN:
* Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2.a : Nama lembaga/instansi tempat bekerja yang bersangkutan
point 2.b : Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatn, kecuali kolom tidak cukup
point 2.c : Lingkari sesuai jenis kelamin
point 2.d : Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh: SPd,MPd,MM
point 2.e : Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing
point 2.f : Isi NUPTK bagi PNS/PNF yang sudah mendapatkan NUPTK
point 2.l : TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 2.n : TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 2.o : TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
Perhatian: Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga
3 BERTUGAS / BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI

No. Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF

keterangan: Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini, dituliskan jenis PTK-PNF nya

4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Nama Sekolah dan Tahun
No. Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang
Perguruan Tinggi Masuk Lulus
1
2
3
4
5
6
7
8
keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

5 KELUARGA
a Ora
a. Orang Tua : Nama Ibu Kandung
b. Nama Suami/Istri :
Pekerjaan : 1. NON PNS 2. PNS NIP
c. Anak
Tahun
Status Jenjang
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir Masuk
Anak Sekolah
Sekolah
/ /
/ /
/ /
keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Responden
Pimpinan Instansi/Yayasan ………………………,………………………..200…
………………………………………..
Kab/Kota………………………………….

(……………………………………………………) (……………………………………………………)

13