Piel Como Organo Inmunologico

UNPRG-FMH Dermatología
UNIVERSIDAD NACIONAL
“PEDRO RUIZ GALLO”
Facultad de
Medicina Humana
ALUMNOS:
 Montoya Guivín Jefferson Alexis
 Mundaca Bravo Oscar Enrique Ortiz Coronel Karina del
 Muro Solano Plinio Junior Pilar
  Oyola Morales Salvador A.
Musayón Alache Carlos Rafael
 Pérez Asencio Jenny Lisset
 Perla Piscoya Solim
Benjamín
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Chiclayo, 2010
Introducción
La defensa frente a los microorganismos está mediada por las reacciones tempranas de la
inmunidad innata y las respuestas tardías de la inmunidad adaptativa.
La inmunidad innata comprende los mecanismos de defensa bioquímicos y celulares

presentes incluso antes de que se produzca la infección y que están preparados para
responder con rapidez ante ésta. Estos mecanismos reaccionan sólo frente a
microorganismos y no frente a sustancias no infecciosas y responden esencialmente de la
misma manera ante infecciones repetidas. Los principales componentes consisten en 1)
barreras físicas y químicas, como los epitelios y sustancias antimicrobianas sintetizadas en
las superficies epiteliales; 2) células fagocíticas (neutrófilos, macrófagos) y linfocitos
citolíticos naturales (NK natural killer); 3) proteínas de la sangre, que incluyen
componentes del sistema del complemento y otros mediadores de la inflamación, y 4)
proteínas que reciben el nombre de citocinas, que regulan y coordinan numerosas
actividades de las células de la inmunidad innata. Los mecanismos de la inmunidad innata
son específicos frente a estructuras que son comunes a grupos de microorganismos
relacionados y no pueden ser capaces de distinguir diferencias sutiles entre sustancias
extrañas. Este tipo de inmunidad proporciona las primeras líneas de defensa frente a los
microorganismos.
En contraste, existen otras respuestas inmunitarias que son estimuladas por la exposición
a agentes infecciosos y que aumentan en magnitud y capacidad de defensa con cada
exposición sucesiva a un microorganismo determinado.
Esta forma de inmunidad se denomina inmunidad adaptativa porque se produce como

una respuesta a la infección y se adapta a ésta. Las características que la definen son una
especificidad precisa por distintas moléculas y una capacidad de “recordar” y responder
con más intensidad a la exposición repetida de un mismo microorganismo. El sistema
inmunitario adaptativo es capaz de reconocer y reaccionar frente a un gran número de
sustancias microbianas y no microbianas. Además, tiene una extraordinaria capacidad
para distinguir entre moléculas y microorganismos diferentes, incluso muy relacionados y,
por esta razón, también se denomina inmunidad específica. Algunas veces recibe
también el nombre de inmunidad adquirida, para resaltar que estas potentes respuestas
protectoras se “adquieren” por experiencia.
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CÉLULAS CUTÁNEAS DE LOS MECANISMOS INMUNOLÓGICOS
a.- CELULAS DE LANGERHANS: CENTINELAS DE LA PIEL
Las células dendríticas (CD) son una familia muy especializada de células presentadoras
de antígeno. Las CD inmaduras se encuentran distribuidas ampliamente en los tejidos
(linfoides y no linfoides) y tienen una tasa de recambio relativamente rápida (vida menor a
doce días), asociada con una de las características particulares de esta población celular:
su capacidad de transitar y migrar de un tejido a otro, lo cual está vinculado con cambios
fenotípicos y funcionales en su ontogenia y filogenia, lo que las hace un instrumento
fundamental para ejercer su función como centinelas del sistema inmunitario.
Las células de Langerhans son miembros de dicho grupo, se localizan en las capas
basales y suprabasales de la epidermis y representan la principal barrera hematopoyética
del medio ambiente externo. Son indistinguibles por procedimientos histológicos
convencionales; sin embargo, la expresión de moléculas de superficie asociadas con su
función de célula presentadora de antígeno permite su identificación mediante el uso de
procedimientos histoquímicos e inmunocitoquímicos. Una característica específica de esta
estirpe celular son los gránulos de Birbeck, que son organelos citoplásmicos provenientes
de la membrana celular, con funciones de transporte intracelular.
Además, las células de Langerhans son las únicas células epidérmicas que tienen
receptores a Fc, C3b, ICAM-1, LFA-3 e IL-1. , expresan antígenos MHC-II y pueden inducir
la respuesta proliferativa de los linfocitos T, comparable a la de los macrófagos. Se ha
demostrado que los alergenos aplicados en la piel se acumulan preferentemente en estas
células.29 Además, forman una red casi continua que les permite captar los antígenos que
penetran en la piel. Aunque representan menos de 1% de la población celular, con sus
largas prolongaciones ocupan hasta 25% de la superficie de la epidermis.
El ciclo vital normalmente se inicia con un precursor en la médula ósea (con fenotipo
CD34+ las cuales maduran y se diferencian en células dendríticas y células de Langerhans
CD1 al cultivarse en presencia de citocinas como el GM-CSF, TNFa e IL-4), que pasa a la
circulación, llega a la dermis y de allí a la epidermis, para luego volver a la dermis,
continuar hacia los vasos linfáticos y, finalmente, localizarse en el ganglio linfático regional.
Durante la respuesta inmunitaria, las células de Langerhans pueden generar tres tipos de
señales, asociadas con los siguientes factores:
• La captura, el procesamiento y la asociación con moléculas del complejo principal

de histocompatibilidad (MHC-II).
• La presentación antigénica: moléculas de adhesión y coestimulación.
• La inmunidad local, como la migración y el anidamiento, con la consecuente
producción de citocinas, quimiocinas y receptores para componentes de la matriz
extracelular.
Después de realizar estas funciones, las células de Langerhans aumentan su expresión de

moléculas de histocompatibilidad clase II (MHC-II), y coestimulatorias, para migrar a las
áreas de células T en los nódulos linfáticos regionales, donde inician la respuesta sistémica
con el proceso de presentación antigénica a los linfocitos T. Dada la importancia de las
células de Langerhans en la inmunidad de la piel, su movilización hacia los nódulos, así
como el reclutamiento de sus precursores, desde la circulación a la piel, son mecanismos
rigurosamente regulados.
3
La función de estas células es reconocer, captar, procesar y presentar los antígenos

solubles y haptenos a los linfotcitos T CD4 sensibilizados; además, juega un papel básico
en la génesis de la dermatitis de contacto. La célula de Langerhans procesa los antígenos
y los presenta a los linfocitos, los cuales son atraídos por la IL – 1 elaborada por ella
misma y por los queratinocitos, convirtiéndolos en linfocitos T de memoria ™. La unión
célula de Langerhans – linfocito T se produce a través de las moléculas de adhesión ICAM
– 1, antígeno asociada con linfocito T y CD2.
Los linfocitos TM migran y se anidan en la piel, donde ocurre la sensibilización, pudiendo

los linfocitos volver a los ganglios regionales y allí reduplicarse. Luego éstos producen
interferón gamma, lo cual provoca la expresión de antígenos en la superficie de las células
epidérmicas. Lo anterior induce la migración de las células precursoras de Langerhans a la
epidermis, aumentando así el procesamiento del antígeno que inició la reacción. Su
función se inhibe marcadamente con la exposición a la luz UV, especialmente UVB, que
es casi completamente absorbida por la epidermis, mientras que UVA es primariamente
absorbida por la dermis. Su ausencia permite la sobrevida de alo-injertos por mayor
tiempo.
b.- QUERATINOCITOS
Durante mucho tiempo se ha pensado que el queratinocito sólo tenía importancia

estructural para la piel, siendo su función principal la de la síntesis de queratina. No
obstante, hoy en día se ha demostrado su participación en determinadas respuestas
inmunitarias.
Se conoce que la inducción de la proliferación de los linfocitos T antígeno-específica por

células presentadoras de antígeno requiere dos señales principales:
a- presentación de antígeno con las moléculas de la clase II del MHC
b- producción de un factor de amplificación no específico llamado IL1
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Se ha observado que los queratinocitos producen un factor soluble con actividades

biológicas características de la IL-l denominado factor activador de timocitos derivados de
células epidérmicas (ETAF).
El ETAF se caracteriza por ser una proteína de una M aproximada de 15.000 a 18.000, con
tres puntos isoeléctricos. El ETAF estimula la proliferación de timocitos en presencia de
dosis submitógenas de lectinas, induce la producción de IL-2 y amiloide sérico A y
ocasiona fiebre.
Además el ETAF manifiesta una actividad quimiotáctica para los leucocitos

polimorfonucleares, y puede inducir la proteólisis muscular.
En ellas se ha encontrado un factor con propiedades de la IL-3, que es una citoquina que
podría desempeñar un papel en diversas enfermedades cutáneas alérgicas o inflamatorias,
debido a su interacción con los linfocitos y a su regulación de la proliferación y activación
de los mastocitos.
Los queratinocitos poseen antígenos de la clase 1 del MHC en su superficie. Sin embargo,
en ciertas circunstancias pueden expresar antígenos de la clase II. Estos datos indican que
además de la función presentadora de antígeno asumida por la célula de Langerhans, bajo
ciertas condiciones, otras células epidérmicas como son los queratinocitos pueden activar
poblaciones de linfocitos T.
c.- MELANOCITOS
Las células productoras del pigmento se denominan melanocitos y son derivadas de la

cresta neural. Se pueden distinguir tres subpoblaciones: cutáneos, que continuamente
sintetizan pequeños melanosomas, los que son transferidos a los queratinocitos por
fagocitosis; los del pelo, que trabajan intermitentemente en la producción de melanina; por
último los uveales que sólo sintetizan grandes melanosomas por un corto periodo para
luego permanecer inactivos.
Se ubican en la capa basal entre las células epidérmicas, ligeramente por debajo del nivel
de estas últimas, pero no por encima de la lámina densa, en una proporción de 1 por cada
7 – 10 células basales. Alrededor de un melanocito se agrupan aproximadamente 36
queratinocitos para constituir una agrupación funcional llamada “unidad epidérmica de
melanina”, a través de las E – caderinas.
Con la tinción H & E se ven como estructuras claras, pero con tinciones de plata toman una
coloración parda oscura, y la reacción DOPA revela su estructura dendrítica.
Su función predominante es la síntesis y transferencia de melanina a los queratinocitos

vecinos, que los captan por fagocitosis, considerándose al melanocito como una glándula
de secreción interna; así el aminoácido tirosina es modificado por la enzima tirosinasa a
DOPA y ésta, a su vez, a DOPA quinona. A partir de esta sustancia pueden ser
sintetizados dos tipos de melanina: las eumelaninas (pardo-negruzcas) y las
feomelaninas (pardo-rojizas), éstas últimas por la adición de cisteína, en tanto que las
eumelaninas lo hacen por formación y polimerización de quinonas.
Este pigmento tiene como finalidad escudar a las células basales del efecto deletéreo de la
luz ultravioleta, pero también actuar como un “barrendero” de los radicales libres
producidos por foto generación, previniendo así también el daño al ADN celular.
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LINFOCITOS T (TH1 –TH2)
Los linfocitos T CD4+ son clasificadas según el perfil de citoquinas que ellas secreten en
Th1 y Th2. En la piel asi como en la mayoría de órganos las células Th1 estimulan una fuerte
inmunidad celular y una débil y transitoria inmunidad humoral. En general , la respuesta
mediada por un fenotipo Th1 es inducida por patógenos intracelulares (virus, bacterias,
algunos parásitos y levaduras). Estas células producen un grupo de citoquinas llamadas Th1
o tipo 1 que incluyen IL2, INF- γ y TNF- β.
Las células Th2 producen las ILs 4, IL5, IL9, IL13 la mayor parte de las cuales tienen que ver
con la inducción de la inmunidad humoral al activar a los Lf B e inducir su transformación en
células plasmáticas productoras de Acs. La respuesta del tipo Th2 es inducida por agentes
patógenos extracelulares y alérgenos. Los productos de las células Th1 y Th2 pueden actuar
como factores de crecimiento autocrino, asi como suatancias inhibitorias o reguladoras para
las células opuestas, es decir la IL4 favorece al fenotipo Th2 y limita la respuesta Th1,
mientras que el INF- γ favorece el fenotipo Th1 y limita la respuestaTh2.
Linfocitos Intraepidérmicos.- En la epidermis existe una pequeña subpoblación de linfocitos

que representa solamente el 2 % del total de linfocitos de la piel (el resto se encuentra en la
dermis).
Estos linfocitos participan de una característica común de todos los linfocitos, cual es el que
un linfocito sensibilizado en un determinado órgano, tiene la tendencia a volver a ese mismo
órgano y residir ahí. Esto se logra porque al realizarse el encuentro de un linfocito con un Ag
en un determinado ambiente celular, se imprime algo a los linfocitos para que ellos luego sean
capaces de volver a ese mismo tejido.
En el caso de los linfocitos intraepidérmicos, su tropismo hacia la epidermis está relacionado
con la expresión de moléculas de adhesión, específicamente con la expresión que ellos hacen
de un hidrato de carbono sializado llamado Antígeno de Linfocito Cutáneo (o CLA, del Inglés,
Cutaneous Lymphocyte Antigen). Esta molécula CLA se sintetiza cuando las los linfocitos T
se activan en el microambiente cutáneo. Posteriormente, los linfocitos T CLA+ (linfocitos que
tienen el CLA) se van a encontrar en pequeño número en la circulación. La molécula CLA es
reconocida por la Selectina-E que a su vez es una molécula de Adhesión que se expresa
tempranamente en la superficie de las células endoteliales durante las respuestas
inflamatorias. De esta manera los linfocitos CLA+ circulantes son capaces de unirse a la
Selectina-E expresada en la célula endotelial de los vasos de la piel, atravesar el endotelio y
penetrar de una manera específica a la misma, cualidad que no logran aquellos linfocitos que
son carentes del CLA.
Los linfocitos CLA+ presentes en la piel son CD4+ o también CD8+. Los CD4+ predominan en
la dermis y están principalmente localizados alrededor de los vasos. Los CD8+ por su parte
predominan en la epidermis.
La función de los linfocitos intraepidérmicos está principalmente dirigida a combatir a los Ags
que entran por la piel.
Citoquinas
 Producidas en la epidermis
Los queratinocitos son las células mas abundantes en la epidermis y durante tiempo se
considero que no participaban en la respuesta inmune cutánea. Sin embargo ahora se
sabe que participan activamente en las reacciones inmunológicas e inflamatorias siendo
una fuente importante de citoquinas. Se ha propuesto que los queratinocitos y sus
productos serian los encargados de transformar los estímulos externos en señales
internas. Los queratinocitos pueden producir constitutivamente un abanico muy amplio de
citocinas como : IL-lß IL-6, IL-8, GM-CSF, TNF-alfa, TGF-ß. De estas las mas relevantes
para la función de las células de Langerhans son la IL-l, GM-CSF y el TNF-alfa. El proceso
de maduración que permite a la célula de Langerhans aumentar su capacidad
inmunoestimuladora depende del GM-CSF y el TNF-alfa. Una de las otras citocinas que
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producen los queratinocitos es la IL8. Esta citosina es un quimioatrayente para los

neutrofilos y también para la subpoblación de linfocitos T CLA+ con tropismo
preferentemente por la piel y no otros tejidos. Algunos de estos factores actuaran directo
sobre las células de Langerhans de manera que inducirán su migración al nódulo linfático
cutáneo. Estas células de Langerhans, debido a su capacidad de incorporar antígenos y
procesarlos, llevaran en su superficie una representación de los posibles patógenos que se
encontraban en el foco inflamatorio. Una vez en el nódulo linfático, gracias a su potente
capacidad activadora de linfocitos T vírgenes, se pondrá en marcha una respuesta inmune
especifica para combatir posibles infecciones. Es en el mismo nódulo linfático y durante el
paso de célula T virgen a de memoria donde se induce un receptor de asentamiento
cutáneo (CLA) en la superficie de estos linfocitos T memoria. Este receptor permitirá a la
célula T CLA+ memoria, una vez se encuentre en el torrente sanguíneo, poder entrar
específicamente en el lugar donde se encuentra la inflamación mediante la interacción con
la E- selectina expresada en el endotelio cutáneo.
 Producidas por las células de Langerhans
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Durante la activación del linfocito T la célula presentadora activa el receptor de antígeno de la

célula T mediante la presentación del péptido inmunogénico asociado al MHC II. Esta
interacción conducirá a la puesta en marcha de numerosas señales intracelulares que como
resultado final producirán la activación de diversos genes como los de diferentes citoquinas
producidas por las células T. Además, existen otra serie de señales coestimuladoras
producidas por la célula presentadora y que permiten una óptima activación del linfocito.
Muchas de estas señales las proporcionan las citocinas producidas por dicha célula
presentadora. Las células de Langerhans no son una excepción y producen numerosas
citocinas.
Algunas de las mejor caracterizadas son las siguientes:
Interleucina 1 beta (IL-1 ß)
La familia de la IL-l la constituyen tres péptidos : (IL-la, IL-18 y el IL-lra).

Una de las primeras manifestaciones de la activación de la célula de Langerhans es la
acumulación de mRNA de IL-18 a los quince minutos de haber sido activada in vivo por
alergenos de contacto . La IL- 1ß es crítica para la activación del linfocito T pues contribuye
en la respuesta y generación de la IL-2 por parte de la célula T. En ausencia de IL1 no se
produce respuesta inmune. La IL-1ß también produce efectos proinflamatorios en general
sobre distintos tipos celulares.
Uno de ellos son las células endoteliales, donde esta activación induce la expresión de
moléculas de adhesión como el ICAM-1 y de factores quimioatrayentes. También la IL-1ß
puede aumentar la proliferación de las células B e incrementar la síntesis de
inmunoglobulinas.
La IL-1ß induce la síntesis adicional de otras citocinas como TNF-alfa, IL-6, GM-CSF y la
propia IL-1ß. Por último cabe destacar que la IL-1ß induce prostaglandina E2, y leucotrieno
B4.
TNF-alfa
Existe en dos formas el TNF-alfa y el TNF-ß. El TNF-alfa una vez producido se encuentra
en la membrana de la célula. La forma activa es el TNF-alfa soluble y que ha sido retirado
de la membrana por un enzima específico. Por otro lado el TNF-ß se produce y es
secretado como cualquier otra citocina. La mayor actividad proinflamatoria del TNF-cx es la
de interactuar con las células endoteliales e inducir diversas moléculas de adhesión y
factores atrayentes. También el TNF-alfa activa linfocitos B y monocitos. El TNF-alfa
aumenta la capacidad de los monocitos de producir mediadores inflamatorios que incluyen
IL-6 e IL-8. El TNF-alfa es un potente activador de neutrófilos, mediando su adherencia,
quimiotaxis y degranulación.
IL-6
Esta citocina es un importante coestimulador del linfocito T y es producida
constitutivamente en la piel de ratones no sensibilizados por parte de las células de
Langerhans. También la expresan estas células en los nódulos linfáticos. Además de
actuar sobre los linfocitos T la IL-6 es un importante factor que actúa sobre la
diferenciación de los linfocitos B a plasmocitos maduros productores de anticuerpos. La IL-
6 también es un factor activador de neutrófilos y sinergiza con otras citocinas para permitir
maduración de células progenitoras en la médula ósea.
IL-12
Esta citocina dirige la diferenciación de los linfocitos T vírgenes hacia Th1. También media
la producción de TNF-gamma por los linfocitos Th1. Recientemente se ha demostrado que
la IL- 12 media la inducción del antígeno CLA en los linfocitos T cuando el activador es un
superantígeno de staphilococcus aureous. Este mecanismo tiene especial importancia en
aquellas patologías donde las infecciones cutáneas por este patógeno están presentes.
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UNIÓN DERMO-EPIDÉRMICA
La epidermis está separada de la dermis por la capa basal, constituyendo la unión dermo-
epidérmica. La membrana basal que se identifica con facilidad como una membrana
homogénea, eosinofílica, PAS+, es una estructura compleja formada por 4 espacios
(Figura 1): 1) la membrana de las células basales, 2)la lámina lúcida (LL), 3)la lámina
densa o basal (LB) y 4)la zona fibrosa o sublámina densa. A nivel de las células basales se
pueden observar los hemidesmosomas (HD) que unen la epidermis a la lámina densa a
través de los filamentos de anclaje, constituidos principalmente por las proteínas laminina
5 y BP180. La lámina densa está compuesta predominantemente por colágeno tipo IV y
está unida a la dermis subyacente por medio de las fibras de anclaje constituidas por
colágeno tipo VII.
Existen varios grupos de enfermedades autoinmunes (penfigoide, epidermolisis ampollosa
adquirida) y congénitas (Epidermolisis ampollosas), que se caracterizan por la alteración
de la función de las proteínas que conforman la unión dermo-epidermica produciéndose la
formación de ampollas a nivel de la membrana basal.
COMPONENTES DE LA UDE
Los componentes de la UDE se pueden dividir según sean exógenos o fabricados por la
propia estructura. De esta forma nos encontramos con fibronectina y colágeno V que no
están sintetizados por la UDE, así como elementos endógenos como laminina, colágeno
IV, proteoglicanos y probablemente entactina.
Encontramos en la UDE tres tipos de colágenos tipo IV, V y 7S.El colágeno IV es propio de
la lamina densa y está formada por un triple hélice polipeptidica parecida al resto de
colágenos, con un contenido mayor en hidroxiprolina e hidroxilisina que el colágeno
dérmico, así como una porción terminal no helicoidal más extensa; el colágeno V normal
en la piel y de localización no definida y el colágeno 7S de composición similar a otros
colágenos pero inmunológicamente distinto.
La laminina es una glucoproteina no colagénica de alto peso molecular primordial para la
membrana basal que aparece unida a otros componentes de la misma. Se localiza en la
lámina lucida y se encuentra presente en la periferie de las glándulas.
La entactina es una proteína sulfatada de 158 KD química y embriológicamente distinta a
la laminina y la fibronectina .Se detecta en la UDE por anticuerpos específicos, situándose
en las membranas basales de la epidermis normal.
Encontramos proteoglucanos de 750 KD en la UDE, concretamente el heparan sulfato,
unido a proteínas mediante enlaces covalentes. Se localizan en la unión entre la lámina
lucida y lámina densa y por su carácter aniónico, repelen la entrada de macromoléculas
aniónicas impidiendo su paso y facilitando su eliminación por exocitosis o fijación a la
membrana plasmática. Facilitan también la captación por pinocitosis.
La fibronectina es una glucoproteina de alto peso molecular sintetizada en los
queratinocitos y fibroblastos entre otras células, que se sitúa a nivel de la lámina lucida y
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constituye probablemente una de las moléculas mas importantes en la conexión de las

distintas estructuras de la UDE.
De la misma forma, La UDE expresa distintos antígenos por anticuerpos específicos como
el antígeno de penfigoide ampollar que se sitúa a nivel de la lamina lucida y esta elaborado
por la células basales formando una capa continua bajo alas células basales aun en
ausencia de la lamina densa; El amiloide P que es una glucoproteina constitutiva alguna
veces de la UDE que deriva del amiloide P sérico ; el antígeno KF1 de localización similar
al colágeno IV en la lamina densa ; antígenos de las fibrillas de anclaje y el antígeno de la
epidermólisis ampollar adquirida de localización en la lamina sub-basal.
FUNCIONES DE LA UDE
La UDE posee una serie de funciones vitales para el mantenimiento de la integridad
cutánea.
La UDE esta encargada de mantener la fijación de la epidermis a la dermis .Para esta
fijación de las células basales emplea diversas moléculas que primordialmente son:
colágeno, fibronectina, antígeno de penfigoide ampolloso y laminina.
La importancia del antígeno de penfigoide ampolloso se determino porque la incorporación
a la UDE de sus anticuerpos específicos impedía la unión de la UDE a las células basales.
La segunda misión de la UDE es la regulación de la permeabilidad dermoepidérmica y es
llevada a cabo por los proteoglucanos, principalmente el heparan sulfato
Por ultimo, la morfogénesis dermoepidérmica es regulada por la UDE a través del colágeno
IV y laminina
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TIPOS DE HIPERSENSIBILIDAD
El término alergia es usado por la población con diferentes significados. Desde una
perspectiva médica, la alergia es un estado patológico, cuya patogenia se caracteriza por
una respuesta inmunitaria adaptativa específica contra un antígeno extraño que conduce al
desarrollo de lesiones celulares y tisulares.
Este antígeno sólo produce reacción en personas sensibilizadas al mismo y se

denomina alérgeno1. La respuesta alérgica se puede agrupar en 4 tipos distintos
atendiendo a los componentes del sistema inmune adaptativo que la inician (humoral-IgE o
IgG, o celular-linfocito T) y a la naturaleza del alérgeno (soluble o asociado a membranas),
que, según la clasificación de Gell y Coombs (1963, modificada en 1975)1-3, quedaría de
la siguiente manera:
1) Reacciones de hipersensibilidad de tipo I.
2) Reacciones de hipersensibilidad de tipo II.
3) Reacciones de hipersensibilidad de tipo III.
4) Reacciones de hipersensibilidad de tipo IV.
También ha sido definido un Tipo V denominado hipersensibilidad estimuladora,

mediada por anticuerpos anti-receptor que en lugar de destruir la célula produce su
estimulación.
En cada uno de los tipos de hipersensibilidad participan de forma secuencial diferentes
tipos de células y mediadores solubles.
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Hipersensibilidad tipo I
También llamadas reacciones de hipersensibilidad inmediata o atopia. Son las

reacciones alérgicas propiamente dichas. El organismo reacciona frente a antígenos
solubles, denominados alérgenos, mediante una respuesta de tipo IgE-Fc dependiente que
se desarrolla en segundos o minutos. Los síntomas dependerán, según la naturaleza y la
vía de entrada del alérgeno. Los alérgenos ambientales o inhalados son proteínas de bajo
peso molecular que poseen actividad enzimática (sobre todo proteasas), alta solubilidad y
estabilidad. Todos los alérgenos en general (inhalados, cutáneos, alimentarios o
farmacológicos) son captados por las células presentadoras de antígeno (APC) y los
transportan a los ganglios linfáticos locorregionales, donde son presentados a los linfocitos
T cooperadores (Th). En estos pacientes se diferencian y expanden linfocitos Th2 que
favorecen la proliferación y diferenciación de linfocitos B específicos activados por el
alérgeno. Los estímulos de citocinas (principalmente interleucina IL-4 e IL-13) promue ven
que los linfocitos B cambien de isotipo y segreguen IgE. Esta IgE específica quedará unida
a su receptor FcεRI en la superficie del mastocito de la mucosa respiratoria, digestiva, de la
piel y vasos sanguíneos, concluyendo así la fase de sensibilización. La fase de
sensibilización es asintomática.
Cuando un individuo sensibilizado entra en contacto con el mismo alérgeno, éste es

reconocido por dos o más moléculas de IgE de la superficie de los mastocitos, y se va a
producir una degranulación de éstos, fenómeno conocido como fase de estado o fase
efectora1,4. En esta fase pueden ocurrir dos reacciones distintas, tanto temporal como
celularmente: una reacción inmediata y otra tardía. La reacción inmediata se presenta
desde segundos hasta una hora después del contacto con el alérgeno, y depende
fundamentalmente de la secreción de sustancias vasoactivas preformadas o primarias
como histamina, proteasas neutras (triptasa o quimasa), heparina, factor quimiotáctico de
eosinófilos (ECF-A), factor quimiotáctico de neutrófilos (NCF-A), GM-CSF y TNFα, y
sustancias sintetizadas ex novo o secundarias, como leucotrienos cisteinílicos (HETE,
LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4), factor activador plaquetario (PAF), PGD2 y bradicinina,
almacenadas en los gránulos de los mastocitos. Dependiendo de la cantidad de alérgeno
se puede continuar con una reacción tardía, más o menos intensa, entre 3-8 horas
después del contacto alergénico. La reacción tardía se produce por la síntesis inducida de
nuevos mediadores como leucotrienos cisteinílicos, PGD2, PAF y citocinas como IL-3, IL-4,
IL-5, IL-6, IL-8, IL-9, IL-10, IL-13, IL-16, TNFα, TGFβ, quimiocinas (eotaxinas, RANTES,
MIP-1α, MCP-1), etc. que reclutan eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos al foco
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inflamatorio. El infiltrado inflamatorio rico en eosinófilos y basófilos es característico de las

reacciones alérgicas y de las infecciones por helmintos, estando prácticamente ausente en
otro tipo de infecciones. El control de la migración de las distintas poblaciones leucocitarias
se lleva a cabo por medio de las quimiocinas, que son producidas en los asmáticos por las
células epiteliales y los macrófagos pulmonares, destacando CCL5, CCL7, CCL11, CCL13,
CCL15, CCL24, CCL26 y CCL28, que reclutan eosinófilos por medio de su receptor CCR3.
La quimiocina CCL11, además de quimioatrayente de eosinófilos, es un potente
degranulador de mastocitos. Los cuadros clínicos que se originan son rinoconjuntivitis,
asma, urticaria- angioedema, dermatitis atópica, alergia a picaduras de insectos, alergia al
látex, anafilaxia y ciertas alergias medicamentosas y alimentarias.
Hipersensibilidad tipo II
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo II son mediadas por anticuerpos tipo IgG o IgM.
Estos anticuerpos pueden haberse producido como consecuencia de una respuesta
inmunitaria normal y reconocer elementos no propios (como en el caso de inmunización
reiterada con antígenos extraños o en enfermedades infecciosas agudas o crónicas), o por
el contrario pueden ser autoanticuerpos que reconozcan componentes propios del
organismo. Las reacciones de tipo II son reacciones mediadas por la interacción de
antígenos presentes en la superficie de diferentes células con anticuerpos de tipo IgG e
IgM preformados y que reconocen el tejido en cuestión. El daño celular resulta de la
posterior activación de la cascada del sistema complemento o su interacción con células
efectoras a través de su fracción Fc. Los receptores para la fracción Fc de la IgG se
encuentran presentes en células fagocíticas (neutrófilos, macrófagos), células NK y
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plaquetas. La activación de estos receptores causa la liberación de proteasas y radicales

libres de las células fagocíticas, el proceso de citotoxicidad dependiente de anticuerpo
(ADCC) mediado por los linfocitos NK y la liberación de histamina y sustancias vasoactivas
por las plaquetas. Además la activación del sistema del complemento origina el depósito
de las fracciones C3b y C3bi en la membrana celular. Tanto las células fagocíticas como
las NK poseen receptores para estos fragmentos (CR1 y CR3) lo que favorecerá su unión
a la célula diana y su subsecuente destrucción.
• Mecanismos de daño citotóxico

Este mecanismo de daño es responsable de algunos cuadros de hipersensibilidad. Sin
embargo, su participación es más importante en autoinmunidad.
Los antígenos involucrados en hipersensibilidad son sustancias exógenas solubles o de
origen bacteriano que se unen a proteínas de membranas celulares o basales. También
pueden ser antígenos que conforman los grupos sanguíneos en glóbulos rojos como
ocurre en las reacciones post-transfusionales y en la enfermedad hemolítica del recién
nacido. En autoinmunidad, los antígenos son componentes propios o endógenos que
forman parte de membranas. Finalmente, el daño mediado por este mecanismo puede
surgir a raíz de reacciones cruzadas entre antígenos propios y bacterianos.
Las inmunoglobulinas que participan son la IgG y la IgM producto de respuestas primarias
o secundarias ante la presencia de los antígenos mencionados. En algunos casos hay
también participacion del complemento.
El mecanismo de daño tipo II se presenta en las siguientes modalidades:
A. Reacciones dependientes del complemento.

El antígeno o hapteno unido a membrana o formando parte de ésta, origina una respuesta
humoral tradicional de IgG e IgM. Estos anticuerpos se unen al antígeno en la membrana
celular y activan al complemento por vía clásica. Se produce la lisis osmótica de la célula
cuando la activación llega hasta la formación del Complejo de Ataque a Membrana (MAC).
 Ejemplos en hipersensibilidad: anemia hemolítica postransfusional por
incompatibilidad ABO y algunos tipos de hipersensibilidad a drogas. La primera,
aunque no es frecuente, es de graves consecuencias. La hemólisis es
intravascular, originando hipotensión, hemoglobinuria o hemorragia difusa.
 Ejemplos en autoinmunidad: neutropenia en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
en la cual se producen auto-anticuerpos contra estructuras de membrana de
leucocitos.
B. Citotoxicidad dependiente de anticuerpo.
Las inmunoglobulinas y fragmentos C3b unidos a membrana, producen la opsonización de
la célula, la cual es fagocitada por macrófagos en bazo, ganglios linfáticos e hígado. Se
produce de esta manera un acortamiento de la vida media de las células afectadas.
 Ejemplos de hipersensibilidad: algunos tipos de anemias, leucopenias y
trombocitopenias inducidas por drogas y anemia hemolítica del recién nacido por
incompatibilidad Rh y ABO. La anemia hemolítica del recién nacido por
incompatibilidad Rh se debe a la acción de anticuerpos maternos IgG anti D que
atraviesan la placenta uniéndose a los glóbulos rojos del feto, los que son
eliminados en el bazo.
 Ejemplos en autoinmunidad: anemia hemolítica autoinmune presente en enfermos
con Lupus Eritematoso Sistémico, donde los autoanticuerpos son IgG anti grupo
sanguíneo Rh llamados anticuerpos calientes ya que interactúan con los eritrocitos
del paciente a la temperatura corporal.
C. Reacción de hipersensibilidad antirreceptor.
15
En algunas afecciones autoinmunes, se producen anticuerpos anti-receptores de

membrana. Estos anticuerpos pueden estimular receptores mimetizando la acción de la
hormona (ejemplo: Enfermedad de Basedow- Graves) o bien bloquearlos impidiendo la
unión del ligando correspondiente (ejemplo: Miastenia Gravis).
Hipersensibilidad de tipo III
También llamadas reacciones de hipersensibilidad mediadas por inmunocomplejos (IC).

Los antígenos circulantes son solubles, pueden ser exógenos o endógenos y forman IC
con anticuerpos del tipo IgM y, sobre todo, con los isotipos IgG
(IgG1, IgG2 o IgG3). Los IC se forman por la unión del anticuerpo al antígeno, bien en la
circulación o en una localización extravascular. Los IC al depositarse pueden causar
reacciones inflamatorias locales Fc dependientes, activándose también el sistema del
complemento por la vía clásica y provocando la destrucción de estos complejos por
fagocitosis.
Los IC serán patógenos de acuerdo a sus características físico- químicas. Dependerá si la

producción de los mismos es excesiva o su eliminación es escasa, de la carga (aniónica o
catiónica), de la valencia del Ag, de la avidez del Ac, de la afinidad del Ag por distintos
componentes tisulares y de diversos factores hemodinámicos, también son determinantes
el estado funcional del sistema mononuclear fagocítico y del tamaño del IC. Sólo producen
reacción los IC de tamaño intermedio porque son difíciles de eliminar de la circulación,
depositándose en los glomérulos renales, membrana sinovial y pequeños vasos
sanguíneos. Los de mayor tamaño son excluidos por fagocitosis directa o indirecta en
hígado y bazo, y los pequeños se eliminan por la orina.
Al igual que las reacciones de tipo II, tardan unas horas entre la exposición al antígeno y el
desarrollo del cuadro clínico, pero a diferencia de éstas, en las que el antígeno se
encuentra en la superficie celular, en las tipo III el antígeno es soluble. Los anticuerpos IgG
se unen a estos antígenos solubles, forman IC por precipitación, activan el complemento
que producirá C3a y C5a (anafilotoxinas) y activan los mastocitos a través del receptor
FcγRIII. La consecuencia es la liberación de aminas vasoactivas, reclutamiento de
polimorfonucleares, anticuerpos, complemento y plaquetas que formarán microtrombos
que impedirán la salida de los IC, quedando depositados en el área perivascular. Los
fagocitos liberan enzimas proteolíticas lisosomales para destruir los IC y se produce el
daño tisular. Este tipo de inflamación, producida por IC por exceso de anticuerpo, se
desarrolla de forma rápida, en unas 4-6 horas (de 3 a 10 horas). El daño tisular es
producido por plaquetas y neutrófilos. Las lesiones contienen primariamente neutrófilos,
depósitos de IC y complemento, y más tardíamente se infiltran por macrófagos.
La Reacción de Arthus es una reacción localizada que se define como un área localizada
de necrosis tisular debida a una vasculitis aguda por IC. Experimentalmente se produce
mediante la inyección intracutánea de un Ag en un animal hiperinmunizado que contiene
Ac circulantes contra ese Ag. De esta forma se producen grandes IC que se depositan y
provocan reacción inflamatoria local al cabo de algunas horas con una máxima intensidad
a las 4 a 10 horas. Se forma un área de edema con intensa hemorragia y a veces
ulceración.
Pertenecen a este grupo:

- Enfermedad del suero: debido a suero, puede ocurrir por la administración de fármacos
- Vasculitis cutánea: en su fisiopatogenia están implicados los medicamentos.
- Eritema nodoso: se hallan implicados los anticonceptivos orales, sulfonamidas y
bromuros
- Lupus eritematoso sistémico
- Artritis reumatoidea
16
- Poliarteritis
- Crioglobulinemia
- Neumonitis por hipersensibilidad
- Aspergilosis broncopulmonar
- Glomerulonefritis aguda postestreptocócica
- Glomerulonefritis membranoproliferativa crónica
- Enfermedad renal asociada.
Las pruebas diagnósticas que actualmente se han desarrollado para detectar los IC
depende de la capacidad de éstos para reaccionar con el complemento (Prueba de unión
al Ciq) o bien en la interacción de los IC que contienen componentes del complemento, con
los receptores celulares (Prueba con células Raji).
Hipersensibilidad de tipo IV
También llamadas reacciones de hipersensibilidad retardada o de hipersensibilidad celular.

Tardan más de 12 horas en desarrollarse después de la exposición al antígeno. Están
originadas por la respuesta de células T, tanto frente a antígenos solubles como a
antígenos asociados a células. En la fase de sensibilización, el antígeno es una sustancia
extraña que penetra por vía cutánea, inhalada o por ingestión, es capturado por las células
presentadoras de antígeno (CPA) y presentado a los linfocitos T vírgenes de los ganglios
regionales y que pueden activarse hacia células memoria. Este periodo de sensibilización
dura de una a dos semanas. La reexposición a los linfocitos T, CD4 o CD8 dará lugar a
una reacción de tipo retardada que requiere unas 24 horas para que se haga evidente, con
un máximo entre 48-72 horas (fase efectora). El antígeno reacciona y modifica las
proteínas propias, generando neoantígenos que son reconocidos por las células T. Estas
reacciones tipo IV están generalmente mediadas por linfocitos Th1 (CD4), aunque también
pueden implicarse los linfocitos T citotóxicos (CD8 o linfocitos Tc), y las linfocinas liberadas
activan y atraen macrófagos. El daño se produce por secreción de sus citocinas
inflamatorias o por lisis celular, predominando la induración respecto al edema.
Para la hipersensibilidad retardada se describen 4 criterios:

1) Son imprescindibles las células T.
2) Las células T se observan en la misma lesión.
3) Es imposible la sensibilización en individuos con aplasia tímica.
4) Las sensibilizaciones previas se bloquean mediante tratamiento con suero antilinfocítico.
En personas no sensibilizadas son fundamentales como protección frente a diversos

patógenos intracelulares (virus, micobacterias, hongos, protozoos y parásitos) produciendo
enfermedades granulomatosas (lepra, tuberculosis, blastomicosis, histoplasmosis,
toxoplasmosis, leishmaniasis, esquistosomiasis, sarcoidosis, etc.).
Se puede agrupar en 4 Clases:
• Hipersensibilidad a la tuberculina:
– Por la inyección intradérmica de la tuberculina.
– Ocasiona una infiltración dérmica de linfocitos y macrófagos
– Se manifiesta como la dureza y tumefacción de la zona.
– Se realiza para detectar un contacto previo con M. tuberculosis.
• Hipersensibilidad de Jones-Mote:
– Por la inyección intradérmica de otros Ag (Ej. Ovoalbúmina) donde se
produce una infiltración basófila
– Se manifiesta por una tumefacción cutánea.
• Hipersensibilidad por contacto:
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– Como respuesta a determinadas sustancias (Ni, Cr, etc.) que al penetrar en

la epidermis se conjugan con proteínas normales del organismo y funcionan
como haptenos.
– Se manifiesta como un eccema
• Hipersensibilidad granulomatosa:
– Al intentar aislar y destruir al Ag persistentes
– Se produce el granuloma
– En la piel se observa como un nódulo indurado.
– Puede tardar semanas en surgir, mientras que las otras tres lo hacen dentro
de las 72 horas.
En determinadas circunstancias se puede producir daño hístico dando lugar a los

siguientes eventos clínicos:
- Dermatitis por contacto: Se ha demostrado cerca de 3000 sustancias químicas que son
alergenos por contacto, representando un 80% sobre 20% que representan las reacciones
alérgicas, las sustancias más comúnmente implicadas son: níquel, cobalto, mercurio,
relojes, botones y hebillas de metal, cuero, así como los componentes que se añaden al
látex en su fabricación, aceleradores, antioxidantes, derivados del tiurán, carbamatos,
derivados de la tiourea, fenoles y los derivados aminos
- Neumonitis por hipersensibilidad
- Rechazo de un aloinjerto
- Granulomas por organismos intracelulares
- Encefalomielitis post vacunación antirrábica
- Algunas enfermedades autoinmunes (Tiroiditis, esclerosis múltiple, enfermedad
inflamatoria intestinal)
- Hipersensibilidad medicamentosa: La reacción aparece sólo después de haber estado
expuesto al fármaco y una vez desarrollada la hipersensibilidad puede ser producida por
dosis mínimas. Las características clínicas son restringidas:
- Reacciones liquenoides, necrólisis epidérmica tóxica, Síndrome de Stevens Jonhsons,
exantemas cutáneos, eritema polimorfo y erupciones fijas por drogas: sulfonamidas,
betalactámicos, antiepilépticos.
- Fotoalergias por medicamentos de aplicación tópica o sistémica provocada por el
contacto de una sustancia fotosensibilizante y exposición a radiación lumínica; exige una
sensibilización previa para que se produzcan las lesiones. Entre los agentes etiológicos de
interés se hallan las sulfonamidas, tetraciclinas, antiinflamatorios y anestésicos tópicos,
salicilatos, clorpromazina, prometazina, tiazidas, y sustancias químicas como las
fragancias, cosméticos, protectores solares que absorben energía radiante de la luz
ultravioleta o de la luz visible dando una fotosensibilidad cutánea
- Nefritis intersticial aguda: una reacción renal alérgica debida por lo común a penicilinas
(meticilina), también se han involucrado a la sulfamida, diuréticos, antimicrobianos y a la
cimetidina.
Las pruebas para evaluar la hipersensibilidad retardada se realizan a través de métodos

epicutáneos (test del parche) e intracutáneos.
En las pruebas epicutáneas se utilizan los supuestos alergenos responsables sobre la piel
del paciente empleando apósitos y manteniendo el contacto durante 48 horas, luego se
retiran los alergenos y se evalúa la respuesta entre media y una hora y se reevalúa a las
72- 96 horas. La respuesta es positiva si aparece una reacción eccematosa en el lugar de
la prueba consistente en un eritema con cierta induración y en ocasiones formación de
vesículas.
En las pruebas intracutáneas el prototipo es la reacción de tuberculina y el método utilizado

es la reacción de Mantoux, consiste en la inyección intradérmica de 0,05 a 0,10 ml de
18
solución antigénica utilizando aguja con el bisel hacia arriba en ángulo de 15º a 20º con
respecto a la piel. La reacción comienza en horas y alcanza su máximo a las 48 hs,
momento para realizar la medición teniendo en cuenta solamente la pápula y no el eritema.
Hipersensibilidad de tipo V
También se llama hipersensibilidad estimuladora

Es igual al tipo II pero los anticuerpos, en vez de destruir la célula reconocida, la estimulan
a secretar (Enfermedad de Basedow-Graves) o inhiben la recepción de un agonista
(Miastenia gravis)
Utilizado por algunos autores especialmente ingleses
PATOGENIA Y CLASIFICACION DEL VITILIGO
A. PATOGÉNESIS
Aunque no existe clara la idea sobre la etiopatogenia del vitíligo, se postulado varias
hipótesis que se pueden resumir en:
1. ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS:
La hipótesis autoinmune sugiere una aberración en la vigilancia inmune que causa la

destrucción selectiva de los melanocitos. La ocasional asociación de vitíligo con otras
enfermedades autoinmunes como los desórdenes tiroideos y diabetes, la detección de
autoanticuerpos y la respuesta al tratamiento con agentes inmunomoduladores apoyan
esta hipótesis. El defecto puede originarse como una autoinmunización primaria con
formación de autoanticuerpos contra un antígeno del sistema melanogénico, o el
acontecimiento primario puede ser una lesión de los melanocitos con liberación de
sustancia antigénica y autoinmunización consecutiva
Se ha demostrado una alta prevalencia cle HLA-DR4 y se sabe que los genes de la
respuesta inmune se hallan en la región DR del complejo HLA. Se ha comunicado
alteraciones de la inmunidad celular y humoral. Se señalan una disminución del cociente
T4/T8 a expensas de la disminución de T4, una alteración en la estructura del ritmo
circadiano de los linfocitos T mayor en el vitíligo activo que en el estable y en las fases
precoces del vitíligo. También se ha evidenciado un mayor número y actividad de las
células "natural killer" en el periodo estático del vitíligo. Esto indicaría que las células T4
podrían desempeñar algún papel en la patogenia de la enfermedad y las células "natural
killer" en su mantenimiento (Tabla 1)
Bases de la teoría autoinmune:

 Alta asociación con enfermedades autoinmunes.
 Alta prevalencia de HLA-DR4.
 Alteraciones de la inmunoregulación
 Presencia de anticuerpos órgano-específicos.
 Presencia de anticuerpos melanocitos.
 Respuesta al tratamiento con agentes inmunoreguladores
2. AUTODESTRUCCIÓN DEL MELANOCITO:
La teoría autocitotóxica se sustenta en la opinión de que la actividad incrementada del

melanocito conduce a su propia muerte
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Alguna moléculas que el melanocito sintetiza durante el proceso de la producción de

melanina, tales como fenoles, catecoles y quinonas que conforman el polímero melanico
final tienen efecto toxico comprobado sobre la célula pigmentaria.
Se ha demostrado a la microscopía electrónica acúmulos de material granular y

vacuolización de la basal de piel pigmentada en pacientes con enfermedad que progresa
rápidamente. Un metabolito o intermediario de la síntesis de melanina es tóxico para los
melanocitos. Se sugirió que éstos poseen un mecanismo protector intrínseco que elimina
los precursores tóxicos de la melanina. La alteración de este proceso destructivo lábil
permitiría la acumulación de índoles y radicales libres destructivos para los melanocitos. La
activación de los receptores de la melatonina (conocida como hormona estimulante de los
melanocitos) ocasiona una alteración en la regulación de la melanogénesis dando como
resultado la destrucción final de los melanocitos.
3. ALTERACIÓN DE FACTORES NEUROQUÍMICOS:
Se presume que un mediador neuroquímico, tal como la acetilcolina posiblemente

liberada por las terminaciones nerviosas disminuyan la producción de melanina sobre un
efecto directo sobre los melanocitos.
En ciertos pacientes con diversas alteraciones de la inervación cutánea se ha presentado

cambios inesperados en las lesiones de vitíligo ubicadas en las áreas afectadas por el
daño neural lo cual también induce a pensar que existe una relación directa entre los
mediadores neuroquímicos y el desarrollo de las lesiones de vitíligo.
Se postula que en la proximidad de las terminaciones nerviosas se libera un mediador

neuroquímico que es tóxico para los melanocitos y provocaría su destrucción o inhibición
de la reacción tirosina - tirosinasa, fundamentada en la observación clínica de lesiones de
vitíligo en la piel neurológicamente comprometida, vitíligo tras estrés emocional y patrón
dermatonal del vitíligo segmentario, así como en el hecho de que la acetilcolina puede
causar despigmentación inhibiendo la actividad de la dopaoxidasa de los melanocitos
marginales en el vitíligo.
Características Clínicas.-
El vitíligo comienza en la forma de una o varias máculas o manchas blancas asintomáticas,

de límites precisos, sin cambios epidérmicos, que gradualmente aumentan de tamaño, de
forma y distribución variada, con predominio por determinadas zonas: cara, cuello, axilas,
dorso de las manos, alrededor de los orificios naturales como la boca, los ojos, los
pezones, la nariz, el ombligo y los genitales. Generalmente las lesiones son simétricas y
bilaterales, pero alguna vez siguen la distribución de una metámera.
20
Localización facial frecuente.
Vitíligo, localización
genital frecuente.
Clasificación de vitíligo.- Hay dos tipos comunes de vitíligo, para los cuales es
posible que exista también un mecanismo patogénico distinto. El tipo A (no
segmentario), y el tipo B (segmentario).
Características del vitíligo tipo B (Segmentario) o unilateral
- Parches confinados a un dermatoma definido.

- En la población general es el menos frecuente.
- Aparición en jóvenes y niños (Primera y segunda década de
la vida)
- El tipo B generalmente se inicia en la juventud.
- Evolución: se desarrolla en pocos meses y se estabiliza en
corto tiempo, suele ser estático.
- La aparición de nuevos parches tiende a cesar después de
un año.
- No presenta fenómeno de Koebner.
- No asociado a halo nevo.
- Poliosis es común en cejas y piel cabelluda.
- Se asocia mejor a la hipótesis neuroquímica.
- Poca respuesta a PUVA terapia.
21
Características del vitíligo tipo A (No segmentario) o

bilateral
- Distribución claramente simétrica.

- En la población general es tres veces más común que el tipo B.
- Aparición a cualquier edad.
- Edad temprana de inicio en aquellos con historia familiar de
vitíligo (en promedio 22 - 42 años de edad).
- Evolución: Aparición de nuevos parches a lo largo de la vida.
- Se evidencia fenómeno de Koebner.
- Asociado a halo nevo.
- Incidencia incrementada y fuerte historia familiar de desórdenes
inmunológicos.
- Riesgo pequeño, pero incrementado de otros desórdenes
autoinmunes.
- Incidencia incrementada de autoanticuerpos séricos órgano-
específicos.
Fuerte historia familiar de encanecimiento prematuro.
Lesiones simétricas y bilaterales.
Vitiligo periocular. Nótese el compromiso de

las pestañas (poliasis).
El vitíligo no segmentario aparece a cualquier edad, ópticamente aparecen nuevos parches
a través de la vida del paciente, frecuente fenómeno de Koebner, fuerte historia familiar de
desórdenes autoinmunes; El vitíligo no segmentario puede ser clasificado dentro de cuatro
formas clínicas basadas en la distribución del proceso: localizado, generalizado, acral y
acrofacial.
22
• Localizado.- Cuando la enfermedad queda limitada a una determinada región del

tegumento, pudiendo ser focal, si son lesiones aisladas o varias máculas de tamaño
y número reducido, que suelen responder bien al tratamiento; segmentario, uno o
más máculas en un patrón casi dermatomal, generalmente éste tiene una evolución
estable y una reducida significación clínica; y mucoso cuando afecta solo
membranas mucosas.
• Acral.- Distribuido en las extremidades, manos y pies.
• Acrofacial.- Afecta extremidades distales y cara.
• Generalizado.- Es el tipo más común. Afecta varios territorios cutáneos y se
caracteriza por máculas dispersas que se localizan a menudo en forma simétrica,
afecta con frecuencia zonas periorificiales. En cualquiera de las formas pueden
afectarse los melanocitos del folículo pilosebáceo y dar lugar a la aparición de
mechones blancos (poliosis). El compromiso palmoplantar es común.
Vitiligo segmentario. Compromete un área

grande del abdomen.
Vitiligo acral. Afección en ambas manos.

Enfermedades asociadas.- El vitíligo puede presentarse con leucotriquia, encanecimiento
prematuro, halo nevus y alopecia areata. El vitíligo de la cara, pestañas y piel cabelluda en
asociación con uveitis, disacusia, meningits, alopecia y poliosis, ocurre en la rara
enfermedad de Vogt-Koyanagy-Harada. Son más frecuentes las asociaciones con
endocrinopatías como enfermedades tiroideas, hipoparatiroidismo, enfermedad de
Addison, diabetes mellitus, anemia perniciosa, asma. En los pacientes con vitíligo se hallan
con mayor frecuencia anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosómicos.
Enfermedades asociadas con vitiligo
- Leucotriquia - Hipoparatiroidismo
- Encanecimiento prematuro - Enfermedad de Addison
- Halo nevus - Anemia perniciosa
- Alopecia areata - Asma
- Enfermedades tiroideas: - Diabetes mellitus
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Hipertiroidismo - Miastenia grave

Hipotiroidismo - Morfea
Tiroiditis de Hashimoto - Halo nevo en melanoma
Diagnóstico.- El diagnóstico se basa en la historia clínica con un exhaustivo examen

físico. El interrogatorio debe incluir la edad de comienzo, el curso de la enfermedad, los
posibles factores precipitantes, el estado emocional, etc.
En ciertos casos de dificultad diagnóstica, el examen con lámpara de Wood es necesario
para evaluar las máculas en los pacientes con piel blanca y para identificar máculas en las
áreas protegidas del sol.
Curso y pronóstico.- El vitíligo es una enfermedad crónica, la evolución natural del vitíligo
generalizado es impredecible, es más característica una progresión lenta marcada por
periodos de evolución y estabilidad. La repigmentación se inicia como una pigmentación
macular marginal o perifolicular siendo más frecuente en las áreas expuestas al sol. El
vitíligo segmentario usualmente tiene una evolución muy estable. La repigmentación
espontánea ocurre en el 5-8 % de los casos.
Tratamiento.-
Mucho se ha avanzado en el tratamiento del vitíligo en las últimas dos décadas. Aunque
ninguna puede ser considerada ideal, existen numerosas alternativas terapéuticas que se
conocen son efectivas para el tratamiento del vitíligo. La decisión de instaurar un
tratamiento se basa fundamentalmente en dos puntos:
• El fototipo de la piel del paciente

• En la repercusión psicológica de la enfermedad, En pacientes con fototipo I y II, sin
graves repercusiones psicológicas, basta con tranquilizar al paciente y adoptar
medidas fotoprotectoras y/o aconsejar tratamiento cosmético.
La elección del tratamiento dependerá de:

• La edad del paciente, (no aconsejable la PUVA terapia en menores de 12 años de
edad pues se desconocen los efectos a largo plazo).
• La extensión de la enfermedad, (cuando la superficie despigmentada es menos del
20% de la superficie, se realizará preferentemente tratamiento tópico, del 20 al 50%
tratamiento sistémico y más del 50% se planteará la despigmentación de las zonas
normalmente pigmentadas.
• El tipo de enfermedad (en el vitíligo metamérico, que es de evolución estable y
extensión reducida se prefiere la cirugía).
• Del estado emocional del paciente, en la que es necesario brindar el apoyo
psicológico correspondiente.
Tratamiento del vitíligo en niños
- Menores de 2 años de edad:

Esteroides tópicos (Potencia baja)
- Mayores de 2 años de edad:
Esteroides tópicos (Potencia media)
PUVA terapia tópica
PUVA terapia tópica, luz solar
- Mayores de 9, 12 años y compromiso
mayor de 25%:
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Fotoquimioterapia oral
Las opciones de tratamiento disponibles para el vitíligo son: tratamiento médico,

tratamiento quirúrgico, terapias complementarias
TRATAMIENTOS MÉDICOS.-Las posibilidades terapéuticas médicas para el vitíligo

incluyen: corticoides y fotoquimioterapia
Corticoides tópicos.- Los corticoides tópicos son útiles para lesiones pequeñas y
localizadas, principalmente en las fases iniciales del vitíligo. La repigmentación de
pequeñas máculas aisladas se maneja mejor con corticoides de clase I como el propionato
de clobetasol. Se debe usar corticoides de baja potencia para el tratamiento del vitíligo en
niños menores de dos años de edad. Para niños entre los 2 y 10 años se recomienda usar
corticoides de potencia mediana. Acetonida de fluocinolona , propionato de fluticasona,
furoato de mometasona, valerato de betametasona al 0.1%, propionato de clobetasol
0.05% oclusivo o no son efectivos para inducir repigmentación. Se requiere entre tres a
cuatro meses. Los mejores resultados se obtienen en lesiones pequeñas, de menos de un
mes de evolución, en cara y cuello. Se debe realizar monitoreo cada seis semanas con
lámpara de Wood. Debemos tener en cuenta los efectos indeseables de los corticoides
como la atrofia, telangiectasias, estrías, que nos obliga a suspender el tratamiento.
Corticoides intralesionales.- La triamcinolona intralesional ha sido utilizada con éxito en

lesiones de moderado tamaño, pero los efectos colaterales que usualmente se observan,
principalmente atrofia, limitan su empleo.
Corticoides sistémicos.- su uso es controversial debido a sus posibles efectos adversos

potenciales serios tales como la necrosis aséptica de la cabeza femoral; pero los
corticoides sistémicos pueden ser muy útiles en detener la enfermedad que se extiende
rápidamente y pueden actualmente inducir repigmentación. Pueden presentarse
moderados efectos secundarios: aumento de peso, acné, insomnio, disturbios menstruales
e hipertricosis, los que remiten al suspender el tratamiento.
Fotoquimioterapia.- La fotoquimioterapia es la asociación de luz o radiación ultravioleta

con sustancias fotoactivas. La fotoquimioterapia con psoralenos, es una de las alternativas
más efectivas y práctica de tratamiento para el vitíligo disponibles. Los psoralenos son
drogas que contienen sustancias químicas que reaccionan con la luz ultravioleta y causan
pigmentación de la piel tras su aplicación tópica o administración por vía oral y posterior
exposición a la luz UVA, luz artificial o luz solar.
Fotoquimioterapia sistémica (puvaterapia sistémica).- Es una de las alternativas más

efectiva y práctica que se usa cuando el compromiso es mayor del 20% de la superficie
corporal y en el vitíligo recalcitrante al tratamiento tópico, en pacientes mayores de 12 años
de edad. Consiste en la administración de psoralenos por vía oral y luego la exposición a
UVA. La repigmentación se produce por activación de los melanocitos procedentes de un
reservorio localizado en el folículo piloso. Como fuente de UVA puede utilizarse el sol
natural ( PUVASOL) o fuentes artificiales de UVA de alta densidad. Estas últimas permiten
el control de la dosis y el tratamiento durante todo el año. El paciente deberá usar gafas de
sol hasta 24 horas después de la sesión y fotoprotección cutánea. El número total de
sesiones varía de 200 a 300, hasta alcanzar la repigmentación completa.
La fotoquimioterapia con psoralenos está contraindicada en el embarazo, antecedentes de

enfermedades fotolumínicas y en las reacciones alérgicas a los psoralenos. Son
contraindicaciones relativas, historia previa a exposición a radiaciones ionizantes,
25
arsenisismo, melanomas y epiteliomas, enfermedades que pueden agravarse con la

radiación UV cataratas, enfermedades cardiovasculares, renales y hepáticas. No se debe
usar en el vitíligo acral o segmentario por la nula respuesta a la PUVA y en menores de 12
años. Los principales efectos colaterales agudos son: molestias gastrointestinales,
náuseas, prurito, fototoxicidad, quemadura. Dentro de los efectos tardíos se considera
epiteliomas, melanomas, alteraciones de la hipersensibilidad retardada.
Fotoquimioterapia tópica (puvaterapia tópica).- La fotoquimioterapia tópica con

psoralenos es usada a menudo para pacientes con un número pequeño de parches
despigmentados que afectan menos del 20% de la superficie corporal. Este tratamiento
también puede ser utilizado en niños menores de dos años con parches de vitíligo
localizado. El tratamiento debe ser realizado por el médico por la potente fototoxicidad del
psoraleno.
La piel expuesta a UVA muestra un ligero eritema asintomático que le da un aspecto

rosado. El incremento de UVA deber ser paulatino en varias semanas. Tras la exposición,
las zonas tratadas deben lavarse con agua y jabón. Se requieren 15 o más sesiones hasta
el inicio de la respuesta y cien o más hasta finalizar el tratamiento. Debe aplicarse un
protector solar en las áreas tratadas, pues la acción del 8-MOP persiste hasta tres días
después de su aplicación. El tratamiento debe realizarse 2 a 3 veces por semana.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
Injertos epidérmicos autólogos.- Es la técnica más utilizada. Consiste en el transplante

de piel normal del paciente a zonas acrómicas. Se indica fundamentalmente en el vitíligo
segmentario. Los efectos indeseables son: patrón en adoquín, pigmentación moteada,
fenómeno de Koebner e infección.
La combinación de injertos autólogos epidérmicos con PUVA ha logrado un incremento en
el éxito de la repigmentación para estabilizar lesiones de vitíligo refractarias.
Transplante de células pigmentadas.- Todavía en fase de experimentación, es el
tratamiento más prometedor, permite cubrir amplias zonas de piel afectada con células
cultivadas a partir de una pequeña biopsia de la piel sana del paciente. Se utiliza cultivos
puros de melanocitos o de epidermis con melanocitos. Consiste en transplantar
melanocitos en cultivo obtenidos de una biopsia de la piel sana hacia áreas acrómicas
previamente tratadas con dermabrasión, nitrógeno líquido o separación de epidermis de
dermis por succión.
Injerto simple de cabello.- El injerto simple de Cabello parece ser un método efectivo
para el tratamiento del vitíligo localizado y segmentario, especialmente de las áreas
pilosas, incluyendo las pestañas y cejas. Se toma un injerto de forma elíptica de 1cm.
aproximadamente del área occipital, se lava con solución salina helada, luego con un
bisturí se corta en pequeños fragmentos y se divide en pelos individuales, los cuales se
injerta en el área receptora. Dos semanas después se puede realizar PUVA terapia o
corticoterapia tópica. Repigmentación perifolicular se observa alrededor del injerto simple
de pelo dentro de las dos a ocho semanas.
TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS
Tratamiento cosmético.-Está indicado en lesiones muy limitadas y sin respuesta a otros

tratamientos, como por ejemplo lesiones en la cara, cuello y las manos. Se puede usar
maquillajes con lociones que contengan dihidroxiacetona y anilinas. Son solubles en agua
y deben volver a aplicarse luego del lavado. Tienen la ventaja de que dan un color natural.
El camuflaje más favorable se obtiene con maquillajes opacos que contienen óxido de zinc
que se combinan con un filtro solar de amplio espectro.
Tratamiento despigmentante.-La despigmentación se recomienda en pacientes con
vitíligo extenso que afecta más del 50% de la superficie corporal. Se realiza con una crema
26
de monobencileter de hidroquinona al 20%, aplicado dos veces al día. La respuesta se

inicia entre los dos a tres meses y se completa entre los 10 a 12 meses. Puede producir
dermatitis de contacto alérgica. Es necesario proteger de la luz solar las áreas
despigmentadas.
27
PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES AMPOLLARES
PATOGENIA DEL PÉNFIGO VULGAR
El pénfigo vulgar es un modelo de enfermedad autoinmune específica de órgano. Es una

dermatosis potencialmente letal caracterizada por un autoanticuerpo único
("autoanticuerpo del pénfigo") específico para un antígeno de la superficie epidérmica
normalmente presente en los queratinocitos diferenciados del epitelio escamoso. Los
individuos sanos toleran este antígeno. La pérdida de la tolerancia y la formación de los
autoanticuerpos inicia la enfermedad. Los factores capaces de desencadenar esta
alteración en la tolerancia inmunológica son desconocidos.
Los autoanticuerpos del pénfigo vulgar pueden ser detectados en la piel lesional y
perilesional así como en el suero. Son cruciales para poder obtener un exacto diagnóstico
del proceso. Estos autoanticuerpos se unen específicamente a antígenos de la superficie
celular del epitelio escamoso induciendo directamente a la acantolisis y al despegamiento
intercelular.
Papel patogenético de los autoanticuerpos del pénfigo
Algunas observaciones clínicas apoyan el posible papel patogenético del autoanticuerpo

en la formación de las ampollas del pénfigo. Virtualmente, el 100% de los casos muestran
la presencia de una IgG unida a la superficie de las células epidérmicas en la lesión y a su
alrededor. La microscopía inmunoelectrónica permite observar a este autoanticuerpo en la
porción exterior de la membrana celular epidérmica. De forma similar se observan
autoanticuerpos circulantes capaces de unirse a la superficie celular de la piel humana sa-
na. El antígeno al cual se unen los anticuerpos no se localiza exclusivamente en la piel
humana pues también se encuentra en la superficie de las células del epitelio escamoso
estratificado de los mamíferos y de los pájaros. Se puede determinar un título
semicuantitativo de estos anticuerpos con inmunofluorescencia indirecta. El título de
autoanticuerpos del pénfigo detectado por IF indirecta se correlaciona bien con la
extensión de la enfermedad.
Se ha utilizado la plasmaféresis para el tratamiento del pénfigo. Esta terapéutica se funda-

menta en la disminución del título de la inmunofluorescencia tras la extracción de los
autoanticuerpos circulantes dando lugar a una franca mejoría clínica.
Existen algunos casos documentados en los que una madre afecta de un pénfigo vulgar
activo ha dado lugar al nacimiento de un niño con lesiones típicas de pénfigo vulgar,
debido a la transmisión de IgG transplacentaria.
Diferentes estudios in vitro apoyan el papel patogenético de los autoanticuerpos del

pénfigo en la inducción de la acantolisis, fenómeno en el cual interviene la liberación de
enzimas proteolíticas por las células epidérmicas. Ciertas sustancias capaces de inhibir las
proteinasas bloquean la aparición del pénfigo en los modelos experimentales con ratones
neonatos y con explantes de piel.
Se ha conseguido la inducción experimental de pénfigo en los animales inyectando un

factor de transferencia pasivo sérico procedente de un animal enfermo de pénfigo o bien
con inmunoglobulinas.
28
Los autoanticuerpos de la clase IgG pueden encontrarse circulantes en el suero de los

pacientes con pénfigo vulgar y se unen a la superficie de la célula epitelial en la lesión y
fuera de ella.
Kitajima y cols. realizaron un estudio para determinar si el citoesqueleto queratinocitario

[los microtóbulos (MT) y los filamentos intermedios de queratina (KIF)] respondían o no a
las inmunorreacciones del pénfigo. Se observó que los anticuerpos del pénfigo inducían la
reorganización de los MTs y KIFs no precediendo a la acantolisis siendo, probablemente,
secundaria a ella. No se trataba de una respuesta transmembrana directa. El estudio
también demostraba que la microscopía por inmunofluorescencia de las KIFs puede ser
uno de los métodos más sensibles para detectar precozmente la disociación intercelular en
los queratinocitos cultivados.
Jones y cols. estudiaron la distribución de las subclases de IgG en la sustancia intercelular

y los autoanticuerpos reactivos séricos de 10 pacientes con pénfigo. La IgG4 estaba
presente en la sustancia intercelular en los 10 sueros a títulos de 10 por 320 mientras que
los anticuerpos IgGl se encontraban en 9 de los 10 sueros a menor título.
Antígeno del pénfigo
Peterson y cols. purificaron un antígeno del pénfigo vulgar de la epidermis adulta humana.
Se trataba de una glicoproteína de la membrana de 66.000 -D compuesta aparentemente
por dos subunidades idénticas de 33.000 D cada una.
Se sugiere que el Ca++, una proteína sintetizada de nuevo y la N-asparaginil glicosilada

eran necesarios para la expresión normal del antígeno del pénfigo y para la estratificación
epidérmica in vitro. El antígeno del pénfigo vulgar tiene una cadena proteica de elevado
peso molecular fuertemente glicosilada con carbohidratos jugando un importante papel en
la morfología, la adhesión y la estabilidad de los antígenos de la superficie celular
epidérmica.
Los complejos del pénfigo vulgar y del pénfigo foliáceo, aunque distintos, presentan ciertas
similitudes. Los complejos del pénfigo foliáceo y del pénfigo vulgar están estrechamente
relacionados y son importantes en los fenómenos de adhesión celular.
Los pacientes con pénfigo foliáceo tienen autoanticuerpos frente a un complejo de 260,
160 y 85 kD (el complejo foliáceo), mientras que los pacientes con pénfigo vulgaris tienen
anticuerpos frente al complejo de 210, 130 y 85 kD (el complejo vulgaris). El polipéptido de
160 kD del complejo foliáceo se ha identificado como la desmogleina, una glicoproteína
desmosomal. Korman y cols. sospechaban que el componente de 85 kD de ambos
complejos antigénicos es la plakoglobina, una molécula implicada en las funciones de
adhesión celular. Los pénfigos pueden ser diferenciados bioquímicamente.
Los pacientes con PV tienen autoanticuerpos IgG contra las desmogleínas (Dsg),
glucoproteínas transmembrana de los desmosomas que pertenecen a las moléculas de
adhesión dependientes del calcio incluidas en la familia del supergén de la cadherina.
Los pacientes con pénfigo vulgar incipiente (es decir, enfermedad de la mucosa) sólo
tienen autoanticuerpos IgG dirigidos contra Dsg3; los pacientes con pénfigo vulgar
avanzado, es decir, enfermedad mucocutánea, manifiestan autoanticuerpos IgG dirigidos
contra Dsg3 y Dsg1.
29
Mecanismo de formación de las ampollas
El mecanismo en virtud del cual los autoanticuerpos inducen el despegamiento intercelular

no está completamente definido. Los autoanticuerpos del pénfigo dan lugar a la activación
o a la liberación de ciertas enzimas proteolíticas tras su unión a la superficie de las células
epidérmicas.
Las enzimas liberadas pueden ser responsables del despegamiento intercelular. Se ha

identificado una proteinasa, el activador del plasminógeno, en el sobrenadante de los
cultivos de células epidérmicas humanas tratados con IgG de pénfigo. El incremento del
activador del plasminógeno, con subsecuente activación de la plasmina, era la responsable
del despegamiento celular. Cualquier incremento de la actividad del plasminógeno en el
pénfigo es secundaria al despegamiento celular en lugar de ser el acontecimiento de más
importancia. La tripsina es otra sustancia capaz de inducir acantolisis.
Jensen y cols. investigaron el papel del activador del plasminógeno en las enfermedades
cutáneas con técnicas bioquímicas e inmunocitoquímicas en piel sana y enferma. En la piel
sana predominaba el activador del plasminógeno tisular sobre la urokinasa. Se ha estu-
diado la implicación de la urokinasa en la acantolisis del pénfigo inducida por las IgG. Los
anticuerpos anti-urokinasa inhibían la acantotisis inducida por el plasminógeno. Estos
resultados apoyan el papel de los activadores del plasminógeno en el desarrollo de la
acantolisis.
Los factores derivados de las plaquetas pueden incrementar la acantolisis del pénfigo
vulgar en cultivos de piel.
La internalización del complejo receptor-anticuerpo del pénfigo y la activación del comple-

mento es importante en la patofisiología del despegamiento celular. La activación del
complemento no es imprescindible en el inicio de la acantolisis in vivo pero contribuye a
amplificar la enfermedad en ciertas condiciones. El infiltrado de leucocitos
polimorfonucleares en las lesiones acantolíticas del pénfigo vulgar puede ser de varios
grados. El papel preciso de la inflamación celular en el desarrollo de las lesiones de
pénfigo precisa ser investigado más extensamente.
30
Grando y cols. estudiaron el fluido de ampollas de 39 pacientes con pénfigo vulgar no tra-
tado y de 28 pacientes con penfigoide ampolloso. El fluido de las ampollas de ambas
enfermedades contenía IL-1, IL-2, PGE2, PGF1alfa, PGF2alfa, tromboxano B2, LTB4 y
LTC4, esterasas séricas e inhibidores de la proteolisis. El fluido de las ampollas del pénfigo
presentaba actividad IL-1, proteasas, tromboxano B2 y LTB4, mientras que las ampollas
del penfigoide contenían IL-2, actividad antiproteasa y elevadas concentraciones de PGE2.
El contenido de los mediadores de la inflamación varía según el momento de desarrollo de
la ampolla.
La biopsia de las lesiones precoces demuestra la formación de vesículas intraepidérmicas

secundarias a la pérdida de cohesión entre las células epidérmicas (es decir, vesículas
acantolíticas). Las cavidades vesiculares contienen células epidérmicas acantolíticas, con
aspecto de células homogéneas redondas que contienen núcleos hipercromáticos. Los
queratinocitos basales se mantienen anclados a la membrana basal epidérmica, por tanto
la formación de vesículas está situada en la parte suprabasal de la epidermis. La piel de
las lesiones puede contener acumulaciones locales de eosinófilos intraepiteliales en el
seno de la cavidad vesicular; las alteraciones de la dermis son escasas, y con frecuencia
se limitan a un infiltrado leucocítico con predominio de eosinófilos.
Estudios recientes han demostrado que el perfil de autoanticuerpo anti-Dsg en los sueros
de estos pacientes, así como la distribución de Dsg3 y Dsg1 en los tejidos, determina el
sitio donde se formarán las vesículas en los pacientes con pénfigo.
ETIOPATOGENIA DE PENFIGO FOLIACEO Y SEBORREICO
Desde los años 60 las técnicas de inmunofluorescencia permitieron desmostar en los

pénfigos la presencia de auto-anticuerpos antiepiteliales, pasando ese grupo de dermatosis
a pertenecer al grupo de las enfermedades autoinmunes. Debe ser considerado en la
etiopatogenia factores genéticos e inmunológicos
El rasgo característico del Pénfigo es el hallazgo de autoanticuerpos Ig.G contra la

superficie celular del los queratinocitos, que inducen la pérdida de la adherencia
intercelular y la subsiguiente formación de ampollas.
El hecho patológico fundamental en el pénfigo es la acantósilis, la cual resulta de la acción

de anticuerpos contra antígenos propios que son reconocidos como extraños. En el caso
del pénfigo, la proteína que actúa como antígeno es una DESMOGLEINA, la cual es una
glicoproteína derivada de la epidermis que esta unidad por enlaces disulfuros a una
molécula Placoglobina localizada en la placa del desmosoma.
En el Pénfigo Foliáceo la proteína Placoglobina que es idéntica a la del Pénfigo Vulgar,

esta unido a una glicoproteína denominada DESMOGLEINA- 1, la cual se expresa mas en
los queratinocitos de la piel que en los de las mucosas.
Desde el punto de vista inmunológico, el marcador de la enfermedad es la presencia de

anticuerpos Ig.G dirigidos muy específicamente contra la desmogleina-1. La dermis
revela un moderado infiltrado con predominio de eosinófilos.
En el Pénfigo Seborreico (Pénfigo Eritematoso, síndrome de Senear- Usher), la

patogenia es idéntica a la del Pénfigo Foliáceo, y desde el punto de vista inmunológico
existen anticuerpos Ig.G y C3 depositados en la zona de la membrana basal.
31
AUTO-
ANTIGENO
PÉNFIGO
Corresponde a un grupo de enfermedades autoinmunes ampollosas crónicas de la piel,

que se caracterizan por el desarrollo de ampollas intraepidérmicas con autoanticuerpos
dirigidos contra la superficie celular de los queratinocitos, los anticuerpos causan pérdida
de la adhesión entre las células epidérmicas debido a un defecto en la cohesión celular, las
cuales al romperse dejan áreas denudadas de difícil recuperación, este fenómeno es
conocido como acantolisis.
Los anticuerpos en Pénfigo son de clase IgG y subclase IgG1 e IgG4 y tienen como blanco
molecular a un componente normal de los desmosomas: la desmogleína, esta estructura
es la encargada del mantenimiento de las uniones célula-célula. La enfermedad tiene baja
prevalencia (1/100,000) y se asocia a los alelos DR4 y DR6.
Características Clínicas
Las lesiones pueden iniciarse en mucosa oral en un 50 a 60 % de los casos, antecediendo

por meses al resto de las manifestaciones cutáneas. Aparecen en paladar, lengua o
cualquier otra zona como faringe, laringe, labios y otras mucosas, incluyendo la genital,
anal y conjuntival. Son ampollas frágiles que se rompen al poco tiempo dejando áreas
denudadas, ardorosas y con costra. El cuadro también puede tener inicio en piel cabelluda
también se pueden presentar ampollas que se rompen y dejan lesiones costrosas que no
curan y se impetiginizan.
Posteriormente las lesiones aparecen en toráx, regiones axilares, umbilical, inguinal o en

cualquier parte de la piel. Las ampollas son flácidas y asientan sobra una zona de piel
aparentemente normal o eritematosa. El líquido de estas se localiza en la parte más baja,
son estructuras frágiles que al romperse dejan áreas denudadas que crecen formando
costras melicéricas.
Un signo característico es el de Nikolsky, el cual se produce al aplicar presión lateral en la

piel aparentemente sana adyacente a las ampollas, apreciándose desprendimiento de
esta.
32
Dependiendo de la severidad del caso puede haber datos de compromiso sistémico como
fiebre, dificultad para tomar alimentos, pérdida de peso, complicaciones metabólicas,
pulmonares, renales e incluso septicemia entre otras manifestaciones.
Clasificación de los pénfigos de acuerdo a la localización de la ampolla
Superficiales  Pénfigo foliáceo.

intragranulares  Pénfigo foliáceo endémico "fogo selvagem".
 Pénfigo eritematoso (seborreico).
 Pénfigo vulgar
Profundos suprabasales
 Pénfigo vegetante
 Pénfigo paraneoplásico
 Pénfigo herpetiforme
Nuevas formas de Pénfigo
 Pénfigo IgA
 Pénfigo inducido por medicamentos
1. PENFIGO FOLIÁCEO
Del latín folium que significa “hoja”, así se observa clínicamente esta enfermedad; además
de ser una variedad crónica y relativamente benigna del pénfigo que aparece sobre todo
en personas adultas entre la cuarta y quinta décadas de la vida, aunque puede observarse
en niños de hasta dos meses de nacidos. El desprendimiento intraepitelial es muy
superficial, por debajo de la capa córnea, en la zona del estrato granulos
CARACTERÍSTICAS:
• Las ampollas se forman a nivel del estrato granuloso.

• Presencia de vesículas localizadas en la región subcórnea de la epidermis.
• El proceso acantolítico tiene lugar inmediatamente por encima, por dentro o por
debajo del estrato granuloso.
• Algunas vesículas de regiones cutáneas pueden estar llenas de neutrófilos.
CORRELACION CLÍNICA
Aparición de ampollas flácidas superficiales que se rompen fácilmente y forman costras

bajo las cuales hay superficies húmedas que tienden a sangrar.
El inicio del cuadro suele ser lento, con lesiones localizadas en la cara, tórax o espalda
para después predominar la exfoliación con costras exudativas (eritorodermia exfoliativa)
hasta mostrar la piel húmeda y fétida acompañada del signo de Nikolsky positivo en la fase
activa de la enfermedad.
Los pacientes no presentan ampollas ni erosiones en las mucosas.
33
Pénfigo foliáceo en epidermis, se observa ampolla sub-cornea con

colgajos de células acantolìticas en su interior.
34
Pacientes con Pénfigo foliáceo endémico de los departamentos de

Huánuco y Ucayali.
2.- PROFUNDOS SUPRABASALES
 PÉNFIGO VULGAR (PV)
El término “Pénfigo Vulgar” fue introducido por el austríaco Von Hebra a mediados del siglo
XIX.
Se denomina así por ser la forma más habitual y a la vez más grave de esta enfermedad;
aproximadamente el 80% de todos los pénfigos son de tipo vulgar. Se trata de una
enfermedad rara, con una incidencia mundial de 1 a 5 casos por 100 000 y por año en la
población general.
El pénfigo vulgar es una enfermedad propia de individuos con edad entre los 50-60 años,
siendo bastante raro en la infancia. Ocurre con frecuencia en individuos de origen judío y
gente de ascendencia mediterránea, posiblemente por razones de orden genético. La
enfermedad afecta igualmente hombres y mujeres.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad se caracteriza por la aparición de ampollas relativamente tensas en piel y/o

mucosas pero que posteriormente se hacen flácidas. Estas ampollas aparecen inicialmente
en mucosas, particularmente en la mucosa oral, donde, por las características anatomo-
funcionales de la cavidad oral, rápidamente se rompen formando erosiones de superficie
macerada, muy dolorosas y recubiertas por material blanquecino.
Afectación de Mucosa Oral
35
Las erosiones mucosas pueden preceder algunas veces las lesiones cutáneas y pueden
extenderse a los labios, faringe y laringe, dificultando, no solamente la ingestión de
alimentos, sino también produciendo en algunas oportunidades ronquera.
Las lesiones cutáneas pueden surgir algún tiempo después de las lesiones mucosas o
aparecer simultáneamente a estas. Se caracterizan por ampollas muy frágiles sobre piel,
aparentemente normales y distribuidas por cualquier punto del tegumento, pero con cierta
predilección por cuero cabelludo, áreas de presión, axilas e ingles.
Extensión de las Ampollas:

El líquido de las ampollas es transparente al principio, pero puede volverse hemorrágico o
incluso seropurulento. Al romperse estas ampollas dan lugar a erosiones dolorosas,
dejando al descubierto erosiones húmedas fácilmente sangrantes, aumentando de tamaño
por confluencia. Otras veces el contenido de la ampolla se deseca formando costras
parduscas y escamocostras grisáceas húmedas y malolientes y sin tendencia a
reepitelización. Las lesiones pueden extenderse por toda la superficie cutánea y por las
mucosas, siendo comprometidas frecuentemente las áreas palpebrales, nasales, boca,
mucosa genital y anal.
Erosiones Sangrantes:
El signo de Nikolsky es positivo, el cual consiste en el despegamiento de la epidermis, o
parte de ella, de las zonas aparentemente sanas al presionar lateralmente sobre ellas con
la yema del dedo. También puede explorarse mediante el signo de Asboe-Hansen o
“fenómeno de la expansión de la ampolla” mediante el cual al presionar la ampolla, el
líquido se distiende bajo la piel.
EXAMEN CITOLÓGICO
Es hecho del frotis obtenido por raspado del fondo de la ampolla. Revela la presencia de
células acantolíticas (células epiteliales disociadas) que por la pérdida de las fuerzas de
tensión superficial a las que están sometidas, pierden su configuración poliédrica normal y
se tornan redondas, presentando el citoplasma de su periferia ligeramente condensado. Es
evidente que las células acantolíticas no son exclusivas del PV. Por lo tanto el examen
citológico confirma el diagnóstico de pénfigo, cuya variedad deberá ser establecida.
 Pénfigo Paraneoplásico
Erupción mucocutánea polimorfa, asociada a neoplasia interna, generalmente
transtornos linfoproliferativos. Es una enfermedad autoinmune por autoanticuerpos
frente a 5 proteínas distintas, que serían los responsables de la pérdida de adhesión
entre las células de la epidermis.
36
Clínicamente se manifiesta como lesiones polimorfas, a modo de ampollas flácidas o

tensas, con o sin erosiones, que pueden simular un liquen plano, eritema multiforme o
pénfigo vulgar o vegetante, localizadas en habitualmente en el tronco y la parte
proximal de las extremidades. Es frecuente que exista afectación palmoplantar y
perioniquia. Suelen respetar la cabeza y la cara. Puede afectarse mucosa oral,
provocando una estomatitis intratable que suele ser el primer síntoma de la
enfermedad. Con frecuencia conduce a caquexia y se precisa alimentación parenteral o
enteral. Puede haber también afectación ocular a modo de conjuntivitis
pseudomembranosa, simblefaron y deficiencias visuales importantes. Otras mucosas
que pueden también afectarse es la mucosa genital y esofágica.
En los pacientes en los cuales exista sospecha diagnóstica de pénfigo paraneoplásico

deben realizarse una serie de exploraciones complementarias en busca de una
neoplasia oculta entre las que se incluyen una exploración física detallada en busca de
adenopatias y visceromegalias, la biopsia cutánea y la recogida de suero para IFI e
inmunoprecipitación.
Respecto a la terapéutica, si es posible, debemos tratar la neoplasia asociada. El

tratamiento farmacológico del pénfigo paraneoplásico suele dar muy malos resultados.
La combinación de dosis elevadas prednisona y ciclosporina parece ser la que produce
mejor respuesta. El pronóstico es muy malo, con una mortalidad cercana al 90%,
generalmente por sobreinfecciones y fallo respiratorio.
Pénfigo Paraneoplásico.
CUADRO 1
PATRONES HISTOLÓGICOS E INMUNOPATOLÓGICOS DE LAS
ENFERMEDADES AMPOLLARES INTRAEPIDÉRMICAS
Enfermedad Histología antígeno IFD IFI

Pénfigo vulgar Acantolisis desmogleína 3 SIC: IgG, C3 en % variable
suprabasal capas profundas de(+)
Pénfigo foliáceo Acantolisis desmogleína 1 SIC: IgG, C3 en % variable
subcorneal capas superficiales de(+)
e intracorneal
Pénfigo eritematoso Acantolisis en capa desmogleína 1 SIC: IgG, C3; además % variable
granulosa UDE: IgG, C3 de(+)
20% AAN (+)
Pénfigo IgA Pústula neutrofílica Desmocolina 1 SIC: IgA IgA (+)
subcorneal o desmogleína 3?
suprabasal
acantolisis escasa
Pénfigo Acantolisis Antígenos 250, SIC: IgG IgG(+) anti SIC
paraneoplásico suprabasal; 230, 210, 190 y 170 UDE: C3 granular epitelios
queratinocitos kD. simples
37
necróticos
Pénfigo Famlilar Acantolisis negativo negativo negativo
benigno suprabasal
(Enf.Hailey-Hailey)* e intraepidérmica
SIC: SUSTANCIA INTERCELULAR; UDE: UNION DERMOEPIDERMICA; AAN ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
ETIOPATOGENIA DE LA PSORIASIS
PSORIASIS
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica de la piel que evoluciona en brotes. Afecta del 1 – 2% de
la población, pudiendo aparecer a cualquier edad, con un máximo de incidencia de entre
los 20 a 30 años.
CLÍNICA:
La lesión elemental es una placa
eritematosa, infiltrada y bien delimitada.
Poco o nada pruriginosa. Se cubre de
escamas gruesas de color blanco –
plateado. Alrededor de la placa suele
existir un anillo de piel más pálida que la
piel normal (2 – 5 mm de ancho)
denominado: “Halo de Woronoff”.
En las uñas de las manos que por lo

general presentan alteraciones
(hiperqueratosis subungueal,
desprendimiento, estriaciones) se aprecia
como dato característico un punteado que
le da a la fanera un aspecto que se
compara con el de la cara exterior de un
dedal (uña en dedal).
Las mucosas no presentan alteraciones,

excepto algunos casos, no raros de
localización en el glande.
ETIOPATOGENIA DE LA PSORIASIS
HERENCIA O GENES DE PREDISPOSICIÓN.
El carácter familiar de la psoriasis es conocido. La frecuencia de psoriasis en los niños, si
uno de los padres es psoriásico, sería del 30 %, y del 60% si los dos padres están
afectados.
La asociación con los HLA de clase I: B13, B17, B37, Cw6 y de clase II DR7 respaldan la
existencia de un modelo de herencia de locis múltiples en esta enfermedad. Como no se
ha encontrado un grupo HLA específico que supere el 70 % de prevalencia en la psoriasis
-el Cw6 supone un 50% de la susceptibilidad a psoriasis- se plantea que existe una
38
“heterogeneidad genética” en los procesos que regulan la respuesta ante los fenómenos
que desencadenan la enfermedad.
Con esta base establece:

• 1°hipótesis: Plantea que la psoriasis se desencadena al formarse complejos de
diferentes moléculas HLA con distintos antígenos, lo cual activa vías inflamatorias
comunes que conducen a la expresión fenotípica de esta entidad.
• 2° hipótesis que se plantea es que estas moléculas de HLA tengan uno o varios
lugares de fijación como un “epítope compartido” a antígenos diferentes capaces de
desencadenar la psoriasis.
También se ha descrito la presencia de un locus de “vulnerabilidad a la psoriasis”, que se

localiza en el extremo distal del cromosoma 17 q, al que se señala un alto grado de
probabilidad de corresponder a un locus que contiene el gen para al menos algunos casos
de la enfermedad. Parece probable que la herencia esté ligada a genes múltiples por lo
que los efectos se suman.
Por otro lado existen las anomalías de genes expresados en el queratinocito psoriásico,
como los genes de factores de crecimiento, en especial los de la familia EGF (epidermal
growth factor). Así el receptor de la EGF, el TGF-alfa (transforming growth factor) es
anormalmente expresado.
También existen anomalías de oncogenes y antioncogenes (genes supresores de tumor)

donde el equilibrio regula la homeostasis epidérmica. Ciertos oncogenes son sobre
expresados como c-sis (que codifica por el PDGF‘- platelet derived growth factor-) o gro
(que codifica para IL8). Los oncogenes c-fos y c-jun, que están fuertemente implicados en
la diferenciación del queratinocito, tienen expresión disminuida en la lesión psoriásica lo
que podría explicar los problemas de diferenciación del queratinocito.
FACTORES INFECCIOSOS
Alrededor del 10% de las psoriasis debutan con una rinofaringitis siendo mayor en el niño y
el adolescente (30 a 50%) y lo hacen con una psoriasis en gotas con evolución aguda.
En el psoriásico conocido se observa que una infección faríngea produce un brote de

psoriasis. El estreptococo beta hemolítico grupo A parece ser el más importante por
estudios de antiestreptolisinas y raspados de secreción faríngea. Ellos actuarían como
secretor de toxinas que le dan la propiedad de súper antígenos capaces de estimular los
linfocitos T, al unirse a su receptor TCR fracción V beta (T Cells Receptor) sin necesidad
de ser procesados por la célula presentadora de antígeno (APC). Un superantígeno tiene
la propiedad de activar del 1 al 10 % de las células T periféricas. Esto constituye un orden
de magnitud mayor que el antígeno convencional más potente.
Otros gérmenes que pudiesen actuar como factores desencadenantes de un brote son:
HIV, Staphylococcus aureus, cándidas.
FACTORES PSICOLÓGICOS
Existe relación entre psoriasis, estrés psíquico y los factores psicosociales. Se plantea la
hipótesis de que como consecuencia de traumatismos físicos o emocionales se libera
extraneuralmente, en la piel un neuropéptido sensitivo, la SP (sustancia P). Esta sustancia
actúa sobre los mastocitos, neutrófilos, linfocitos y macrófagos. Al fijarse a los mastocitos
induce su degranulación, con la liberación de mediadores inflamatorios. Induce la
expresión de la selectina P y E, la proliferación de linfocitos T, la producción de IL-1, GM-
CSF y síntesis de ADN por los queratinocitos. La hiperproliferación de los queratinocitos
pudiera producirse por el VIP (péptido vasoactivo intestinal). Otros estudios han
demostrado aumento importante de NGF (factor de crecimiento nervioso), producido por
39
los queratinocitos, y que tiene rol regulador de la inervación y de la producción de

neuromediadores. El NGF es un inhibidor de la apoptosis, por ser mitogénico para los
queratinocitos por estimulación del oncogén BCL-2. También produce atracción de
mastocitos promoviendo su degranulación en una lesión en desarrollo. Induce la expresión
en los queratinocitos de una potente c-c quimoquina, el RANTES (regulated upon activated
normal T cell expressed and secreted).
Por tanto, una red de quimocinas juega rol importante en la patogénesis de la psoriasis y
explicaría el isomorfismo de la psoriasis, la proliferación de los nervios cutáneos y el
aumento de neuropéptidos y la incógnita de la desaparición de las lesiones en los lugares
de anestesia.
FACTORES BIOQUÍMICOS
Se ha demostrado la presencia de niveles elevados de ácido araquidónico y algunos de
sus metabolitos por la vía de la lipoxigenasa: leucotrieno B4 (LT B4), y por la vía de la
ciclooxigenasa: prostaglandinas D2 (PG D2), en las placas de psoriasis. Ambas funcionan
en las células efectoras inmunes, en la presentación de antígenos y la activación de
inmunocitos.
Numerosos estudios sugieren la posibilidad de la existencia de un sistema de AMPc

defectuoso, asociado a niveles elevados de GMPc. El AMPc intracelular inhibe la
degranulación de los mastocitos y por tanto, la liberación por estos de varios mediadores
inflamatorios como: histamina, bradiquinina, PGD2, LT B4 y PAF (factor de activación
plaquetaria). Varios fármacos pueden exacerbar o atenuar la psoriasis al actuar sobre los
niveles de AMPc mediante la inhibición o activación de las enzimas que promueven su
origen o su degradación. El PAF estimulará basófilos, eosinófilos y neutrófilos quienes
liberan importantes cantidades de radicales libres y tiene papel principal en la fase
inflamatoria del quimiotactismo.
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS
Se ha sugerido que la psoriasis es una enfermedad antígeno dependiente. Ciertos auto o
aloantígenos atraen las células presentadoras de antígenos (APC, del inglés: antigen
presenting cell): macrófagos, células dendríticas y células de Langerhans.
Así comienza la cascada de fenómenos inmunológicos, que dan lugar al cuadro clínico de
esta enfermedad. Las APC tienen la capacidad de reconocer las sustancias extrañas al
organismo, por que expresan en su superficie el HLA de clase II. Inmediatamente después
comienza el proceso de fagocitosis, se emiten seudópodos hacia ambos lados del antígeno
y se forma una cavidad con antígenos en su interior.
Al unirse estos seudópodos engloban a los antígenos dentro de una vesícula fagocítica o
fagosoma. Posteriormente, los lisosomas de los APC se unen al fagosoma, se forma ahora
la vesícula digestiva o fagolisosoma. Los lisosomas comienzan a verter sus enzimas
proteolíticas y lipasas, que destruyen los antígenos. Algunas partículas antigénicas no
destruidas son liberadas al exterior, quedan fijadas a la membrana plasmática de la APC,
en forma de antígeno de superficie. Simultáneamente a este proceso, las APC liberan
varias citoquinas como son el factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos
(GM-CSF, del inglés: granulocyte-monocyte colony stimulating factor), factor estimulador
de colonias de monocitos (M-CSF, del inglés: monocyte colony stimulating factor), factor
estimulador de granulocitos (G-CSF, del inglés: granulocyte colony stimulating factor),
factor de necrosis tumoral alfa (TNF, del inglés: tumor necrosis factor), que son las que
atraen los monocitos y neutrófilos a la epidermis, contribuyendo así a la formación de las
micropústulas espongiformes de Kogoj y los microabscesos de Munro. Además, libera las
interleuquinas (IL): IL-1, IL-6, IL-8.
40
La IL-1, también conocida como factor activador de linfocitos, activa los linfocitos T y B,
aumenta la expresión de superficie de las proteínas del HLA de clase II y receptores de
superficie para el interferón gamma (IFN-g) en las APC. La IL-6 estimula la secreción de
inmunoglobulinas y la proliferación de los queratinocitos. La IL-8, cuyas funciones son
activar a los polimorfonucleares y quimiotaxis para los linfocitos T, estimula en estos
últimos la expresión de las moléculas de adhesión intercelular de tipo integrinas: LFA-1
(lymphocytes function associated molecular) y VLA-4 (very late antigen) y de la proteína de
membrana CD28 (cluster of differentiation), en la superficie celular. Por otra parte, la APC
expresa en su superficie la ICAM-1 (intercelular adhesión molecule 1) y la molécula
coestimulante B7.
Gracias a la expresión de las moléculas de adhesión intercelular en la superficie de las

APC y del linfocito T inactivado, estas dos células se unen (ICAM-1 con LFA-1 y VLA-4,
molécula coestimulante B7 con CD28) y se procede a la activación del linfocito T. El
linfocito T para activarse necesita la acción conjunta de IL-1 y la presentación del antígeno
mediante la fijación del mismo en las bolsas de unión de las moléculas del complejo de
histocompatibilidad mayor (MHC -mayor histocompatibility complex) de clase II de la APC,
o sea el linfocito T inactivado no expresa el HLA de clase II, no reconoce al antígeno si
este no está unido al HLA de clase II (complejo antígeno-HLA II) de la APC.
DATOS A FAVOR DE UN PAPEL CLAVE DE LOS LINFOCITOS T EN LA PATOGENIA

DE LA PSORIASIS
Histológicamente, la activación del infiltrado de los linfocitos T de la dermis precede a la
proliferación epidérmica.
A nivel inmunológico se han encontrado los siguientes hallazgos: la mayoría de los

autores, apoyados en numerosos estudios con anticuerpos monoclonales, plantean que el
infiltrado inflamatorio en la piel durante los estadios iniciales y en placas activas de la
enfermedad, está predominantemente constituido por linfocitos T helper CD4 y escasos
CD8 (supresores o citotóxicos) no activados. Durante la resolución de la placa, predominan
los linfocitos CD8 activados. El índice CD4/CD8 es más alto en la piel que en la sangre
durante la fase activa de la enfermedad, lo cual indica un reclutamiento selectivo de las
células CD4 en la piel del paciente psoriásico.
El linfocito T h-1 activado expresa en su superficie receptores para la IL-2 y libera IL-2,
IFN-gamma y TNF-b (tumor necrosis factor). Estas citoquinas son consideradas de tipo 1.
Otros autores plantean que en las placas de psoriasis activa, existe predominio de los
linfocitos T CD8 intraepidérmicos, los cuales son activados por linfocitos T CD4
intradérmicos a través de la IL-2 y la presentación del complejo antígeno- HLA I por
queratinocitos y/u otras líneas celulares. Los CD8 expresan proteínas de gránulos
citotóxicos GMP-17; sin embargo, esto ocurre en la fase regresiva de la enfermedad,
donde los CD8 liberan toxinas que destruyen al antígeno y a la célula diana (muerte
citotóxica), con lo cual termina el estímulo inmunológico.
La aparición de un infiltrado inflamatorio dérmico y epidérmico, como se observa en las

lesiones psoriásicas activas, requieren un reclutamiento de los leucocitos de los vasos
periféricos.
Normalmente existe flujo axial de la sangre (elementos formes hacia el centro y el plasma
hacia la periferia). Gracias a las interacciones altamente específicas entre los leucocitos y
las células endoteliales ocurren los procesos de marginación, diapedesis y quimiotaxis que
son reguladas con la expresión de las moléculas de adherencia celular. En la psoriasis
participan 3 grupos: Selectinas P y E; la familia de los supergenes de las inmunoglobulinas,
41
que incluye ICAM-1, ICAM-2 y la VCAM-1 (vasculars cell adhesión molecular); y las
integrinas, que incluyen la LFA-1 y VLA-4.
La expresión de la selectina P en el endotelio es estimulada por la presencia de trombina,

histamina, factores del complemento, neuropéptido P. Recluta leucocitos durante escasos
segundos, pero su actividad es continuada por la selectina E, cuya inducción para su
expresión en el endotelio vascular está regulada por la IL-1, TNF-a y el lipopolisacárido
bacteriano. Actúa ligando neutrófilos, eosinófilos y linfocitos, al unirse a su antígeno de
superficie leucocitario Sialil Lewis X.
La VCAM-1 se expresa en el endotelio vascular, su inducción es regulada por la IL-1, el

TNF-a y el IFN-gamma. La ICAM-1 se expresa en el endotelio vascular, los queratinocitos
y APC. Es regulada positivamente por la acción de la IL-1, TNF-a y el IFN-gamma. LA
ICAM -2 se expresa de igual manera en el endotelio de pacientes con psoriasis o sin ellas.
Estas 3 moléculas se fijan a sus respectivos ligandos en los linfocitos T, las integrinas: LFA
-1, VLA - 4.
La interpretación de estos resultados no deja de ser compleja, pero los hechos sugieren
que el mecanismo desencadenante de las lesiones de psoriasis está mediado
inmunológicamente por los linfocitos T, a través de argumentos indirectos: presencia de
anomalías inmunitarias y sobre todo del efecto benéfico de los inmunosupresores en el
tratamiento, que apoyó el concepto de que la proliferación de los queratinocitos en la zona
de lesión, la acumulación de neutrófilos y la inflamación en general de la psoriasis eran una
secuela de la activación de las células T en la piel; y de argumentos directos en cuanto al
rol estimulador de los linfocitos lesionales sobre la proliferación epidérmica.
42
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
J. Barbarroja Escudero, A. Prieto Martína, E. Reyes Martína, H. Barcenilla

Rodrígueza y M. Álvarez - Mon Soto, Actualización en Respuestas inmunes
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Abbas K. Inmunidad innata y adaptativa. Inmunología Celular y Molecular. 5º

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43

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La inmunidad innata comprende los mecanismos de defensa bioquímicos y celulares

Esta forma de inmunidad se denomina inmunidad adaptativa porque se produce como

CÉLULAS CUTÁNEAS DE LOS MECANISMOS INMUNOLÓGICOS

a.- CELULAS DE LANGERHANS: CENTINELAS DE LA PIEL

• La captura, el procesamiento y la asociación con moléculas del complejo principal

Después de realizar estas funciones, las células de Langerhans aumentan su expresión de

La función de estas células es reconocer, captar, procesar y presentar los antígenos

Los linfocitos TM migran y se anidan en la piel, donde ocurre la sensibilización, pudiendo

Durante mucho tiempo se ha pensado que el queratinocito sólo tenía importancia

Se conoce que la inducción de la proliferación de los linfocitos T antígeno-específica por

Se ha observado que los queratinocitos producen un factor soluble con actividades

Además el ETAF manifiesta una actividad quimiotáctica para los leucocitos

Las células productoras del pigmento se denominan melanocitos y son derivadas de la

Su función predominante es la síntesis y transferencia de melanina a los queratinocitos

LINFOCITOS T (TH1 –TH2)

Linfocitos Intraepidérmicos.- En la epidermis existe una pequeña subpoblación de linfocitos

producen los queratinocitos es la IL8. Esta citosina es un quimioatrayente para los

 Producidas por las células de Langerhans

Durante la activación del linfocito T la célula presentadora activa el receptor de antígeno de la

Interleucina 1 beta (IL-1 ß)

La familia de la IL-l la constituyen tres péptidos : (IL-la, IL-18 y el IL-lra).

constituye probablemente una de las moléculas mas importantes en la conexión de las

Este antígeno sólo produce reacción en personas sensibilizadas al mismo y se

También ha sido definido un Tipo V denominado hipersensibilidad estimuladora,

También llamadas reacciones de hipersensibilidad inmediata o atopia. Son las

Cuando un individuo sensibilizado entra en contacto con el mismo alérgeno, éste es

inflamatorio. El infiltrado inflamatorio rico en eosinófilos y basófilos es característico de las

plaquetas. La activación de estos receptores causa la liberación de proteasas y radicales

• Mecanismos de daño citotóxico

A. Reacciones dependientes del complemento.

C. Reacción de hipersensibilidad antirreceptor.

En algunas afecciones autoinmunes, se producen anticuerpos anti-receptores de

Hipersensibilidad de tipo III

También llamadas reacciones de hipersensibilidad mediadas por inmunocomplejos (IC).

Los IC serán patógenos de acuerdo a sus características físico- químicas. Dependerá si la

Pertenecen a este grupo:

También llamadas reacciones de hipersensibilidad retardada o de hipersensibilidad celular.

Para la hipersensibilidad retardada se describen 4 criterios:

En personas no sensibilizadas son fundamentales como protección frente a diversos

Se puede agrupar en 4 Clases:

– Como respuesta a determinadas sustancias (Ni, Cr, etc.) que al penetrar en

En determinadas circunstancias se puede producir daño hístico dando lugar a los

Las pruebas para evaluar la hipersensibilidad retardada se realizan a través de métodos

En las pruebas intracutáneas el prototipo es la reacción de tuberculina y el método utilizado

También se llama hipersensibilidad estimuladora

PATOGENIA Y CLASIFICACION DEL VITILIGO

La hipótesis autoinmune sugiere una aberración en la vigilancia inmune que causa la

Bases de la teoría autoinmune:

2. AUTODESTRUCCIÓN DEL MELANOCITO:

La teoría autocitotóxica se sustenta en la opinión de que la actividad incrementada del

Alguna moléculas que el melanocito sintetiza durante el proceso de la producción de

Se ha demostrado a la microscopía electrónica acúmulos de material granular y

3. ALTERACIÓN DE FACTORES NEUROQUÍMICOS:

Se presume que un mediador neuroquímico, tal como la acetilcolina posiblemente

En ciertos pacientes con diversas alteraciones de la inervación cutánea se ha presentado

Se postula que en la proximidad de las terminaciones nerviosas se libera un mediador

El vitíligo comienza en la forma de una o varias máculas o manchas blancas asintomáticas,

Localización facial frecuente.

Características del vitíligo tipo B (Segmentario) o unilateral

- Parches confinados a un dermatoma definido.

Características del vitíligo tipo A (No segmentario) o

- Distribución claramente simétrica.