PPM-1(B)

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN AHLI DEWASA
(KELANA/PEMIMPIN/PESURUHJAYA/JAWATANKUASA KUMPULAN/AHLI MAJLIS)
BAGI TAHUN 20
Cawangan PPM Negeri : Kumpulan : Daerah :

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh
(HURUF BESAR)
seperti dalam
Kad Pengenalan

No.K.P.** Tarikh Jantina

Lahir
( No. Passport bagi Bukan Warganegara ) (HARI) (BULAN) (TAHUN)
Keturunan Agama Lelaki [L]
Perempuan [P]

Alamat

Poskod Bandar

Negeri Telefon

E-mail

Pekerjaan

Majikan

Alamat

Telefon Faksimili

Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN.

Nama

Telefon

Panduan * Sila tandakan () dalam petak yang dipilih. ** Potong mana yang tidak berkenaan.
B. MAKLUMAT BERPENGAKAP
Ahli* Kelana Pemimpin /* Pemimpin Kumpulan Ahli Biasa/* Yang DiPertua
Pesuruhjaya Ahli Majlis
KLM Pemimpin Unit Pengerusi/Naib YDP
(Ahli Tidak
KLKM Pen. Pemimpin Beruniform) S.U/Bendahari Kht.
B.P Guild Pesuruhjaya Kuasa Penganjur
Pen. Pesuruhajaya Ahli J/kuasa

No. Tahun (Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap )

Keahlian Masuk dalam Kumpulan / Pasukan / Unit

Sekolah /
Maktab/
Universiti/
Kolej

Kumpulan Daerah

Negeri

C. PENGESAHAN DAN AKUAN AHLI

Pengesahan Adalah dengan ini saya bersetuju untuk menjadi AHLI dalam pergerakan Persekutuan Pengakap Malaysia.
dan Akuan Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 5.00 sahaja.
Ahli

Tarikh :. .................................. ............................................................

t.t. Pemohon
Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.