Dody Firmanda 2010 - Pemberdayaan Komite Medik Di RS Jantung Harapan Kita


Pemberdayaan Komite Medik di RS Jantung Harapan Kita Jakarta
Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati Jakarta
Pendahuluan
Saat ini di tanah air telah terbit dan berlaku berbagai perundangan dan
peraturan yang menyangkut profesi medis antara lain Undang Undang RI
Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Undang Undang RI
Nomor RI 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional,
Undang Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Layanan Publik (termasuk
kesehatan), Undang Undang RI Nomor 11 Tahun 2009 tentang
Kesejahteraan Sosial, Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, dan terakhir Undang Undang Nomor RI 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
Inti dari tujuan Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran yakni:
1. Memberikan perlindungan kepada pasien (patient safety)
2. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang
diberikan
3. Memberikan kepastian hukum kepada masyarakat dan dokter.
dan inti tujuan Undang Undang Nomor RI 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit yakni:
1. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan
2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit
3. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit; dan
4. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya
manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit.

Disampaikan di RS Jantung Harapan Kita Jakarta, 15 Januari 2009
1
Sejak tanggal 1 Januari 2010 telah berlaku implementasi modus keempat
dalam era liberalisasi perdaganan jasa bidang kesehatan untuk negara
kawasan Asia Tenggara sesuai dengan perjanjian kerjasama ASEAN Mutual
Recognition Arrangement on Medical Practitioners (MRA-MP). 1 Ada 4 tujuan
dalam MRA-MP yakni:
1. mengatur mobilitas praktisi dokter di wilayah ASEAN;
2. meningkatkan dan mengembangkan kerja sama pertukaran informasi
antar profesi medis;
3. meningkatkan mutu kualifikasi dan standar layanan dan;
4. kerjasama pendidikan dan pelatihan profesi medis
Pada tanggal 20 November 2008 The Joint Commission Amerika Serikat

meluncurkan Health care at the crossroads: Guiding principles for the
development of the hospital of the future 2 berdasarkan hasil rekomendasi
pertemuan tanggal 26-27 April 2007 di Lake Buena Vista Florida tentang
What does the future hold for hospital care across the globe? The Hospital
of the future.3
Sebelumnya WHO Regional Eropa telah melakukan uji coba suatu instrumen
yang akan digunakan untuk menilai kinerja mutu (performamce) rumah sakit
oleh WHO regional Eropa yang dinamakan Performance Assessment Tools for
Hospital (PATH).4,5,6,7 Kedua instrumen tersebut kemungkinan besar akan
diterapkan oleh seluruh rumah sakit di dunia sebagaimana halnya program
WHO World Alliance for Patient Safety – Move Program sebagai world class
hospitals’ benchmarking. Untuk mengantisipasi hal tersebut diatas
Departemen Kesehatan RI telah menerbitkan Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor: 659/MENKES/PER/VIIII/2009 tentang Rumah Sakit Indonesia
Kelas Dunia pada tanggal 14-08-2009.
1
ASEAN Mutual Recognition Arrangement on Medical Practitioners, 2004.
2
The Joint Commission - Health care at the crossroads: Guiding principles for the development of
the hospital of the future , November 20, 2008.
3
The Joint Commission and The Joint Commission Resources - What does the future hold for
hospital care across the globe? The Hospital of the future . Florida, April 26-27, 2007.
4
WHO Regional Office for Europe. Measuring hospital performance to improve the quality of care in
Europe: a need for clarifying the concepts and defining the dimensions. January 2003
5
WHO Regional Office for Europe. How can hospital performance can be measured and monitored.
August 2003.
6
WHO Regional Office for Europe. PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvement
in Hospitals). 2007.
7
WHO Regional Office for Europe. Assuring the quality of care in the European Union. 2008
2
Keberadaan profesi medis di rumah sakit sangat penting dan strategis dalam
menentukan arah pengembangan dan kemajuan suatu rumah sakit. Maka
pengorganisasian dan pemberdayaan profesi medik dalam atau wadah Komite
Medik sangat penting untuk membangun dan memajukan rumah sakit tersebut
baik dari segi pelayanan maupun pendidikan dan penelitian. Peran dan fungsi
Komite Medik di rumah sakit adalah menegakkan etik dan mutu profesi
8,9
medik. Yang dimaksud dengan etik profesi medik disini adalah mencakup
Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) 10, Kode Etik Penelitian
Kedokteran Indonesia (untuk saat ini dapat diadopsi dan digunakan Kode Etik
11
Penelitian yang dipakai oleh institusi pendidikan) dan untuk rumah sakit
pendidikan ditambah dengan Kode Etik Pendidikan Kedokteran Indonesia
(untuk sementara ini bagi profesi medik dapat mengacu kepada KODEKI). 4
Pada makalah ini akan dibahas mengenai pengorganisasian dan peran komite
medik dalam meningkatkan kualitas pelayanan, pedidikan dan penelitian di
rumah sakit untuk mewujudkan rumah sakit bertaraf setingkat rumah sakit
kelas dunia (World Class Hospital) sebagaimana diamanatkan dalam Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor: 659/MENKES/PER/VIIII/2009 tentang
Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia pada tanggal 14-08-2009 (Gambar 1).
8
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/SK/Menkes/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.
9
Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI Nomor HK 00.06.1.4.2895 tanggal 23
Mei 2007 tentang Fungsi, Tugas dan Wewenang Komite Medis di Rumah Sakit.
10
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 8 huruf f dan penjelasannya.
11
Komunikasi pribadi dengan Prof. DR. Dr. FA. Moeloek, Sp.OG (Ketua Konsil Kedokteran) Rabu 16 Mei
2007.
3
Komite Medik
Menegakkan Etik dan Mutu Profesi
Kualitas Rumah Sakit
Pelayanan Pendidikan Penelitian
Rumah Sakit Kelas Dunia

(World Class Hospital)
RS Jantung Harapan Kita
Gambar 1. Ruang Lingkup Pembahasan
Ciri ciri untuk menjadi kelas dunia tersebut terdiri dari spektrum
performance sebagai berikut12:
1. Melampaui standar/target nasional (Exceeding national targets)

2. Melakukan upaya benchmarking
3. Melaksanakan upaya peningkatan mutu berkesinambungan (Continuous
Quality Improvement)
Ketiga hal di atas dapat dicapai melalui tahapan self-assessment dan

akreditasi.13 Sedangkan definisi akreditasi adalah suatu proses penilaian
12
UK Cabinet Office. Excellence and fairness – achieving world class. London, 2008.
4
dalam rangka pengakuan telah memenuhi standar yang telah ditentukan.
Akreditasi merupakan langkah kedua dari 3 langkah dalam program quality
assurance . Program quality assurance terdiri dari:
1. Standarisasi – meliputi kriteria yang terukur ( measurable) dan
indikator satuan waktu (time-frame).
2. Akreditasi – dilakukan setelah yang akan dinilai melaksanakan penilian
diri (self-assessment) maksimal 2 (dua) kali terlebih dahulu.
3. Kegiatan mutu berkesinambungan (contiuous quality improvement)
dengan mempergunakan kaidah mutu (Plan-Do-Check-Action) dalam
rangka mempertahankan dan atau meningkatkan mutu.
Alangkah tepatnya bila Komite Medik RS Jantung Harapan Kita – sebagai satu
satunya pusat jantung nasional Indonesia - bersiap untuk mengantisipasi hal
tersebut di atas dengan menyesuaikan situasi dan kondisi sebgai institusi
rumah sakit pelayanan jantung terkemuka di tanah air dan sebagai rumah
sakit pendidikan ke arah kombinasi sistem di luar tersebut dengan
merangkum sistem yang telah ada dan berjalan saat ini di tanah air.
Mengingat demikian luasnya dimensi mutu, maka pada pada kesempatan ini
akan dibahas mengenai manajemen mutu yang diperuntukan bagi para
pengelola rumah sakit, profesi di Komite Medik dan pengelola pendidikan
program studi Ilmu Kardiologi di RS Jantung Harapan Kita Jakarta.
13
WHO and WFME. WHO/WFME guidelines for accreditation of basic medical education. Geneva/Copenhagen,
2005.
5
Pengorganisasian Komite Medik RS Jantung Harapan Kita Jakarta
Peran dan fungsi serta wewenang Komite Medik di rumah sakit adalah
menegakkan etik dan mutu profesi medis. Sedangkan tugas dan fungsi dari
Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional (SMF) adalah
melaksanakan kegiatan pelayanan medis, pendidikan, penelitian dan
pengembangan keilmuannya yang berpedoman pada ketetapan Komite Medik
atas etika profesi medis dan mutu keprofesian medis berbasis bukti. Jadi
profesi Medis dalam melaksanakaan profesinya berdasarkan falsafah meliputi
etika, mutu dan evidence-based medicine. 14,15
Yang dimaksud dengan etik profesi medik disini adalah mencakup Kode Etik
Kedokteran Indonesia (KODEKI)16, Kode Etik Penelitian Kedokteran
Indonesia (untuk saat ini dapat diadopsi dan digunakan Kode Etik Penelitian
17
yang dipakai oleh institusi pendidikan) dan untuk rumah sakit pendidikan
ditambah dengan Kode Etik Pendidikan Kedokteran Indonesia (untuk
sementara ini bagi profesi medik dapat mengacu kepada KODEKI).4
Sedangkan istilah mutu profesi medik itu sendiri dapat ditinjau dari
berbagai sudut yang berbeda tergantung dari nilai pandang (perspektif) dan
norma norma yang berlaku serta disepakati secara konsensus. Dapat ditinjau
dari segi profesi medis, perawat, manajer, birokrat maupun konsumen
pengguna jasa pelayanan sarana kesehatan (Quality is different things to
different people based on their belief and norms). 18
Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik

mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based
(Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), dan
Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk
diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu
sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalam
14
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/SK/Menkes/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.
15
Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI Nomor HK 00.06.1.4.2895 tanggal 23
Mei 2007 tentang Fungsi, Tugas dan Wewenang Komite Medik di Rumah Sakit.
16
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 8 huruf f dan penjelasannya.
17
Komunikasi pribadi dengan Prof. DR. Dr. FA. Moeloek, Sp.OG (Ketua Konsil Kedokteran) Rabu 16 Mei
2007.
18
Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence
2000; 4(3):19-23.
6
menilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator
indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya.
Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 2 berikut menunjukkan evolusi mutu

dari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality serta
komponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based,
health technology assessment sampai information mastery. 19,20,21, 22,23
Gambar 2. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik.6-10
19
Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan
pada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-
ased Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung
Bidakara Jakarta 30 Mei 2000.
20
Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures,
clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen &
Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144.
21
Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar
metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.
22
Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materi
rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.
23
Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance.
Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.
7
Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnya
mulai dari yang bercirikan ’doing things cheaper’ dalam hal ini efficiency pada
tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian
ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan
’doing things better’ dalam hal ini quality improvement . Selama dua dekade
tersebut manajemen bercorak ’doing things right’ yang merupakan kombinasi
’doing things cheaper’ dan ’doing things better’. Ternyata prinsip ’doing
things right’ tidak memadai mengikuti perkembangan kemajuan teknologi
maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; dan prinsip manajemen
‘doing things right’ tersebut telah ketinggalan zaman dan dianggap sebagai
prinsip dan cara manajemen kuno. Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi
dibutuhkan tidak hanya ’doing things right’, akan tetapi juga diperlukan
prinsip manajemen ‘doing the right things’ (dikenal sebagai increasing
effectiveness) sehingga kombinasi keduanya disebut sebagai prinsip
manajemen layanan modern ‘doing the right things right’ . (Gambar 3). 24,25,26,
11-13
Gambar 3. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.
24
Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global
Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm
25
Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and
implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm
26
Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999;
1(1):43-9.
8
Konsep Peraturan Interna Staf Medis Rumah Sakit (Medical Staff Bylaws)
Konsep dan filosofi Komite Medik RS adalah perpaduan antara ketiga

komponen yang terdiri dari Etika Profesi, Mutu Profesi dan Evidence-based
Medicine (EBM) sebagaimana terlihat dalam Gambar 4. 27
Gambar 4. Konsep dan Filosofi Komite Medik RS: Etika, Mutu dan Evidence-
based Medicine (EBM)
Kontruksi Peraturan Interna Staf Medis Rumah Sakit (Medical Staff Bylaws)
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/SK/Menkes/IV/

2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws) di rumah sakit,
Komite Medik adalah wadah profesional medis yang keanggotaanya berasal

dari Ketua Kelompok Staf Medis dan atau yang mewakili.
Sub Komite adalah kelompok kerja di bawah Komite Medik yang dibentuk
untuk mengatasi masalah khusus. Anggota Sub Komite terdiri dari staf medis
dan tenaga profesi lainnya secara ex-officio. Komite Medik sekurang
kurangnya terdiri dari beberapa Sub komite antara lain Sub Komite
Kredensial, Sub Komite Etik dan Mutu, Sub Komite Pendidikan dan Penelitian
dan sebaginya sesuai kebutuhan.
27
Firmanda D. Sistem Komite Medik RS Fatmawati, 20 Februari 2003.
9
Prinsip-prinsip pengorganisasian :
1. Dokter yang bekerja di unit pelayanan rumah sakit wajib menjadi

anggota Staf Medis,
2. Dalam melaksanakan tugas Staf Medis dikelompokan sesuai spesialisasi
atau keahliannya,
3. Setiap Kelompok Staf Medis minimal terdiri dari 2 (dua) orang dokter,
ke dalam 1 (satu) Kelompok Staf Medis.
Struktur Organisasi
Komite Medik adalah wadah profesional medis yang keanggotaanya berasal

dari ketua kelompok staf medis atau yang mewakili. Komite Medik mempunyai
otoritas tertinggi didalam pengorganisasi staf medis. Didalam struktur
organisasi rumah sakit pemerintah, Komite Medik berada dibawah Direktur
rumah sakit, sedangkan didalam struktur organisasi rumah sakit swasta,
Komite Medik bisa berada di bawah Direktur rumah sakit atau dibawah
Pemilik dan sejajar dengan Direktur rumah sakit.
Susunan Komite Medik terdiri diri dari :

a. Ketua,
b. Wakil Ketua,
c. Sekretaris
d. Anggota
a. Ketua Komite Medik :
1. Dipilih secara demokratis oleh Ketua-ketua kelompok staf medis.

2. Surat Keputusan Pengangkatan Ketua Komite Medik tergantung posisi
Komite Medik di dalam struktur organisasi rumah sakit. Komite Medik
dibawah Direktur RS maka Surat Keputusan pengangkatan Ketua
Komite Medik oleh Direktur RS, Komite Medik sejajar dengan Direktur
RS maka surat keputusan pengangkatan Ketua Komite Medik oleh
Pemilik RS.
3. Ketua Komite Medik memilih Sekretaris Komite Medik.
4. Ketua Komite Medik dapat menjadi Ketua dari salah satu Ketua Sub
Komite.
5. Persyaratan untuk menjadi Ketua Komite Medik sebagai berikut :
10
a. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
b. Mengusai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang
lingkup, sasaran dan dampak yang luas;
c. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
d. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
e. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di
lingkungan profesinya;
f. Mempunyai integritas kelimuan dan etika profesi yang tinggi.
b. Wakil Ketua Komite Medik :
1. Bisa dijabat oleh dokter purna waktu atau dokter paruh waktu yang dipilih
secara demokratis oleh Ketua-ketua kelompok staf medis.
2. Surat Keputusan Pengangkatan Wakil Ketua Komite Medik tergantung
posisi Komite Medik di dalam struktur organisasi rumah sakit. Komite
Medik dibawah Direktur RS maka SK pengangkatan oleh Direktur RS,
Komite Medik sejajar dengan Direktur RS maka surat keputusan
pengangkatan Wakil Ketua Komite Medik oleh Pemilik RS.
3. Wakil Ketua Komite Medik dapat menjadi Ketua Sub Komite.
c. Sekretaris :
1. Sekretaris Komite Medik dipilih oleh Ketua Komite Medik

2. Sekretaris Komite Medik dijabat oleh seorang dokter purna waktu.
3. Rumah sakit dengan jumlah dokter terbatas maka sekretaris Komite Medik
dapat dipilih dari salah satu anggota Komite Medik.
4. Sekretaris Komite Medik dapat menjadi Ketua dari salah satu Sub Komite.
5. Dalam menjalankan tugasnya, sekretaris Komite Medik dibantu oleh tenaga
administrasi (staf sekretariat) purna waktu.
d. Anggota Komite Medik
Anggota Komite Medik terdiri dari semua Ketua kelompok staf medis.
Pembentukan Komite Medik
1. Pembentukan Komite Medik rumah sakit Pemerintah ditetapkan dengan

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
11
2. Pembentukan Komite Medik di RS Swasta ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur rumah sakit apabila Komite Medik dibawah Direktur
rumah sakit dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Pemilik rumah
sakit/Governing Board apabila Komite Medik dibawah Pemilik rumah sakit
dan sejajar dengan Direktur rumah sakit.
3. Mekanisme pengangkatan dan pemberhentian Ketua dan Wakil Ketua
Komite Medik diatur dalam Perturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws ) di rumah Sakit.
Fungsi Komite Medik
Fungsi Komite Medik adalah sebagai pengarah ( steering) dalam pemberian

pelayanan medis sedangkan staf medis adalah pelaksana pelayanan medis.
Fungsi Komite Medik secara rinci sebagai berikut:
1. Memberikan saran kepada Direktur RS/Direktur Medis.

2. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.
3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran, karena itu
dibawah Komite Medik perlu dibentuk Sub Komite Etik. (Untuk
menangani masalah etik dalam bidang lain sebaiknya rumah sakit
membentuk Komite Etik tersendiri di luar Komite Medik).
4. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus
dilaksanakan oleh semua kelompok staf medis di rumah sakit.
Tugas Komite Medik.
1. Membantu Direktur rumah sakit menyusun standar pelayanan medis dan

memantau pelaksanaannya.
2. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu
profesi.
3. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis.
4. Membantu Direktur rumah sakit menyusun medical staff bylaws dan
memantau pelaksanaannya.
5. Membantu Direktur rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang
terkait dengan mediko-legal.
6. Membantu Direktur rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang
terkait dengan etiko-legal.
12
7. Melakukan koordinasi dengan Direktur Medis dalam melaksanakan
pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis.
8. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta
penelitian dan pengembangan dalam bidang medis.
9. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain
melalui monitoring dan evaluasi kasus bedah, penggunaan obat (drug
usage), farmasi dan terapi, ketepatan, kelengkapan dan keakuratan
rekam medis, tissue review, mortalitas dan morbiditas, medical care
review/peer review/audit medis melalui pembentukan sub komite-sub
komite
10. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit dan atau
pemilik rumah sakit.
Wewenang Komite Medik
1. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga

medis.
2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan
pemeliharan peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan
pelayanan medis.
3. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis
sesuai yang tercantum di dalam tugas Komite Medik.
4. Monitoring dan evaluasi efesiensi dan efektifitas penggunaan alat
kedokteran di rumah sakit.
5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan
profesi antar kelompok staf medis.
6. Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus kasus
pelayanan medik yang memerlukan koordinasi lintas profesi, misalnya
penggulangan kanker terpadu, pelayanan jantung terpadu dan lain
sebagainya.
7. Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara rumah sakit dan
fakultas kedokteran/kedokteran gigi/institusi pendidikan lain.
Tanggung Jawab Komite Medik

Tanggung jawab Komite Medik adalah terkait dengan mutu pelayanan medis,
pembinaan etik kedokteran dan pengembangan profesi medis. Tanggung jawab
Komite Medik kepada Direktur Utama.
13
Kewajiban Komite Medik
Komite Medik mempunyai kewajiban sebagai berikut :

1. Menyusun peraturan internal staf medis ( medical staf bylaws ).
2. Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar
prosedur operasional dibidang manajerial/adminitrasi dan bidang
kelimuan/profesi, standar profesi dan standar kompetensi.
3. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan
indikator mutu klinik.
4. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan
pengembangan profesi medis.
Masa Kerja Komite Medik

Masa kerja Komite Medik adalah 3 (tiga) tahun.
Tata Kerja Komite Medik

Tata kerja Komite Medik secara Administratif :
1. Rapat rutin Komite Medik dilakukan minimal 1 kali 1 bulan
2. Rapat Komite Medik dengan semua kelompok staf medis dan atau
3. dengan semua tenaga dokter dilakukan minimal 1(satu) kali 1 (satu) bulan
4. Rapat Komite Medik dengan Direktur RS/Direktur Medis dilakukan
minimal 1 (satu) kali satu bulan
5. Rapat darurat, diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak
dilakukan sesuai kebutuhan.
6. Menetapkan tugas dan kewajiban sub komite, termasuk pertanggung
jawabannya terhadap suatu program
Tata kerja secara teknis :

1. Mengkaitkan perjanjian kerja dokter di rumah sakit dengan kewenangan
Komite Medik sebagai peer profesi medik di rumah sakit
2. Menjabarkan hubungan antara Komite Medik sebagai penilai kompetensi
dan etika profesi dengan manajemen rumah sakit sebagai pemegang
kewenangan pengelolaan rumah sakit.
3. Koordinasi antara Komite Medik dengan pengelola rumah sakit dalam
menangani masalah tenaga dokter serta pengaturan penyampaian
informasi kepada pihak luar seperti perkumpulan profesi dan pihak lain
non profesi seperti kepolisian dan jajaran hukum.
14
Sumber Daya
Untuk memperlancar tugas sehari-hari perlu tersedia ruangan pertemuan dan
komunikasi bagi Komite Medik dan kelompok staf medis dan ada tenaga
administrasi penuh waktu yang dapat membantu Komite Medik dan kelompok
staf medis. Biaya operasional Komite Medik dibebankan pada anggaran rumah
sakit.
SUB KOMITE
Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medik dibantu oleh sub komite. Sub
Komite dibentuk disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit.
Sub komite tersebut dapat terdiri dari:
1. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
2. Sub Komite Kredential
3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
4. Sub Komite lainnya yang dianggap perlu, antara lain Sub Komite/Komite
farmasi dan terapi, Sub Komite/Komite rekam medis dan Sub
Komite/Komite pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit, Sub Komite
Transfusi Darah, dan lain-lain.
Struktur Organisasi Sub Komite:

1. Susunan Sub Komite terdiri dari Ketua merangkap anggota, Sekretaris
merangkap anggota dan Anggota.
2. Ketua Sub Komite dapat salah seorang Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris
dan Anggota Komite Medik.
Tata Kerja Sub Komite

1. Sub Komite ditetapkan oleh Direktur rumah sakit atas usul Ketua
Komite Medik setelah mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Komite
Medik.
2. Dalam melaksanakan kegiatannya sub komite agar menyusun kebijakan,
program dan prosedur kerja.
3. Sub Komite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada
Komite Medik. Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja
selama setahun dan rekomendasi untuk tahun anggaran berikutnya.
4. Sub Komite mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun.
5. Biaya operasional dibebankan kepada anggaran rumah sakit.
15
Rincian komposisi, fungsi, tugas, wewenang dan tanggungjawab masing
masing sub komite sebagai berikut :
1. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis

a. Komposisi : Terdiri dari ketua, wakil ketua, sekretaris dan anggota.
Apabila RS mempunyai Komite Peningkatan Mutu RS maka Ketua
Sub Komite Mutu Pelayanan Medis wajib menjadi anggota dalam
Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit.
b. Fungsi : Melaksanakan kebijakan Komite Medik Di Bidang Mutu
Profesi Medis
c. Tugas :
i. Membuat rencana kerja/program kerja
ii. Melaksanakan rencana kerja/jadwal kegiatan
iii. Membuat panduan mutu pelayanan medis
iv. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu pelayanan
medis
v. Menyusun indikator mutu klinik dengan melakukan
koordinasi dengan kelompok staf medis dan unit kerja.
Indikator yang disusun adalah indikator output atau
outcome.
vi. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu
RS.
vii. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
d. Wewenang :
i. Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan
medis
ii. secara lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.
e. Tanggung Jawab : Bertanggung jawab kepada Komite Medik.
2. Sub Komite Kredensial

a. Komposisi : Terdiri dari Ketua, Wakil Ketua dan Anggota. Anggota
Sub Komite Kredensial adalah wakil dari kelompok staf medis
dan/atau yang mewakili
b. Fungsi : melaksanakan kebijakan Komite Medik di bidang kredensial
profesi medis
16
c. Tugas :
i. Melakukan review permohonan untuk menjadi anggota staf
medis rumah sakit secara total obyektif, adil, jujur dan
terbuka.
ii. Membuat Rekomendasi hasil review berdasarkan kriteria
yang ditetapkan dan sesuai dengan kebutuhan staf medis
di rumah sakit.
iii. Membuat laporan kepada Komite Medik apabila
permohonan sesuai dengan ketentuan yang diatur di dalam
Perturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws ) di
Rumah Sakit.
iv. Melakukan review kompetensi staf medis dan memberikan
laporan dan rekomendasi kepada Komite Medik dalam
rangka pemberian clinical privileges , reapoinments dan
penugasan staf medis pada unit kerja.
v. Membuat rencana kerja Sub Komite Kredensial.
vi. Melaksanakan rencana kerja Sub Komite Kredensial.
vii. Menyusun tata laksana dan instrumen kredensial,
viii. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi
sesuai kebutuhan,
ix. Membuat laporan berkala kepada Komite Medik.
d. Wewenang : Melaksanakan kegiatan keredensial secara adil, jujur
dan terbuka secara lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai
kebutuhan
e. Tanggung Jawab : Bertanggung jawab kepada Komite Medik
3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
Etika profesi terkait dengan masalah moral yang baik dan moral yang buruk,
karena itu etika profesi merupakan dilema norma internal, sedangkan disiplin
profesi terkait dengan perilaku pelayanan dan pelanggran standar profesi.
a. Komposisi : Sub Etika dan Disiplin Profesi terdiri dari Ketua, Wakil
Ketua dan Anggota yang dipilih dari anggota Kelompok Staf Medis.
b. Fungsi : Melaksanakan kebijakan Komite Medik dibidang etika dan
disiplin profesi medis.
c. Tugas :
i. Membuat rencana kerja.
17
ii. Melaksanakan rencana kerja.
iii. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan
masalah etika dan disiplin profesi.
iv. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi
dan disiplin profesi.
v. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan bioetika
vi. Melakukan koordinasi dengan komite etik rumah sakit
vii. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala
d. Wewenang :
i. Melakukan pemantauan dan penanganan masalah etika
profesi
ii. kedokteran dan disiplin profesi dengan melibatkan lintas
sektor dan
iii. lintas fungsi sesuai kebutuhan.
e. Tanggung Jawab : Bertanggung jawab kepada Komite Medik.
STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF)
Penempatan para dokter ke dalam kelompok staf medis sebagaimana tersebut

diatas ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit atas
usulan Komite Medik. Dalam surat keputusan tersebut hendaknya dilengkapi
dengan perjanjian kerja masing-masing dokter sehingga ada kejelasan tugas,
fungsi dan kewewenangnya. Kelompok staf medis dipimpin oleh seorang ketua
yang dipilih oleh anggotanya.
Pemilihan ketua kelompok staf medis diatur dengan mekanisme/SOP yang

disusun oleh Komite Medik. Proses pemilihan ini wajib melibatkan Komite
Medik dan pimpinan rumah sakit. Setelah proses pemilihan ketua kelompok
staf medis selesai maka penetapan sebagai Ketua kelompok staf medis di
sahkan dengan Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit. Tugas Ketua
kelompok staf medis adalah menyusun uraian tugas, wewenang dan tata kerja
staf medis yang dipimpinannya. Uraian tugas dan wewenang ditetapkan secara
individual untuk masing masing dokter.
Pengorganisasian kelompok staf medis bukan berarti “self-governing” dengan

merasa mempunyai otonomi, tetapi yang diharapkan adalah “self governing”
dalam melakukan “self control” dan “self discipline”. Perlu diatur hubungan
18
kerja Ketua kelompok staf medis dengan Direktur RS dan Direktur
Medis/Penanggung Jawab Pelayanan Medis sehingga terjadi tranparansi
dalam melaksanakan kegiatan. Pada prinsipnya secara administrasi staf medis
dibawah Direktur rumah sakit. Namun secara fungsional sebagai profesi
bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua kelompok staf medis.
Fungsi Staf Medis.

Staf medis mempunyai fungsi sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan
dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang medis.
Tugas Staf Medis .

1. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis,
pengobatan, pencegahan, pencegahan akibat penyakit peningkatan dan
pemulihan
2. Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program pendidikan/
pelatihan berkelanjutan
3. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan medis dan etika kedokteran yang sudah ditetapkan
4. Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan
indikator mutu klinik.
Kewenangan
Kewenangan masing-masing anggota kelompok staf medis disusun oleh Ketua
kelompok staf medis dan kemudian diusulkan oleh Ketua Komite Medik kepada
Direktur Utama RS untuk dibuatkan surat keputusannya.
Tanggung jawab.
Kelompok staf medis mempunyai tanggung jawab yang terkait dengan mutu,
etik dan pengembangan pendidikan staf medis. Tanggung jawab tersebut
sebagai berikut :
1. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik/Sub Komite
Kredensial kepada Direktur Utama RS terhadap permohonan
penempatan dokter baru di rumah sakit yang diatur dalam Medical Staf
Byla ws rumah sakit. Penempatan dokter di RS berdasarkan Surat
Keputusan Direktur Utama RS. Untuk membuat surat keputusan
tersebut Direktur Utama RS perlu meminta masukan dari organisasi
staf medis/sub komite kredensial meallaui Ketua Komite Medik.
19
2. Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktek dokter berdasarkan data
yang komprehensif. Evaluasi penampilan kinerja praktek dokter
dilakukan melalui peer review , audit medis atau program quality
improvement.
3. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik/Sub Komite
Kredensial kepada Direktur Utama RS terhadap permohonan
penempatan ulang dokter di rumah sakit yang diatur dalam Peraturan
Internal Staf Medis ( Medical Staff Bylaws ) di Rumah Sakit.
Penempatan ulang dokter di RS berdasarkan Surat Keputusan Direktur
Utama RS. Untuk membuat surat keputusan tersebut Direktur
RS/Pemilik perlu meminta masukan dari organisasi staf medis/sub
komite kredensial.
4. Memberi kesempatan bagi para dokter untuk mengikuti “continuing
professional development “ (CPD). Masing-masing kelompok staf medis
wajib mempunyai program CPD bagi semua anggotanya .
5. Memberikan masukan kepada Direktur RS melalui Ketua Komite Medik,
hal-hal yang terkait dengan praktek kedokteran. Kelompok staf medis
mempunyai tangggung jawab memberikan masukan kepada Direktur
medis/Direktur RS mengenai hal-hal yang terkait dengan praktik
kedokteran. Misalnya mengenai perkembangan ilmu dan teknologi
kedokteran, temuan terapi yang baru, dan lain-lain.
6. Memberikan laporan melalui Ketua Komite Medik kepada Direktur
Medis/Direktur RS Kelompok staf medis diharapkan dapat memberikan
laporan secara teratur minimal satu tahun sekali kepada Direktur
RS/Direktur Medis melalui Komite Medik. Laporan tersebut antara lain
meliputi hasil pemantauan indikator mutu klinik, hasil evaluasi kinerja
praktek klinis, pelaksanaan program pengembangan staf dan lain-lain.
7. Melakukan perbaikan (up-dating) standar prosedur operasional dan
dokumen terkaitnya. Standar prosedur operasional dan dokumen terkait
lainnya perlu disempurnakan secara berkala sehingga sesuai dengan
situasi dan kondisi.
Kewajiban
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional pelayanan medik yang terdiri
dari :
a. Standar Prosedur Operasional bidang administrasi/manajerial
antara lain meliputi pengaturan tugas rawat jalan, pengaturan
tugas rawat inap, pengaturan tugas jaga, pengaturan tugas rawat
20
intensif, pengaturan tugas di akamr operasi, kamar bersalin dan
lain sebagainya, pengaturan visite/ronde, pertemuan klinik,
presentasi kasus (kasus kematian, kasus sulit, kasus langka, kasus
penyakit tertentu), prosedur konsultasi, dan lain-lain.
b. Penyusunan Standar Prosedur Operasional ini dibawah koordinasi
Direktur Rumah Sakit/Direktur Medis.
c. Standar Prosedur Operasional pelayanan medik bidang
keilmuan/keprofesian adalah standar pelayanan medis. Masing-
masing kelompok menyusun standar pelayanan medis minimal untuk
10 jenis penyakit. Penyusunan Standar Prosedur Operasional ini
dibawah koordinasi Komite Medik
2. Menyusun indikator mutu klinis: Masing masing kelompok staf medis
menyusun minimal 3 (tiga) jenis indikator mutu output atau outcome .
3. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya.
Salah satu titik lemah profesi dan organisasi Komite Medik dalam
melaksanakan fungsi dan perannya di rumah sakit adalah bidang manajemen
mutu (quality management), maka selanjutnya akan dibahas menyinggung hal
tersebut.
Manajemen Mutu (Quality Management)
Manajemen Mutu (Quality Management) – adalah seluruh aktivitas kegiatan

fungsi manajemen dari kebijakan, tugas dan tanggung jawab yang dituangkan
dalam bentuk perencanaan mutu (quality planning), kendali mutu (quality
control), jaminan mutu (quality assurance) dan peningkatan mutu (quality
improvement) dalam satu sistem mutu.
Quality Management is defined as all activities of the overall

management that determine the quality policy, objectives and
responsibilities, and implement them by such as quality planning, quality
control, quality assurance and quality improvement within the quality
system.
Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dari

perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari pemberi
jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan kesehatan
21
di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things to
different people based on their belief and norms). 28
Dalam pengelolaan suatu sarana kesehatan rumah sakit seorang manajer akan
(bahkan harus) membuat suatu ‘keputusan’ dalam penyelenggaraan rumah
sakit tersebut. Keputusan tersebut akan mempunyai dampak, terhadap pasien
itu sendiri dan lingkungannya (dalam hal ini keluarga, masyarakat dan
penyandang dana atau asuransi) serta lingkungan dimana pelayanan kesehatan
tersebut diberikan/diselenggarakan (dari segi dimensi tempat: poliklinik
rawat jalan, ruang gawat darurat, rawat inap, ruang perawatan intensif, ruang
operasi dan lain lain; sedangkan dari segi dimensi fungsi: akan
menggerakan/utilisasi mulai dari registrasi unit rekam medis, penunjang
laboratorium, farmasi, bank darah, unit gizi, laundri, penyediaan air,
penerangan listrik dan sebagainya sampai proses pasien itu pulang sembuh
dan kembali kontrol atau kembali kepada perujuk asal atau keluar rumah sakit
melalui kamar jenazah) dan penyelesaian administrasi keuangan. Ini adalah
satu proses dalam satu sistem sarana pelayanan kesehatan yang berlangsung
secara simultan dan berurutan atas konsekuensi ‘keputusan’ diatas. Biaya atau
dana untuk tenaga medis (dokter) hanya sekitar 20% dari seluruh anggaran
yang dikeluarkan oleh satu sarana penyelenggara kesehatan (rumah sakit),
sedangkan 80% lainnya sangat berhubungan dengan ‘keputusan’ tersebut.
‘Kesalahan’ diakibatkan oleh faktor manusia hanya sekitar 10-20%,

selebihnya (80%) dikarenakan oleh sistem, kebijakan (policy) dan prosedur
yang tidak jelas serta tidak konsisten. Oleh karena itu dalam upaya mencapai
hasil yang optima dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan terhadap
pasien baik secara individu maupun kelompok serta efisien dan berazas
manfaat, maka diperlukan suatu ‘keputusan’ yang baik dan tepat didalam
‘sistem’ yang jelas dan konsisten. Hal ini akan terwujud bila mempunyai jiwa
kepemimpinan (leadership) yang visioner, ‘survivalist’ dan konsekuen. Sistem
itu sendiri terdiri dari tiga komponen yakni struktur, proses dan hasil
(outcome ) yang sama pentingnya serta saling berhubungan dan saling
mempengaruhi. Oleh karena itu perlu kualifikasi penguasaan materi mutu bagi
pemimpin rumah sakit dan manajer mutu (quality manager) sebagimana dalam
Gambar 5 berikut.
28
Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000;
4(3):19-23.
22
Gambar 5. Ruang lingkup kualifikasi penguasaan materi bagi pemimpin rumah
11-12
sakit dan Komite Medik.
Seiring dengan perkembangan era globalisasi, terbukanya arus informasi dan

semakin meningkatnya tuntutan pengguna jasa layanan kesehatan akan mutu,
keselamatan serta biaya. Maka prinsip prinsip ’good corporate governance’
(dalam hal ini mencakup hospital governance dan clinical governance) – yakni
transparency, responsiveness dan accountable akan semakin menonjol serta
mengedepankan akan efesiensi dan efektifitas suatu layanan.
23
Istilah efesiensi sangat berhubungan erat antara inputs dan proses,
sedangkan efektifitas berhubungan dengan proses dan hasil. Sedangkan
istilah, definisi dan dimensi akan efisiensi juga belum ada kesepakatan yang
jelas dan eksplisit – tergantung dari berbagai perspektif. Efisiensi dapat
digolongkan kepada efisiensi tehnik (technical efficiency), efisiensi
produksi/hasil (productive efficiency) dan efisiensi alokatif
(allocative/societal efficiency) termasuk didalamnya bidang market dan
kesehatan. Oleh karena itu saat ini dibutuhkan tidak hanya ’doing things
right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the right things’
(dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasi keduanya
disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern ‘doing the right things
right’. (Gambar 6). 29,30,31,
Gambar 6. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.13-15
29
Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global
Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm
30
31
1(1):43-9.
24
Perkembangan akan ‘mutu’ itu sendiri dari cara ‘inspection’, quality control,
quality assurance sampai ke total quality sangat bervariasi sesuai dengan
perkembangan ilmu. Jepang menggunakan istilah quality control untuk
seluruhnya, sedangkan di Amerika memakai istilah ‘ continuous quality
improvement ’ untuk ‘total quality ’ dan Inggris memakai istilah quality
assurance untuk ‘quality assurance’, ‘continuous quality improvement’ maupun
untuk ‘ total quality’ dan tidak membedakannya. (Lihat Gambar 8).
Gambar 8. Skema sederhana perkembangan mutu.
Evolusi perkembangan mutu itu sendiri berasal dari bidang industri pada awal
akhir abad ke sembilan belas dan awal abad ke dua puluh di masa perang dunia
pertama. Pada waktu itu industri senjata menerapkan kaidah ‘ inspection’
dalam menjaga kualitas produksi amunisi dan senjata. Kemudian Shewart
mengembangkan dan mengadopsi serta menerapkan kaidah statistik sebagai
‘quality control’ serta memperkenalkan pendekatan siklus P-D-S-A (Plan, Do,
25
Study dan A ct) yang mana hal ini kemudian dikembangkan oleh muridnya
Deming sebagai P-D-C-A (Plan, D o, Check dan A ction). Kaidah PDCA ini
menjadi cikal bakal yang kemudian dikenal sebagai ‘generic form of quality
system’ dalam ‘quality assurance’ dari BSI 5751 (British Standards of
Institute) yang kemudian menjadi seri EN/ISO 9000 dan 14 000. (Lihat
Gambar 9).
Gambar 9. Contoh dari model Quality Assurance versi ISO 9001:2000
Tatkala Deming diperbantukan ke Jepang dalam upaya memperbaiki dan

mengembangkan industri, beliau mengembangkan dengan memadukan unsur
budaya Jepang ‘kaizen’ dan filosofi Sun Tzu dalam hal ‘ benchmarking’ maupun
manajemen dan dikenal sebagai ‘total quality’.32 Sedangkan Total Quality
Management/Service (TQM/S) adalah suatu cara pendekatan organisasi
dalam upaya meningkatkan efektifitas, efisiensi dan responsif organisasi
secara melibatkan seluruh staf/karyawan dalam segala proses aktifitas
32
Moss F, Palmberg M, Plsek P, Schellekens W. Quality improvement around the world: how much we
learn from each other. Qual Health Care 2000;8:63-6.
26
peningkatan mutu dalam rangka memenuhi kebutuhan/tuntutan konsumen
pengguna jasa organisasi organisasi tersebut. (‘ Process driven’ dan ‘customer-
focused oriented’) . Ini merupakan suatu tingkat tertinggi dalam upaya
organisasi tersebut untuk mencapai tingkat dunia ( World Class Quality
Health Care ).33 Secara ringkas ada 5 struktur komponen utama dalam Total
Quality Management (TQM) yakni understanding the customer,
understanding the hospital’s business, quality systems, continuous quality
improvement dan quality tools. (Lihat Gambar 10).
Gambar 10. Komponen Total Quality Management (TQM)
Untuk dapat menguasai TQM harus menguasai akan kaidah/tehnik dari

perkembangan mutu itu sendiri dari inspection, quality control dengan seven
33
Firmanda D. Total Quality Management in Healthcare (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999;
1(1):43-9.
27
basic statistics process control/ SPC (Lihat Gambar 11), dan quality
assurance dengan ketiga kompenen utamanya yang terdiri setting standards,
checking the standards (audit and accreditation) dan continuous quality
improvement (CQI).
Gambar 11. Seven basic statistics process control (SPC) dari Total Quality
Management (TQM).
28
Quality Assurance (QA)
Quality Assurance (QA) adalah tahap ke tiga dan yang paling penting dalam
perkembangan mutu suatu institusi/organisasi menuju tingkat yang lebih luas
dan tinggi (‘total quality’). QA itu sendiri terdiri dari beberapa komponen
34,35
sebagai berikut ;
1. Standar
Standar dibuat berdasarkan kebijakan ( policy), tujuan (aims) dan objektif

yang telah disepakati bersama dalam institusi tersebut untuk dijadikan
kriteria yang dapat ditinjau dari segi input/struktur, proses dan
output/outcome sebagaimana dapat pada Gambar 12 di bawah.
Untuk bidang kesehatan Donabedian36 dengan ‘structure, process dan

outcome’ pada awal tahun 80an memperkenalkan tentang cara penilaian untuk
standar, kriteria dan indikator. Selang beberapa tahun kemudian Maxwell
mengembangkan ‘six dimensions of quality ’. Tehnik Donabedian dan Maxwell
ini lebih menitikberatkan tentang hal membuat standar dan penilaiannya
(akreditasi) yang merupakan 2 dari 3 komponen ‘quality assurance’.37, 38
34
Nabitz U, Klazinga N, Walburg J. The EFQM excellence model: European and Dutch experiences
with the EFQM approach in health care. Int J Qual Health Care 2000;12(3): 191-201.
35
Shaw CD. External quality mechanisms for health care: summary of the ExPERT project on visitatie,
accreditation, EFQM and ISO assessment in European countries. Int J Qual Health Care 000;12(3):
169-75.
36
Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed ? JAMA 1988; 260:1743-8.
37
1(1):43-9.
38
29
Gambar 12. Hubungan antara tujuan dan objekif suatu organisasi/ institusi
dalam hal standar, kriteria dan indikator mutu berdasarkan pendekatan
tehnik Donabedian dan Maxwell.
Ada beberapa tehnik/cara dalam membuat standar tersebut: cara

Donabedian atau Maxwell atau bahkan kombinasi antar keduanya (cara Don-
Max) sebagaimana Gambar 13.
30
Gambar 13. Contoh Implementasi Hubungan Tehnik Donabedian dan Maxwell
dalam hal standar, kriteria dan indikator mutu.
31
2. Audit dan Akreditasi
Audit dapat dilaksanakan dalam 3 tahap dengan maksud dan tujuan yang
berbeda. 39,40,41
Audit pertama (1st Party Audit) sebagai ‘internal audit’ atau ‘self
assessment’ untuk penilaian promotif dalam rangka deteksi dini dan
melakukan perbaikan/peningkatan standar (‘corrective action’). Audit
pertama ini dilakukan dan diselesaikan pada tingkat UPF/SMF masing masing
st
(1 Party Medical Audit) dengan melibatkan seluruh dokter UPF/SMF dan
pelaksanaan audit tersebut dipimpin oleh Koordinator Etik dan Mutu
UPF/SMF; Bila perlu dapat mengundang jajaran struktural/manajerial dimana
st
pelayanan tersebut berlangsung ( 1 Party Managerial Audit).
Audit ke dua ( 2nd Party Medical Audit) dilakukan oleh Tim Etik dan Mutu
Komite Medis terhadap kasus medis yang tidak dapat diselesaikan pada
tingkat audit pertama atau kasus tersebut melibatkan antar profesi Medis
(beberapa UPF/SMF), melibatkan tim tim lintas fungsi maupun lintas
manajerial dengan koordinasi dengan Komite Mutu Rumah Sakit..
Audit ke tiga (3rd Party Audit) merupakan ‘external audit/peer review’ yang
dilakukan oleh pihak ketiga dari satu badan independen yang berwenang
memberikan penilaian pendekatan sistem (‘system-approached’) dan
memberikan rekomendasi terakreditasi untuk menyelenggarakan pelayanan
ataupun pendidikan suatu bidang tertentu (‘scope’) selama sekian tahun untuk
di akreditasi kembali.
Secara ringkas mengenai hubungan antara audit dengan standar sebagaimana

dapat dilihat pada Gambar 14 berikut.
39
Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence
2000; 4(3):19-23.
40
Lawrence JJ, Dangerfield B. Integrating professional reaccreditation and quality award. Qual Assur
Education 2001; 9(2):80-91.
41
Coyle YM, Battles JB. Using antecedents of medical care to develop valid quality of care measures.
Int J Qual Health Care 1999;11(1): 5-12.
32
Gambar 14. Hubungan antara standar dengan audit
33
3. Continuous Quality Improvement (CQI)
Continuous Quality Improvement (CQI) adalah langkah selanjutnya dalam

siklus QA yang merupakan upaya institusi pelayananan tersebut
mempertahankan ( monitoring) dan meningkatkan mutu melalui berbagai
kegiatan sesuai standar, kriteria dan indikator yang telah ditetapkan
sebelumnya dalam suatu sistem manajemen mutu sebagaimana dapat dilihat
pada Gambar 15 dan 16 berikut.
Gambar 15. Skema ringkas konsep Continuous Quality Improvement (CQI)
34
Gambar 16. Hubungan Kinerja (performance) dengan Quality Control (QC)
dan Quality Improvement (CQI)
35
Variasi Quality Assurance (QA) : Clinical Governance
Akhir akhir ini QA di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arah

satu variasi yang dinamakan ‘Clinical Governance (CG)’ dengam
menitikberatkan dalam hal dampak (impact) yakni Patients
42,43, 44,45,46,47
Safety.
Konsep garis besar ‘ Clinical Governance (CG)’ dikatakan sebagai upaya dalam
rangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatan
integrasi Evidence-based Medicine ( EBM), Evidence-based Health Car
(EBHC) dan Evidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama dari
enam aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), risk
management dan patients’ satisfaction.
Penerapan ‘ Clinical Governance’ dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan

memerlukan beberapa persyaratan yakni organisastion-wide transformation,
clinical leadership dan positive organizational cultures.48,49,50, 51
Clinical Governance (CG) adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin dan
meningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasi
penyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien. Clinical
42
Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly.
Qual Saf Health Care 2002; 11:112.
43
US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health
care quality. 10 October 2001.
44
World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18
January 2002.
45
Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care
2002;11:1.
46
Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54-8.
47
Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care 2002; 11:113-4.
48
Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management.
Presented in seminar and discussion panel on “Evidence-based Policy for the era of Indonesian
Health Decentralized System in 21st Century”. Center for Public Health Research, Faculty of
Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001.
49
Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in
England. BMJ 1998; 317(7150):61-5.
50
Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating
towards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8.
51
Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical
governance. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):13-20.
36
governance is “a framework through which organisations are accountable for
continuously improving the quality of their services and safeguarding high
standards of care by creating an environment in which excellence in clinical
care will flourish.” 52
Secara konsep komponen utama CG terdiri dari:

1. Akauntabilitas dan alur pertanggung jawaban yang jelas bagi mutu
pelayanansecara umum dan khusus.
2. Kegiatan program peningkatan mutu yang berkesinambumgan.
3. Kebijakan manajemen resiko.
4. Prosedur profesi dalam identifikasi dan upaya
perbaikan/peningkatan kinerja.
Agar keempat komponen utama tersebut dapat terlaksana dengan baik dan
hasil yang optimum, maka dalam rencana strategisnya ditekankan akan ‘mutu’
dari segi ‘input’. Sudah seyogyanya pelayanan kesehatan/kedokteran
terstruktur dan dengan baik serta diselenggarakan secara simultan dan
berkesinambungan melalui suatu sistem dan subsistem yang jelas dan
konsisten dalam hal kebijakan ( policy) dan panduan (manual).53,54,55, 56
52
Buetow SA, Roland M. Clinical governance: bridging the gap between managerial and clinical
approaches to quality of care. Qual Health Care 1999;8:184-190.
53
Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in
health care – essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care
2002; 11:110-1.
54
Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies and
statutory regulators in health and social care. Qual Assur Education 2000; 8(4):215-21.
55
Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach to
quality assessment. Managing Service Qual 2001;11(5):331-41.
56
Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care
2002;11:51–6.
37
Mekanisme ‘pengambilan keputusan’ sangat penting dan secara langsung akan
mempengaruhi sistem penyelenggaraan sarana kesehatan maupun
penatalaksanaan pasien secara individu dan ataupun maupun kelompok.
Adapun pengambilan keputusan akan dipengaruhi oleh berbagai faktor
(Gambar 17).
Evidence Values
B
A
Resources
Gambar 17. Faktor yang mempengaruhi pengambilan keputusan
Selama ini banyak para pengambil keputusan hanya berdasarkan kepada

kombinasi faktor mempertimbangkan sumber (resources ) dan nilai/harapan
dari konsumen/populasi. Tehnik ini dikenal sebagai ‘ Opinian-based decision
making’ (posisi A dalam Gambar 17).
Sangat sedikit yang memadukannya dengan menggunakan hasil penelitian

deskriptif maupun analtik (untuk pasien maupun populasi), sehingga jerih
payah dan biaya yang dikeluarkan untuk penelitian tersebut mubazir dan tidak
tampak manfaatnya kepada masyarakat pengguna jasa kesehatan. Justru
yang diharapkan adalah posisi B yang mengkombinasikan ketiga faktor
tersebut (‘Evidence-based decision making/EBDM’).
Evidence-based decision making tersebut adalah cara pendekatan untuk

mengambil keputusan dalam penatalaksanaan pasien (dan atau
penyelenggaraan pelayanan kesehatan) secara eksplisit dan sistematis
berdasarkan bukti penelitian terakhir yang sahid (valid) dan bermanfaat.
Untuk profesi medis dikenal dengan nama evidence-based medicine, untuk
pihak manajerial disebut evidence-based healthcare, untuk pembuat
kebijakan dikenal sebagai evidence-based health policy dan sebagainya.
38
Sedangkan yang dimaksud ‘bermanfaat’ (usefullness) adalah ketepatan
memanfaatkan berbagai sumber informasi yang relevan dalam penulusuran
bukti/eviden yang sahih dan mutakhir dalam waktu yang relatif singkat untuk
menegakkan diagnosis dan skrining, menentukan prognosis dan memberikan
terapi dalam penatalaksanaan pasien sebagai individu maupun kelompok serta
penyelenggaraan layanan kesehatan. Secara ringkas komponen struktur
tersebut dapat diformulasikan sebagai berikut:
Usefullnes in clinical practice = Relevance X Valid

Easy to access
“Evidence-based Medicine (EBM)” dan “Evidence-based Health Care (EBHC)”

bukan hanya satu set tehnik semata, akan tetapi lebih dari itu yakni sebagai
satu paradigma (model) baru dalam meninjau dunia kedokteran dengan cara
yang berbeda dalam praktek kedokteran sehari hari dengan memadukan
pengalaman klinis, didukung dengan bukti saintifik yang eksplisit serta
menerapkan kaidah ilmu epidemiologi klinis, disamping mempertimbangkan
nilai etika dan upaya memenuhi harapan pasien (patients expected values and
preferences) dalam penatalaksanaan penyakit pasien dan atau
penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Keterpaduan tehnik pengambilan
keputusan berdasarkan evidence-based tersebut sesuai strata dan situasi
kondisi rumah sakit serta nilai norma norma yang berlaku (profesi dan
masyarakat) dikenal sebagai penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment) .
Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK) adalah suatu proses rangkuman

multidisplin yang dilakukan secara sistematik, transparan, tidak bias dan
mendalam ditinjau dari berbagai sudut (kedokteran, sosial, ekonomi dan
etika) terhadap teknologi kesehatan yang digunakan ditempat layanan
57,58,59
kesehatan (rumah sakit).
PTK terdiri dari 3 unsur utama yakni:

1. Analisis efektivitas klinis (clinical effectiveness analysis),
57
Bozic KJ, Pierce RG, Hendon JH. Current concept review of health technology assessment – basic principles and
clinical applications. Journal of Bone and Joint Surgery 2004; 86(6):1305-13.
58
Battista RN, Hodge MJ. The evolving paradigm of health technology assessment: reflections for the millennium.
CMAJ 1999; 160(60):1464-7.
59
European Network for Health Technology Assessment www.eunethta.net (accessed on August 26, 2008).
39
2. Analisis ekonomi (economic analysis),
3. Analisis dampak terhadap sistem layanan kesehatan (analysis of impact on
health care system).
Profesi medis berperan penting dalam melaksanakan analisis efektivitas

klinis, sedangkan pihak manajerial dan direksi dalam bidang analisis ekonomi
dan pemerintah (dalam hal ini Departemen Kesehatan dan Dinas Kesehatan)
selaku pembuat kebijakan dan regulator berperan dalam melakukan analisis
dampak terhadap sistem layanan kesehatan (Gambar 18 dan 19) termasuk
sistem pembiayaan dan keamanan pasien (patient safety).
Gambar 18. Strata pemanfaatan pendekatan HTA dari tingkat pembuat

kebijakan/regulator, pelaksana kebijakan dan instrumen aplikasinya pada
tingkat layanan kesehatan (rumah sakit) dalam rangka kendali mutu dan
biaya.60
60
Firmanda D. Pedoman implementasi HTA di RS fatmawati. Disampaiakan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP
Fatmawati, Jakarta 2 Juni 2008.
40
Gambar 19. Kerangka konsep implementasi evidence-based dan HTA dikaitkan
dengan sistem pembiayaan dan Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran. 13
Pada saat seorang dokter lulus dari institusi pendidikan akan mendapat
ijasah dan sertifikat kompetensi sebagai tanda lulus dan pengakuan
kemampuan kompetensinya sebagai individu dokter dan berhak untuk
mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk waktu 5 tahun sesuai
61
dengan Undang Undang Sistem Pendidikan Nasional dan Undang Undang
Praktik Kedokteran62 . Pertanyaan akan timbul;
61
Undang Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Pasal 61.
62
Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 7 dan Pasal 8.
41
1. Apakah dokter tersebut dapat melaksanakan dan mempertahankan
serta bahkan meningkatkan kompetensi profesinya selama waktu
tersebut?
2. Apakah dokter tersebut dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan yang diharapkan berdasarkan Standar Profesi dan
Standar Pelayanan Medik dalam rangka memenuhi salah satu dari
falsafah tujuan dasar Undang Undang Praktik Kedokteran yakni
melaksanakan praktik kedokteran yang memberikan perlindungan dan
keselamatan pasien?63,64
3. Apakah dokter tersebut telah dapat memberikan pelayanan sesuai
dengan Clinical Pathways dan kajian varians dari Sistem Pembiayaan
berdasarkan metode DRGs Casemix untuk melaksanakan praktik
65,66,67
kedokteran secara kendali mutu dan biaya?
Disini letak akan pentingnya dimensi tempat, waktu dan individu profesi dalam
meninjau kinerja (performance ) keprofesiannya. Kinerja atau performance
tersebut tercermin dalam satu buku seperti log book individu atau di negara
luar dikenal sebagai PYA (Penultimate Year Assessment) Form atau dalam
bentuk portolio profesi dokter tersebut.68, 69
Sesuai dengan Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran bahwa setiap dokter dalam melaksanakan praktik kedokterannya
wajib menyelenggarakan kendali mutu 70-71 dan kendali biaya19 melalui kegiatan
63
Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 2 dan Pasal 3 ayat 1.
64
Firmanda D. Standar Fasilitas dalam penetapan kompetensi profesi di sarana pelayanan kesehatan. Disampaikan
dalam Semiloka Standar Fasilitas Rumah Sakit berkaitan dengan Undang Undang Praktik Kedokteran.
Diselenggarakan oleh Konsorsium Pelayanan Medik (KPM) Dirjen Bin Yan Medik Depkes RI di Hotel Mulia Jakarta
7 Februari 2006.
65
Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 ayat 1.
66
Firmanda D. Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan p ada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan
Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan
Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.
67
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam
rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.
68
Royal College of Paediatrics and Child Health. Guide to Penultimate Year Assessment. London, 2004.
69
Royal College of Medicine. Implementation of Penultimate Year Assessment. London 2004.
70
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan penjelasannya.
71
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional. Bab IV
Subsistem Upaya Kesehatan.
42
audit medis72 yang dilaksanakan oleh organisasi profesi73 , untuk tingkat
rumah sakit oleh kelompok seprofesi (SMF) dan Komite Medik. 74
Sedangkan yang dimaksud audit medis adalah upaya evaluasi secara

profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
19
dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien75 , yang harus dibuat76 dan dilengkapi77 serta dijaga
78,79,80
kerahasiaannya.
Standar Pelayanan Kesehatan di sarana pelayanan kesehatan mencakup

berbagai standar - yakni Pedoman/Standar Pelayanan Medis, Asuhan
Keperawatan, Standar Obat (Daftar Formularium), Standar alat penunjang
diagnostik dan terapeutik/operasi, serta alur layanan pasien - yang saling
terkait dan saling mempengaruhi.
Standar Pelayanan Medis/Kedokteran
Standar Pelayanan Medis/Kedokteran tidak identik dengan Buku Ajar, Text-

books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena
Standar Pelayanan Medis merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada
pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun
pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun
Standar Pelayanan Medis.
Standar Pelayanan Medis pada umumnya dapat diadopsi dari

Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh organisasi profesi
masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan
kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis
yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut sesuai dengan kondisi
72
73
74
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah
Sakit.
75
76
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 79 huruf b.
77
78
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47 Ayat 2.
79
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48.
80
Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) Pasal 12.
43
sarana pelayanan kesehatan (rumah sakit/klinik) – maka tinggal disepakati
oleh anggota profesi terkait dan disahkan penggunaannya di sarana pelayanan
kesehatan oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan tersebut.
Namun bila Pedoman/Standar Pelayanan Medis yang telah dibuat oleh

organisasi profesi tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi
sarana pelayanan kesehatan atau dalam Pedoman/Standar Pelayanan Medis
dari profesi belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan
epidemiologi penyakit di daerah/ sarana pelayanan kesehatan tersebut –
maka profesi di rumah sakit tersebut wajib membuat Standar Pelayanan
Medis untuk sarana pelayanan kesehatan tersebut dan disahkan
penggunaannya di sarana pelayanan kesehatan oleh pimpinan di tempat
tersebut.
Dalam menyusun Standar Pelayanan Medis - profesi medis memberikan

pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal
menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan
evidence-based medicine. Secara ringkasnya langkah tersebut sebagaimana
dapat dilihat pada Gambar 20 berikut.
44
Gambar 20. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan
evidence-based, tingkat evidens dan rekomendasi dalam bentuk standar
pelayanan medis dan atau standar prosedur operasional.23-24
45
Berikut adalah langkah langkah contoh dalam membuat Pedoman/Standar
Pelayanan Medis dalam hal menegakkan diagnosis berdasarkan pendekatan
Evidence-based Medicine (EBM).
Aplikasi EBM : Diagnosis
1. Rasio Kemungkinan Positif (RK+) Positive Likelihood Ratio (LR +)

2. Rasio Kemungkinan Negatif (RK-) Negative Likelihood Ratio (LR -)
3. Rasio Odds Positif (RO+) Positive Odds Ratio (OR+)
4. Rasio Odds Negatif (RO-) Negative Odds Ratio (OR-)
Prevalens (Pre-test probability) RK Interpretasi:

(LR)
> 10 Besar peningkatan
kemungkinan adanya
penyakit
5 - 10 Sedang peningkatan
kemungkinan adanya
Rasio Odds (Pre-test Odds Ratio)
penyakit
2-5 Kecil peningkatan
kemungkinan adanya
X RK penyakit
1 Tidak ada perubahan
kemungkinan adanya
penyakit
0.5 - 1 Minimal penurunan
kemungkinan adanya
penyakit
Rasio Odds (Post-test Odds Ratio) 0.2 Sedikit penurunan
– kemungkinan adanya
0.5 penyakit
0.1 Sedang penurunan
– kemungkinan adanya
Probability
0.2 penyakit
(Post-test probability) < 0.1 Besar dan konklusif
penurunan kemungkinan
Ingat: adanya penyakit
Probability x%, maka Odds x : (100 – x)
Odds a : b , maka Probability a / (a + b)
46
Contoh:
Pasien anak A, 10 tahun dengan keluhan sakit tenggorokan dan demam, serta
didapatkan eksudat dan pembesaran kelejar getah bening. Prevalensi
penyakit tersebut 40%. Hasil uji antigen terhadap strep: positif. Dalam
leaflet tertulis bahwa cara uji tersebut mempunyai sensitifitas 90% dan
spesifisitas 90%. Kemungkinan anak terebut mengidap penyakit disebabkan
Streptokokus?
Langkah Langkah:
1. Rasio Kemungkinan Positif (RK+) Positive Likelihood Ratio (LR +) :

Sensitifitas /(1 – Spesifisitas) = 0.9/(1 - 0.9) = 0.9/0.1 = 9
2. Rasio Kemungkinan Negatif (RK-) Negative Likelihood Ratio (LR -):
(1-Sensitifitas)/ Spesifisitas = (1 – 0.9)/ 0.9 = 0.1/ 0.9 = 0.1
3. Kemungkinan anak tersebut mengidap disebabkan streptokokus adalah:
Prevalens
40%
(Pre-test probability)
40% = 40/(100-60) =
Rasio Odds 40:60
(Pre-test Odds Ratio) 4:6
X RK X 9
Rasio Odds 36:6

(Post-test Odds Ratio)
36:6 = 36/(36+6) =
36/42
Probability 0.86
(Post-test probability) 86%
47
Untuk memudahkan mengenai hubungan sensitifitas, spesifisitas dan rasio
kemungkinan positif (positive likelihood ratio) dalam memilih penunjang
pemeriksaan diagnostik (untuk profesi medis) dan pihak manajerial dalam
menentukan pemilihan dan pengadaan alat penunjang dapat digunakan table
sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 21 berikut.
Gambar 21. Hubungan sensitifitas, spesifisitas dan penghitungan rasio

kemungkinan positif (positive likelihood ratio) LR (+). Pada tabel di atas
sebaiknya dipilih alat penunjang yang mempunyai LR(+) > 5.
Sedangkan untuk obat obatan dilihat dari nilai NNT dan NNH (numbers
needed to treatment/harm), disamping adanya kebijakan (policy) yang
mengahruskan/mengutamakan produk dalam negeri atau PMDN atau PMA
48
yang membuka pabrik perusahaannya di tanah air – sehingga sirkulasi
keuangan dan konsumsinya terjadi di dalam negeri termasuk nilai tambah
(value added) seperti fiskal, pajak dan membuka/menambah lapangan kerja –
sehingga leading economic index kita meningkat dan daya beli masyarakat
(purchasing power parity) bertambah serta ekonomi negara rebound keluar
dari krisis keuangan global ( down-ward spiral effects ).
Sebagaimana diutarakan sebelumnya clinical effectiveness merupakan salah

satu kunci utama dalam sistem manajemen layanan di rumah sakit dan
merupakan hasil analisis profesi dalam bentuk rekomendasi standar pelayanan
medis, standar prosedur operasional di rumah sakit dan clinical pathways
dalam sistem pembiayaan DRG Casemix serta salah satu dari 5 komponen
dalam clinical governance rumah sakit (Gambar 22), dan salah satu dari 6
dimensi mutu dalam penilaian kinerja rumah sakit (hospital performance
assessment tools) .
Gambar 22. Model implementasi perpaduan sistem Clinical Governance dan

81
sistem pembiayaan DRG Casemix rumah sakit.
81
Firmanda D. Sistem Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta, 2003.
49
Format Standar Pelayanan Medis
Nomor : .............................................................
SMF/Divisi : .............................................................
Rumah Sakit : ...........................................................
1. Judul/topik : ……………………………………………………
2. Tanggal/Nomor/Update: ………………../………………../……………….
3. Ruang lingkup (scope) pengguna: spesialis/konsultan*.............................
4. Sumber informasi/literatur/bahan acuan:

i. ……………………………..
ii. ……………………………..
iii. ……………………………..
iv. ……………………………..
v. ……………………………..
5. Nama Reviewer/Penelaah kritis:

i. ………………………...
ii. ………………………...
iii. …………………………
6. Tingkat eviden: ………
7. Hasil Telaah/Rekomendasi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….dst
8. Tingkat Rekomendasi: ………….
9. Indikator klinis : …………………………………………………………………
50
Menjaga mutu layanan medis (dalam hal ini quality assurance di bidang profesi
medis) yang mencakup standar pelayanan medis, audit medis dan peningkatan
mutu berkesinambungan. Maka diperlukan suatu instrumen yang dapat
merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalam
penyelenggaraan layanan kesehatan di rumah sakit melalui Clinical Pathways.
Clinical Pathways merupakan sebagai langkah lanjutan dari Standar Pelayanan

Medis Rumah Sakit adalah membuat Clinical Pathways sebagai salah satu
komponen dari Sistem Casemix (INA DRG) yang saat ini dipergunakan untuk
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit.
Clinical Pathways
Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi pendekatan untuk

mengimplementasikan Sistem Penataan Klinis (Clinical Governance) 82, 83,84,85,86
– di Rumah Sakit Fatmawati dikenal sebagai Sistem Komite Medik dan Sistem
87
SMF - telah berjalan sejak tahun 2003, mengkombinasikannya dengan
88 89,90,91,92
Sistem Pembiayaan Casemix melalui pendekatan mutu profesi yakni
dengan memadukan sistem pelayanan berkesinambungan (continuing of care) –
dikenal sebagai dalam bentuk Alur Penerimaan Pasien 93,94 dan Kebijakan
82
Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan pada
seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence- based
Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara
Jakarta 30 Mei 2000.
83
Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical
guidelines, pathways of care and evidence -based medicine. What are they? J Manajemen & Administrasi Rumah
Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144.
84
Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar
metodologi penelitian klinis. Edisi ke -2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.
85
Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalam-an materi rapat kerja
RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.
86
Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at
rd
World IPA, Beijing 23 July 2001.
87
Komite Medik RS Fatmawati. Sistem Komite dan Sistem SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003.
88
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah
sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
89
Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal
2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm
90
Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation.
Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm
91
Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9.
92
Firmanda D. Editorial: Profesionalisme. Medicinal 2000; 1(1):6.
93
Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor Dokumen
HK.00.07.1.256 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.201 tanggal 10 Mei 2005.
94
Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor Dokumen
HK.00.07.1.257 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.202 tanggal 10 Mei 2005.
51
Pelayanan secara by names95,96 yang telah ada dengan Standar Pelayanan
Medis dari seluruh 20 SMF 97 melalui Clinical Pathways.6-98 untuk
mengantisipasi berbagai kegiatan program WHO dalam patient safety di atas
(Nine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 dan Safe Surgery Save
Lives 2008).
Definisi
Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu

yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit. 99, 100,101
Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways
Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di

rumah sakit harus bersifat:
a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara

terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient
Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
95
Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal
28 Februari 2003.
96
Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal
28 Februari 2003.
97
Komite Medik RS Fatmawati. Standar Pelayanan Medis 20 SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003.
98
Disampaikan pada First Indonesian-Malaysian Casemix Conference 2006. Diselenggarakan oleh Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Goodway Hotel Batam, 21-23 November 2006.
99
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem
DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS
Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
100
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs
Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik
Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi
Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix
Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.
101
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical
Pathways
Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati,
Jakarta 2006.
52
b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,
laboratoris dan farmasis)
c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit
emergensi).
d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien
secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk
dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit
penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) .
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.
Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur

Operasional yang merangkum:
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf
Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem
Manajemen Rumah Sakit.
Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways
Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus

diperhatikan:
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical
Pathways
2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi
setempat102 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas
102
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI
di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.
53
Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit103 dan sensus
harian untuk:
a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.
b. Penetapan lama hari rawat.
3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar
Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar
Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu
standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan
setempat.
4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM
untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing
26
masing.
Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways
Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta
efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di
SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang
(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan
sebagainya).
1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO)
sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi
berdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkan
SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai
kesepakatan.
2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9
CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam
Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap
divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat
berdasarkan data laporan morbiditas RL2.
3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.
4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit
dose dan stop ordering.
5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit
103
Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah
Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.
54
Gambar 23. Keterkaitan dan keterpaduan antar profesi dalam menyusun
Clinical Pathways.
Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical

Pathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untuk membuat clinical
pathways masing masing sesuai dengan bidang keahliannya dan melibatkan
multidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker sebagai
contoh dapat dilihat pada Gambar 24.
Jadi bila dihubungkan antara mutu (quality) dan efisiensi pembiayaan layanan
kesehatan rumah sakit – dari segi hal mencegah pemborosan dari hal yang
mubazir secara elimating waste, efisiensi disini adalah sebagai komponen
mutu; dan mutu bila ditinjau dari segi azas manfaat (net benefit) akan
menjadi salah satu bagian dari efisiensi disamping bagian lainnya yaitu biaya
sumber atau inputs (resource costs) – maka secara ringkas sebagai suatu
formula:
55
Efisiensi layanan kesehatan = azas manfaat (net benefit)
biaya sumber (resource costs)
Gambar 24. Contoh format umum Clinical Pathways untuk RSUP Hasan
Sadikin Bandung
Untuk tingkat direksi dan manajer rumah sakit untuk segi azas manfaat (net
benefit) di atas dapat dicapai dalam hal menentukan pengadaan sarana (obat,
56
alat kesehatan penunjang diagnostik dan terapeutik/operasi, ruangan, laundri,
makanan pasien dan sebagainya) berdasarkan pendekatan :
a. Efisiensi dan produktivitas:

i. Efisiensi = episode perawatan / biaya
ii. Efisiensi = Jumlah episode perawatan / Jumlah tenaga profesi
iii. Efisiensi = Jumlah intervensi yang bermanfaat (more good
than harm) / biaya
iv. Efisiensi = Jumlah intervensi terbukti efektif / biaya
b. Efisiensi berdasarkan hasil (outcomes)
i. Efisiensi = pasien keluar hidup / biaya
ii. Efisiensi = pasien keluar hidup – kejadian tidak diharapkan /
biaya
→ QALY (Quality Adjusted Life years)
Sedangkan untuk profesi medis dapat melalui pendekatan mekanisme

pengambilan keputusan klinis evidence-based medicine (EBM) dan Health
Technology Assessment dalam bentuk standar pelayanan medis dan clinical
pathways yang diimplementasikan secara konsisten, tidak mengulang (not
repetitive) dan tidak duplikasi. 104
Sedangkan deviasi dari isi komponen Clinical Pathways dicatat sebagai dalam
kolom varians dan ditindak lanjuti sebagai variance tracking dengan
st nd
menggunakan mekanisme audit medis tingkat pertama atau kedua (1 and 2
Party Medical Audit) sesuai dengan Pedoman Audit Medis Komite Medik RS
Fatmawati 105,106,107,108 dan Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/
Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) Komite
109
Medik RS Fatmawati dengan cara Root Cause Analysis (RCA), Failure
Mode of Effective Analysis (FMEA) atau Probability Risks Assessment (PRA)
serta Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati.110
104
Kenagy JW, Berwick DM, Shore MF. Service quality in healthcare. JAMA 1999:281(7):
661-5.
105
Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati. Jakarta 1999.
106
Firmanda D. Pelaksanaan Audit Medik. Disampaikan dalam Semiloka Pelaksanaan Audit Medik di RSUD
Dr. Soetomo, Surabaya pada tanggal 11 Desember 2003.
107
Firmanda D. Pengalaman Komite Medis RS Fatmawati dalam melaksanakan Audit Medis. Disampaikan dalam Temu
Karya I: Implementasi Good Clinical Governance di bidang Pelayanan Medis, Jakarta 27 September 2004.
108
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit.
109
Firmanda D. Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien ( Clinical Risks Management and
Patient Safety ) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2005.
110
Firmanda D. Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2006.
57
Pelaksanaan Audit Medis
Beberapa persyaratan sebelum dilakukan audit medis:

1. Tetapkan tujuan (objektif) audit medis yang akan dilakukan.
2. Tetapkan ruang lingkup audit medis yang akan dilakukan, antara lain
meliputi:
a. Topik/Judul kasus yang akan dilakukan audit medis.
b. Periode kasus – misalnya 3 bulan yang lalu (retrospektif) atau 3
bulan yang akan datang (prospektif) atau konkuren (cross
sectional) atau sepanjang tahun.
c. Tempat kasus – misalkan ruang rawat inap atau rawat jalan atau,
rawat intensif atau kamar operasi atau secara keseluruhan dari
mulai dari ruang emergensi/poliklinik sampai pasien
pulang/meninggal (continuous of care) .
3. Tetapkan tingkat audit medis: tingkat pertama SMF (First Party
Medical Audit) atau tingkat kedua Komite Medik (Second Party
Medical Audit)
4. Tetapkan standar pelayanan medis (SPM) atau standar prosdur
operasional (SPO) yang digunakan.
5. Tetapkan format audit medis/manajemen yang digunakan.
Contoh: (silahkan pilih tingkat audit tersebut dibawah dan alasannya)
1. Akan dilakukan audit medis seluruh kasus apendiktomi sepanjang tahun

2009 untuk mengetahui tingkat kepatuhan dokter dengan SPM/SPO di
Instalasi Bedah Sentral.
Tingkat audit tersebut dapat:

a. Audit medis tingkat pertama oleh/di SMF Bedah ( First Party
Medical Audit) karena ………………………………………………………………………………
b. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Bedah Sentral
(First Party Managerial Audit ) karena .....................................................
c. Audit medis tingkat kedua oleh/di Komite Medik (cq. Sub Komite
Etik dan Mutu Profesi - Second Party Medical Audit) karena
……………………………………………………………………………………………………………………….

2009 untuk mengetahui response time di Ruang Emergensi.
58
b. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Emergensi
Etik dan Mutu Profesi - Second Party Medical Audit)
karena……………………………………………………………………………………………………………

2009 untuk mengetahui penggunaan antibiotik profilaksis.

b. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Farmasi (First
Party Managerial Audit ) karena .....................................................
Farmasi dan Terapi - Second Party Medical Audit)
karena……………………………………………………………………………………………………………
d. Audit medis tingkat kedua oleh/di Komite Medik (cq. Sub Komite
Pengendalian Infeksi - Second Party Medical Audit)
karena……………………………………………………………………………………………………………
e. Audit medis tingkat kedua oleh/di Komite Medik (cq. Sub Komite
Etik dan Mutu - Second Party Medical Audit)
karena……………………………………………………………………………………………………………

2009 untuk mengetahui infeksi luka operasi.

b. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Bedah (First
Etik dan Mutu - Second Party Medical Audit)
karena……………………………………………………………………………………………………………
59
d. Audit medis tingkat kedua oleh/di Komite Medik (cq. Sub Komite
Pengendalian Infeksi - Second Party Medical Audit)
karena……………………………………………………………………………………………………………

2009 untuk mengetahui tingkat ketepatan diagnosis dan indikasinya
dngan hasil pemeriksaan patologi anatomi.

b. Audit medis tingkat pertama oleh/di SMF Patologi Anatomi (First
Party Medical Audit ) karena ……………………………………………………………………
c. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Bedah (First
Party Managerial Audit) karena .....................................................
d. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Patologi (First
Party Managerial Audit ) karena .................................................................
e. Audit medis tingkat kedua oleh/di Komite Medik (cq. Sub Komite
Etik dan Mutui - Second Party Medical Audit) karena………………………..

2009 untuk mengetahui tingkat pembatalan operasi karena:
a. Belum ada izin operasi
b. Belum ada izin anestesi
c. Hasil pemeriksaan penunjang/laboratorium: belum/tidak ada
d. Belum ada jawaban hasil konsultasi dari SMF .............................
e. Ruang rawat Intensif belum ada/penuh
f. Ada kontraindikasi yang tidak terkontrol
g. Kamar operasi penuh karena.............................
h. Operator tidak hadir/terlambat karena ...............................
i. Dokter Anestesi tidak hadir/terlmbat karena .......................................

b. Audit medis tingkat pertama oleh/di SMF Anestesi (First Party
Medical Audit) karena ……………………………………………………………………
60
c. Audit medis tingkat pertama oleh/di SMF Penyakit Dalam (First
Party Medical Audit) karena ……………………………………………………………………
d. Audit medis tingkat pertama oleh/di SMF Jantung ( First Party
e. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Rawat Inap
f. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Bedah (First
g. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Laboratorium
Klinik (First Party Managerial Audit) karena .........................................
h. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Radiologi
i. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Transfusi
Darah ( First Party Managerial Audit) karena ........................................
j. Audit manajemen tingkat pertama oleh/di Instalasi Rwat Intensif
(First Party Managerial Audit ) karena ........................................
k. Audit medis tingkat kedua oleh/di Komite Medik (cq. Sub Komite
Etik dan Mutui - Second Party Medical Audit) karena………………………..
7. Akan dilakukan audit medis seluruh kasus apendiktomi sepanjang

tahun 2009 untuk evaluasi kinerja individu dokter atau tim.
2009 untuk mengetahui utilisasi kamar operasi atau instumen
9. Akan dilakukan audit medis kasus apendiktomi atas Tuan X pada
tanggal .......... karena ada pengaduan
10. dan sebagainya
61
Tabel 1: Jenis, Ruang Lingkup, Penanggung Jawab dan Kriteria/Indikator Mutu dalam Mekanisme Audit
Jenis: Ruang Penanggung Jawab Kriteria/Indikator Mutu

Lingkup Struktur Proses
Outcome
Audit SMF Koordinator Etik dan Mutu SMF 1. Jadwal Audit Pelaksanaan ‘Corrective and
Pertama 1 st SMF Audit SMF Preventive
st
Party Audit 2. Format 1 Party Action’
Audit
Audit Kedua Lintas SMF Tim Etik dan Mutu Komite Medik 1. Jadwal Audit Pelaksanaan Kebijakan Klinis
2nd Party Tim Etik dan Tim Etik (Medical/clinical
Audit Mutu Komite dan Mutu Policies)
Medik Komite
nd
2. Format 2 Party Medik
Audit
Audit Ketiga RSF Ketua Komite Medik, 1. Jadwal Audit dan Pelaksanaan Terakreditasi
3rd Party Ketua Komite Etik dan Hukum persiapan akreditasi dengan nilai
Audit RSF, Direktur Pelayanan Medik akreditasi maksimum
RSF 2. Format
Akreditasi
3. Format Kasus
(Pidana/Perdata)
62
Proses Audit Medik
1. Salah satu upaya dalam rangka meningkatkan mutu profesi

berkesinambungan berdasarkan Evidence – based Medicine ( EBM )
dan Evidence – based Health Care ( EBHC ).
2. Ruang lingkup : profesi medis
3. Bentuk :
a. Tingkat SMF – First Party Audit ( Self – Assessment )
 ……. minggu / kali
 Dipimpin : Koordinator Etik dan Mutu SMF
 Sekretaris : Koordinator Pelayanan Medik dan Diklit SMF
 Penyaji : dokter yang memegang kasus
 Peserta : seluruh staf medis SMF
 Hasil : - alternatif pemecahan masalah
- salinan dikirim ke Komite Medik
b. Tingkat Komite Medik – Second Party Audit

 Sebulan / kali atau bila ada hal yang mendesak
 Dipimpin : Ketua Komite Medik
 Moderator : Ketua Sub Komite Etik dan Mutu Komite Medik
 Sekretaris : Sekretaris Komite Medik dan Sekretaris Sub
Komite Etik dan Mutu
 Penyaji : dokter pemegang kasus dan Ketua SMF
bersangkutan.
 Peserta : - Seluruh Ketua SMF dan staf medis
- Direksi
- Kepala Bidang Mutu Pelayanan
- Manager Intalasi terkait.
 Hasil : penyelesaian kasus
63
Mekanisme :
Informasi kasus/data dapat dari:
1. Jajaran Direktur Pelayanan Medik RSF
2. Komite Etik dan Hukum RSF
3. Sub Komite Etik dan Mutu Komite Medik
4. Tim Rekam Medis Komite Medik
5. Manajer Instalasi
6. Ketua SMF
1. Ketua Komite Medik dan Ketua Sub Komite Etik dan Mutu memilih dan
menetapkan kasus berdasarkan data / kasus ( < 2 hari )
2. Ketua Komite Medik menetapkan tanggal pelaksanaan diskusi tingkat
Komite dan membuat surat undangan ( < 2 hari )
3. Ketua Komite Medik menginformasikan secara tertulis kepada Ketua
SMF kasus terkait (< 2 hari ) untuk membahas kasus tersebut pada
tingkat SMF (proses sesuai dengan Sistem SMF masing masing) dan
mempersiapkannya untuk pembahasan tingkat Komite Medik (< 2
minggu sejak surat Ketua Komite Medik diterima )
4. Ketua SMF menyerahkan berkas / formulir kepada Ketua Komite
Medik 4 hari sebelum diskusi tingkat Komite Medik.
5. Tingkat Komite Medik :
 Pembukaan oleh Ketua Komite Medik ( 5 menit )
 Diskusi : moderator Ketua Tim Etik dan Mutu Komite Medik
 Penyajian kasus : 15 menit
 Diskusi : ( 20 menit )
 Kesimpulan : ( 5 menit )
 Penutup : Ketua Komite Medik ( 5 menit ) dan Direktur ( 5 menit )
6. Resume dan laporan tertulis : Sekretaris Komite Medik
64
Formulir 1
1ST PARTY MEDICAL AUDIT

SMF : ………………………………………..
Tanggal : ………………………………………..
Waktu : Pukul ……….. sampai pukul ……..
Yang hadir : ……….. orang ( daftar hadir terlampir )
Kasus :
Identitas pasien : …………………………………………………..
No. RM : …………………………………………………...
Kronologis : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Evaluasi
Tidak
No Sesuai Keterangan
Sesuai
1. Pelaksanaan SPM/SOP/CP kasus SPM/SOP/CP
tsb ada / tidak ada
2. Diagnosis Kerja
3. Rencana tindakan ( penunjang )
4. Diagnosis pasti
5. Terapi
Keterangan: SPM = standar/Pedoman Pelayanan Medis, SPO= standar prosedur operasional, CP= clinical pathways
Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
65
Formulir 2
ST
I PARTY MANAGERIAL AUDIT
Instalasi : ………………………………………..
Tanggal : ………………………………………..
Waktu : Pukul ……….. sampai pukul ……..
Yang hadir : ……….. orang ( daftar hadir terlampir )
Kasus :
Identitas pasien : …………………………………………………..

No. RM : …………………………………………………...
Kronologis : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Evaluasi
PETUGAS WAKTU
NO URAIAN KET
PJ / PELAKSANA Tgl Jam
1. Ekspedisi
- Pasien
- Berkas Rekam
Medis
- ………….
- ………….
- ………….
2. Penatalaksanaan di
ruang pelayanan :
-
-
Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………
66
2nd PARTY AUDIT
TANGGAL : ………………………………
I. IDENTITAS KASUS
- Diagnosis Kasus : ……………………………………….

- Nama : ……………………………………….
- Umur : ……………………………………….
- Jenis kelamin : ……………………………………….
- No. RM : ……………………………………….
II. PEMBAHASAN
DIAGNOSIS
URAIAN MASALAH SOP/SPM
PENATALAKSANAAN
URAIAN MASALAH SPM/SOP
III. KESIMPULAN :……………………………………………………………………..
IV. SARAN – SARAN :……………………………………………………………..
Mengetahui, Jakarta, …………………

Ketua Komite Medik Notulis
( ) ( )
67
Oleh karena itu diperlukan satu instrumen yang dapat merangkum seluruh
kegiatan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit melalui
suatu sistem layanan yang jelas dan terukur serta dapat memberikan
kepastian jaminan mutu dan biaya serta hasil yang dapat dipertanggung
jawabkan secara profesi maupun administrasi keuangan. Hasil dalam
instrumen tersebut dapat dipergunakan sebagai dasar perencanaan rumah
sakit berikutnya.
Hubungan Clinical Pathways dalam Sistem Casemix (INA-DRG)
68
Disamping itu Clinical Pathways dapat dipergunakan sebagai alat untuk
implementasi PATH (Performance Assessment Tools for Hospitals)
sebagaimana dapat dilihat hubungan antar keduanya pada Gambar 25 berikut.
Gambar 25. Hubungan Clinical Pathways dengan Performance Assessment

Tools for Hospitals (PATH).76,111
111
Firmanda D. How to develop Safety and Patient Centredness for Clinical Effectiveness. Disampaikan pada
Hospital Management 3 yang diselenggarakan oleh Pusat Kajian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan FKM UI di
Grand Angkasa Hotel International, Medan 11 Agustus 2008.
69
IMPLEMENTASI PERAN KOMITE MEDIK
Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati
Melalui sidang pleno 112 Komite Medik telah diajukan dan ditetapkan tentang
Konsep Patient Safety yang diimplementasikan di rumah sakit (Gambar 26).
Gambar 26. Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati
Impact dalam kerangka konsep tersebut terdiri dari 3 aspek yang terukur
yakni cedera (injury), infeksi nosokomial dan tuntutan litigasi (perdata dan
pidana). Dalam implementasi di rumah sakit harus dilaksanakan secara
terpadu dan terintegrasi - dipersiapkan mulai dari tingkat sistem sampai
tingkat individu profesi sebagaimana dalam Gambar 27 berikut.
112
Sidang Pleno Komite Medik adalah rapat rutin tertinggi dalam mekanisme pengambilan keputusan
kebijakan untuk profesi medis yang diadakan setiap hari Senin jam 12.30-13.30 dan dihadiri oleh seluruh
Ketua SMF serta dipimpin oleh Ketua Komite Medik (Lihat Sistem Komite Medik RSUP Fatmawati 2003).
70
Gambar 27. Alur pembagian tugas dalam rangka Patient Safety di rumah
sakit.
Sesuai dengan kewenangan Komite Medik di rumah sakit, agak sulit untuk
menilai kepastian kompetensi seorang profesi - terutama untuk profesi yang
banyak mengandalkan ketrampilan dan tergantung kepada fasilitas peralatan
medis. Bila sarana/fasilitas peralatan rumah sakit tersebut tidak atau
kurang memadai untuk menunjang kinerja ( performance) profesi, maka selain
ketrampilan klinis profesi itu sendiri akan berkurang bahkan hilang dan bila
tetap ’dipaksakan’ dengan fasilitas yang tidak sesuai dan memadai; maka
dengan secara langsung akan meningkatkan risiko ketidakamanan pasien
(insecure of patients safety) di rumah sakit dan risiko akan ligitasi
meningkat. Jenis medical errors seperti ini dapat dikategorikan sebagai
latent errors atau system errors dan dengan sendirinya akan terjadi active
71
errors. Bila ini terjadi, maka filosofi tujuan dasar dari Undang Undang
Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Undang Undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit - yakni memberikan
perlindungan dan keselamatan pasien tidak akan terwujud. Bila keadaan ini
terus berlanjut tanpa ada upaya perbaikan dan peningkatan fasilitas serta
kompetensi sesuai dengan standar, maka secara keseluruhan rentetan ini
sudah menjadi suatu system failure yang kelak sangat sulit untuk dapat
survive dan berkembang dalam rangka antisipasi modus keempat dari
perjalanan globalisasi WTO yang telah diratifikasi.
Dalam implementasinya Komite Medik RSUP Fatmawati membuat skema

sistem Clinical Governance sebagaimana dalam Gambar 28 dan mempersiapkan
berbagai panduan serta pedoman sebagaimana dalam Gambar 29 berikut.
Gambar 28. Skema Clinical Governance Komite Medik RSUP Fatmawati
72
Gambar 29. Beberapa panduan dan pedoman Komite Medik RSUP Fatmawati
Dalam menilai risiko klinis yang telah dan akan terjadi secara sistm Komite
Medik RSUP Fatmawati membuat Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risks
Management) dengan langkah langkah sebagaimana dalam Gambar 30.
Sedangkan untuk tingkat individu profesi medis, mulai dari proses rekrutmen
penerimaan dokter sampai kepada tingkat individual performance pelaksanaan
praktik kedokteran sehari hari di rumah sakit. Adapun alur rekrutmen tenaga
medis dapat dilihat dalam Gambar 31 dari Lampiran Prosedur tentang
Penilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati. 113 Kebutuhan dan
kriteria akan tenaga medis di setiap SMF disesuaikan dengan hasil analisis
dan rencana kebutuhan dari SMF serta dilakukan setiap tahun. Sebagaimana
contohnya dapat dilihat dalam Gambar 32.
113
RSUP Fatmawati Nomor Dokumen HK 00.07.1.143 tanggal 12 Mei 2003 revisi HK 00.07.1 484 tanggal
17 April 2007 tentang Prosedur Penilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati.
73
Gambar 30. Langkah langkah Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risks
Management) Komite Medik RSUP Fatmawati.
11
Gambar 31. Mekanisme alur rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati.
74
Gambar 32. Contoh analisis dan kriteria kebutuhan tenaga medis di salah satu
SMF di RSUP Fatmawati untuk tahun 2006 sampai dengan tahun 2018.
Rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati terdiri dari 2 tahap yakni

(Gambar 33):
1. Tahap pertama terdiri dari 2 ujian:
a. Tes Psikometrik MMPI-2
b. Tes Kepribadian
2. Tahap Kedua : Penilaian kompetensi profesi dan etika profesi
kedokteran.
Hasil dari kedua tahap tersebut berupa Berita Acara dan Rekomendasi yang
bersifat rahasia sebagai bahan pertimbangan peneimaan atau penolakan
tenaga medis tersebut Gambar 34 dan 35.
75
Gambar 33. Proses rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati.
76
Gambar 34. Berita Acara Penilaian Kredensial tenaga medis di RSUP
Fatmawati.
77
Gambar 35. Rekomendasi hasil penilaian kredensial tenaga medis.
78
Sedangkan selama tenaga medis dokter tersebut melaksanakan praktik
kedokteran sehari hari di rumah sakit terikat dengan Sistem SMF dan
Sistem Komite Medik dengan portfolio ruang lingkup dalam aspek pelayanan
dan pendidikan kedokteran (Gambar 36) dan contoh (Gambar 37 dan 38)
serta format portfolio individual risk assessment (Gambar 39) dibawah.
Gambar 36. Portfolio ruang lingkup profesi medis di RSUP Fatmawati.
Gambar 37. Contoh portfolio ruang lingkup dokter di RSUP Fatmawati
79
Gambar 38. Contoh uraian tugas dalam portfolio dokter di salah satu SMF.
Gambar 39. Format Penilaian Risiko Medis Individu (Individual Medical Risks
Assessment)
80
Ilustrasi monitoring Komite Medik RSUP Fatmawati beberapa contoh kasus
serta penanganannya melalui pendekatan format Patient Safety (Gambar 40).
Gambar 40. Laporan kasus pengaduan, manajemen risiko klinis (Clinical Risks
Management) dan Patient Safety.
Sedangkan monitoring pelaksanaan etika profesi kedokteran sesuai dengan

Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI), Komite Medik RSUP Fatmawati
menerapkan format yang merangkum ke tujuh belas pasal KODEKI untuk
setiap individu profesi medis sebagaimana contoh dalam Gambar 41 berikut.
81
Gambar 41. Contoh hasil evaluasi dari Individual Portfolio tentang Kode Etik
Kedokteran Indonesia untuk periode tahun 2006.
Beberapa opsi Komite Medik dalam terjadinya ketidaksesuain pelaksanaan

praktik kedokteran (malpraktek ?)
1. Etik Profesi: Bila ditemukan ada kemungkinan kecenderungan

pelanggaran dalam hal etik profesi, maka Komite Medik akan menggelar
Sidang Pleno Etik Profesi yang diselenggarakan oleh Sub Komite Etik
dan Mutu Profesi Komite Medik dengan memakai format penilaian Etik
sesuai dengan Sistem Komite Medik;
2. Audit Medis: tidak tertutup pelaksanaan nomor 1 di atas tersebut

sekaligus dilakukan juga audit medis tingkat pertama ( First Party
Medical Audit) dan kedua ( Second Party Medical Audit), dan
sebaliknya (bila dalam hasil audit medis ada unsur unsur pelanggaran
etik profesi) – two ways traffic mechanisms.
82
3. Bila dari kedua mekanisme di atas ada ditemukan unsur hukum, maka
akan diadakan koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit
serta Direksi Rumah Sakit.
4. Bila ada kecurigaan kasus berpotensi, maka Komite Medik akan

menempuh jalur 1 dan 2 di atas.
5. Informasi satu pintu: Bila ada kasus pengaduan kasus, ketiga jajaran
(Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, dan Direksi) segera melakukan
rapat koordinasi sesuai dengan kapasitas dan kewenangan masing
masing, serta memutuskan segala pernyataan maupun klarifikasi adalah
melalui satu pintu dan dilaksanakan oleh petugas yang diberikan
kewenangan (biasanya dalam hal ini Humas Rumah Sakit – sedangkan
Komite Medik beserta Komite Etik dan Hukum memberikan masukan
sesuai tugas dan fungsinya).
6. Kolegialitas: Setiap perkembangan kasus yang telah dilimpahkan ke

pihak berwajib, Komite Medik beserta Komite Etik dan Hukum Rumah
Sakit senantiasa berkoordinasi dan urun rembug menyelesaikan
berbagai alternatif solusi dalam Sidang Pleno Komite Medik.
Titik penting (crucial point) adalah pada clinical pathways sebagai entry
point dalam melaksanakan kegiatan praktik profesi kedokteran sehari hari di
rumah sakit – baik untuk tingkat sistem maupun individu – dalam rangka
kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana diamanatkan dalam Undang
Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Undang
Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dengan tujuan
memberikan perlindungan kepada pasien/masyarakat (patient safety), profesi
kedokteran sendiri dan meningkatkan mutu pelayanan serta mutu kompetensi
profesi.
Sedangkan mengenai Clinical Pathways itu sendiri secara sekilas dapat dilihat
berbagai ilustrasi contoh akan manfaat dari implementasi Clinical Pathways
dalam Gambar 42 sampai 47 berikut.
83
Gambar 41. Hubungan Clinical Pathways dengan Clinical Risks Management/
Patient Safety dan kegiatan Health/High Impact Interventions (HII) di
RSUP fatmawati.
84
Gambar 42. Hubungan Clinical Pathways dengan jasa dokter dan kinerja
individu.
Gambar 43. Hubungan Clinical Pathways dengan penggunaan obat rasional.
85
Gambar 44. Hubungan Clinical Pathways dengan audit medis dan surveilans
infeksi nosokomial
Gambar 45. Hubungan Clinical Pathways dengan sistem pembiayaan DRG

Casemix dan mutu pelayanan.
86
Gambar 46. Hubungan Clinical Pathways dengan perlindungan hukum dan risiko
tanggung gugat.
87
RS Jantung Harapan Kita sebagai Rumah Sakit Pendidikan Kedokteran dan
Kedokteran Spesialis
RS Jantung Harapan Kita adalah sebagai pusat kardiovaskular di Indonesia

mempunyai mengemban disamping tugas fungsi pelayanan juga sebagai
institusi pendidikan kedokteran dan kedokteran spesialis dibidang ilmu
kardiologi – sesuai dengan Mukadimmah Undang Undang Dasar 1945 sebagai
sumber hukum tertinggi di republik ini – wajib turut berpatisipasi mengemban
ikut mencerdaskan bangsa (dalam hal ini pendidikan kedokteran dan
kedokteran spesialis), mempersiapkan pemimpin medis/klinis yang akan
nantinya setelah selesai pendidikan mengabdikan keilmuannya dalam rangka
meningkatkan kesejahteraan rakyat (kesehatan) di bidang pelayanan,
pendidikan dan penelitian kardiologi di tanah air. Maka, sudah sepantasnya
sebagai pusat institusi pendidikan di bidang kardiologi – RS Jantung Harapan
Kita terutama profesi medisnya dalam wadah Komite Medik menjadi yang
terbaik di tanah air (dan bahkan regional) serta menjadi tonggak panutan
institusi pelayanan, pendidikan dan penelitian di bidang kardiologi.
Oleh karena itu seluruh profesi kardiologi di RS Jantung Harapan Kita –

sebagai anggota profesi perhimpunan maupun kolegium kardiologi - mempunyai
kewajiban moral dan tanggung yang tinggi terhadap perkembangan
pelayanan/pendidikan/penelitian keilmuan bidang kardiologi di Indonesia.
Maju dan mundurnya perkembangan bidang kardiologi serta derajat
kesehatan (indikator kardiologi) bangsa Indonesia berada di Rumah sakit
Jantung Harapan Kita Jakarta. Maka RS Jantung Harapan Kita – harus berani
untuk melakukan evaluasi kinerja (performance) sebagai institusi layanan
publik (pelayanan dan pendidikan) sesuai denagn amanat Undang Undang RI
Nomor 25 Tahun 2009 tentang Layanan Publik.
Penutup
Hasil implementasi good governance dan clinical governance dalam pelayanan,

pendidikan dan penelitian merupakan suatu bukti dari pengamalan evidence-
based medicine dan evidence-based healthcare serta health technology
assessment untuk membuat dasar kebijakan tingkat manajamen maupun
klinisi (evidence-based policy) dengan quality management yang baik – maka
88
RS Jantung Harapan Kita Jakarta telah masuk evolusi tingkat tinggi dan siap
bersaing untuk masuk memenuhi kriteria tingkat World Class Hospitals .114
Terima kasih, semoga bermanfaat

Jakarta, 15 Januari 2010
Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA
Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta
http://www.scribd.com/Komite%20Medik
Lampiran 1. Contoh tentang Penyusunan Medical Staff Bylaws yang

disampaikan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati tanggal 4
Oktober 2004.
114
Firmanda D. Pedoman Penilaian Kinerja (Performance) Rumah sakit Kelas Dunia (World
Class Hospitals) . Disampaikan pada Pertemuan Kelompok Kerja (Pokja) Pengembangan RS
Kelas Dunia (World Class Hospital) , Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di
Yogyakarta Plaza Hotel, Yogyakarta 22–23 Desember 2008.
http://www.scribd.com/doc/9799224/Dody-Firmanda-2008-World-Class-Hospital-DF-
Pedoman-Penilaian-RS-Tingkat-Global
89
Dr. Dody Firmanda, SpA, MA.
Ketua Komite Medis
RS Fatmawati
04 Oktober 2004
Medical Staf Bylaws 1

Komite Medis RS Fatmawati
Pendahuluan
1. Mengapa perlu medical staff bylaws ?
Staf medis adalah merupakan tenaga yang mandiri, karena setiap dokter memiliki
kebebasan profesi dalam mengambil keputusan klinis pada pasien. Dalam
memutuskan tindakan medis maupun pemberian terapi kepada pasien harus
dilakukan atas kebebasan dan kemandirian profesi dan tidak boleh atas pengaruh
atau tekanan pihak lain. Kebebasan profesi bukan diartikan kebebasan yang
penuh, namun masih harus tetap terikat dengan standar profesi, standar
kompetensi dan standar pelayanan medis.
Di sisi lain, staf medis dalam memberikan pelayanan tidak terikat dengan jam
kerja, khususnya untuk kasus gawat darurat. Tenaga kesehatan lainnya yang
bekerja di rumah sakit terikat dengan jam dinas dan jam kerja, yang diatur sesuai
jadwal dinasnya dan peraturan kepegawaian rumah sakit. Selain itu tenaga
kesehatan lainnya terikat dengan unit kerja dan bertanggung jawab terhadap
kepala unit kerja. Sebagai contoh : tenaga perawat yang dinas poliklinik, selama
satu hari perawat tersebut akan memberikan pelayanan di poliklinik. Namun
untuk staf medis dalam waktu satu hari bisa berpindah tempat kerja lebih dari
satu. Di pagi hari, staf medis tersebut bisa memberikan pelayanan di poliklinik
atau unit rawat jalan, di siang hari bisa di unit rawat inap dan di malam hari bisa
di unit kamar operasi. Jadi staf medis kecuali staf medis yang bekerja di
penunjang medis mobilitasnya sangat tinggi. dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan standar. Karena itu peraturan kepegawaian rumah sakit tidak dapat
diterapkan seluruhnya untuk staf medis. Oleh karena itu perlu ada peraturan
tersendiri yang dapat mengatur staf medis secara internal.
Di lain pihak, profesi medis diharapkan dapat melakukan self governing, self
controlling dan self disciplining, Tujuan pengaturan diri sendiri tersebut adalah
untuk menjaga mutu staf medis. Sejalan hal tersebut untuk menjaga mutu staf
medis maka rumah sakit memerlukan medical staff bylaws
1
Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medis RS Fatmwati, 4 Oktober 2004 jam 12.30-13.30 WIB
1
2. Pengertian Medical staff bylaws
Terjemahan atau lebih tepat peng-Indonesian bylaws sampai sekarang masih

banyak pendapat. Beberapa terjemahan bylaws adalah : konstitusi, statuta,
anggaran dasar dan peraturan internal. Konstitusi, statuta dan anggaran dasar
sama-sama berarti produk internal tertinggi yang mengatur suatu organisasi atau
institusi, Namun, masing-masing istilah lazim digunakan pada jenis organisasi
atau institusi yang berbeda.
Konstitusi adalah produk hukum tertinggi dalam suatu Negara, karena itu istilah
konstitusi terlalu tinggi jika digunakan juga untuk rumah sakit.
Anggaran Dasar lazim digunakan untuk Perkumpulan, Yayasan atau Badan

Hukum seperti Perseroan Terbatas (PT) dan lain-lain.
Peraturan internal dianggap oleh beberapa sarjana hukum yang dikonsultasikan

kurang tepat, karena Peraturan (regeling) adalah peraturan pelaksana dari produk
hukum yang lebih tinggi. Karena itu istilah peraturan internal lebih tepat untuk
peraturan yang menyangkut hal-hal teknis operasional.
Statuta saat ini lazim digunakan untuk Perguruan Tinggi. Isitlah statuta berasal
dari Belanda statutan yang berarti anggran dasar perkumpulan. Di samping itu,
The New Grolier Webster International Dictionary menjelaskan arti Statuta
dalam bahasa Inggris sebagai „ A Permament rule or law enacted by the
governing body of a corporation or institution”
Untuk rumah sakit, istilah statuta sudah digunakan dalam Keputusan Menkes No.
297/Menkes/SK/VI/1999 tentang Statuta RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo.
Untuk staf medis, istilah statuta kurang tepat karena penggunaan statuta sering
dikaitkan dengan badan hukum institusi sedangkan staf medis tidaklah berbentuk
badan hukum, karena itu istilah statuta tidak tepat digunakan untuk medical staff
bylaws. Mengingat belum ada terjemahan secara tepat maka istilah medical staff
bylaws tidak diterjemahkan
Mengacu kepada pengertian bylaws rumah sakit yang merupakan produk hukum
dari suatu organ yang lebih tinggi dari direktur rumah sakit, dan konsekuensi
logisnya adalah bylaws tersebut tidak memuat hal-hal yang bersifat teknis
manajerial seperti halnya “standard operating procedure (SOP)” suatu “technical
task” tertentu atau “job description” seseorang. Maka medical staff bylaws rumah
sakit juga dapat diartikan merupakan produk hukum tertinggi di staf medis.
Karena itu medical staff bylaws tidak mengatur standar operating prosedur (SOP)
atau ketentuan teknis lainnya.
2
Berdasarkan uraian tersebut diatas maka dapat ditarik kesimpulan pengertian
medical staff bylaws sebagai berikut :
a. Medical staff bylaws adalah suatu produk hukum tertinggi yang

mengatur organisasi staf medis dan komite medis di rumah sakit yang
ditetapkan oleh pemilik rumah sakit atau Governing Body
b. Medical staff bylaws bukan merupakan kumpulan peraturan teknis
administrasi medis ataupun teknis medis di rumah sakit. Oleh karena itu
standar operating prosedur, standar pelayanan medis bukan merupakan
medical staff bylaws tetapi lebih merupakan kebijakan teknis
operasional pelayanan medis
c. Medical staff bylaws mengatur : pengorganisasian staf medis, komite
medis, peran, tugas dan kewenangan staf medis.
d. Medical staff bylaws tidak mengatur manajemen keuangan dan
peralatan medis
e. Medical staff bylaws, Rules and Regulations adalah kerangka
(framework) untuk pengaturan diri sendiri (self-governance) oleh staf
medik yang dapat diterima secara umum. Kerangka itu menetapkan
tugas, kewajiban, kewenangan, tanggung jawab, kelompok staf medis
dan komite medis.
Yang dimaksud dengan staf medis dalam medical staff bylaws adalah dokter
dan dokter gigi.
3. Fungsi
Medical staff bylaws mempunyai fungsi sebagai berikut :
a. Menggambarkan pengorganisasian staf medis di rumah sakit.
b. Memuat prosedur persyaratan dan penerimaan tenaga medis di rumah sakit
c. Mengatur mekanisme peer review, reapoinment, kewenangan yang
diberikan (clinical privileges) dan pendisiplinan.
d. Memuat prosedur pengajuan permohonan sebagai staff medis
e. Sebagai acuan pemberian pelayanan berdasarkan standar profesi dan kode
etik profesi medis.
4. Tujuan
Medical staff bylaws mempunyai tujuan sebagai berikut :
Umum :
Sebagai pedoman staf medis dalam rangka menuju ‘self-governance’ untuk
mencapai ‘Good Clinical Governance’
Khusus :
a. Tercapainya kerjasama yang baik antara staf medis dengan pemilik rumah
sakit atau yang mewakili dan antara staff medis dengan Direktur/ Pimpinan
rumah sakit.
3
b. Tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis untuk
kepentingan pasien.
c. Terciptanya tanggung jawab staf medis terhadap mutu pelayanan medis di
rumah sakit.
MATERI DAN SUBSTANSI MEDICAL STAF BYLAWS
Medical staff bylaws adalah “tailor made” dan medical staff bylaws adalah
merupakan peraturan yang mengatur staf medis. Mengacu kedua hal tersebut
maka dapat disimpulkan bahwa walaupun medical staff bylaws bersifat “tailor
made”, namun tetap diperlukan acuan hal-hal apa saja yang perlu diatur di dalam
medical staff bylaws dengan tujuan untuk menjaga mutu profesi medis.
Mengingat staf medis adalah profesi mandiri maka dalam menyusun medical staff
bylaws perlu pula memperhatikan ciri-ciri profesi.. Selain itu, sebagaimana
diuraikan diatas bahwa medical staff bylaws, adalah tailor made maka materi
dan substansi tidak mungkin disamakan antara satu rumah sakit dengan rumah
sakit lainnya., Namun paling tidak harus ada subtansi minimal yang harus
dicantumkan dalam medical staff bylaws tersebut.
Substansi minimal tersebut meliputi substansi inti (core content) dan substansi
khusus local (local specifics). Core content adalah nilai-nilai fundamental yang
dianut secara universal dalam menjalankan profesi medis, seperti asas-asas etika
medis, asas-asas profesionalisme (kompetensi, efikasi, aman bagi pasien),
pelayanan yang bermutu (quality, efficiency, equity), akuntabilitas dan sebaginya.
Local spesifict adalah hal-hal yang khusus berlaku dalam lingkungan rumah sakit
tertentu. Misalnya rumah sakit pemerintah tentu berbeda dengan rumah sakit
swasta yang dokternya semua dokter tidak tetap.
Berdasarkan hal tersebut diatas substansi medical staf laws sebagai berikut:
Umum :
• Uraian tentang staf medis, kelompok staf medis dan komite medis yang ada di
rumah sakit
• Uraian tentang garis-garis besar tugas dan tanggung jawab staf medis
• Pernyataan tentang kewajiban bagi semua staf medis untuk mentaati dan
menjalankan ketentuan-ketentuan etika profesi medis, etika rumah sakit,
hospital staff bylaws rumah sakit dan peraturan-peraturan pelaksana yang
ditetapkan berdasar pada medical staff bylaws ini.
Kerangka Tugas dan kewajiban

Tugas dan kewajiban Komite Medis secara umum adalah :
• Menyusun, mengevaluasi dan jika perlu mengusulkan revisi atau amandemen
pada medical staff bylaws
4
• Menetapkan standar pelayanan medis yang dibuat oleh kelompok staf medis.
• Menentukan kebijakan umum dalam melaksanakan good medical/clinical
governance
• Mengusulkan rencana pengembangan sumber daya manusia dan teknologi
untuk profesi medis.
Persyaratan dan tata cara :

• Seleksi dan penapisan terhadap dokter/dokter gigi yang akan bekerja di rumah
sakit
• Penetapan clinical privileges bagi masing-masing dokter/dokter gigi yang
bekerja di rumah sakit sesuai kebutuhan rumah sakit. Tenaga dokter/dokter
gigi yang diterima bekerja di rumah sakit, harus sesuai dengan sertifikasi,
registrasi, perizinan, kompetensi, pengalaman, keterampilan, kesehatan, dan
perilaku etikanya.
• Pemantauan dan pengamatan, bahwa dokter yang diberikan clinical priviledge
seperti yang ditetapkan memang benar-benar melakuakn tindakan medik
dalam batas-batas izin yang diberikan kepadanya.
• Sanksi terhadap dokter yang di putuskan melanggar disiplin. Atau berperilaku
tidak baik, yang memberikan pelayanan medis dan atau tindakan medis yang
tidak sesuai dengan izin yang diberikan, yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan, yang secara profesional tidak kompeten atau tidak kompeten lagi,
atau yang melanggar ketentuan-ketentuan dalam medical staff bylaws
Aturan (rules and regulation) staf medis

Aturan staf medis biasanya merupakan lampiran dari medical staf bylaws dan
bisa di revisi atau di amandemend seperti hal medical staff bylaws -nya.
Yang diatur didalam aturan staff medis adalah kewajiban staf medis yang terkait
dengan pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit, antara lain sebagai
berikut:
• Kewajiban staf medis untuk mematuhi kebijakan rumah sakit tentang pasien
masuk dan pasien pulang. Misalnya untuk pasien masuk staf medis
mempunyai kewajiban membuat diagnose masuk dan rencana pelayanan dan
untuk pasien pulang harus melengkapi resume medik.
• Kewajiban staf medis untuk mematuhi kebijakan rumah sakit di unit gawat
darurat, pelayanan intensif, kamar operasi, kamar bersalin dan lain
sebagainya.
• Kewajiban staf medis untuk mematuhi kebijakan rumah sakit tentang rekam
medis.
• Kewajiban staf medis untuk mematuhi kebijakan rumah sakit tentang
informed consent
• Kewajiban staf medis untuk mematuhi kebijakan rumah sakit tentang obat dan
formularium rumah sakit.
5
CONTOH ATAU MODEL TENTANG FORMAT DAN SUBTANSI
MEDICAL STAFF BYLAWS

RUMAH SAKIT FATMAWATI
PENDAHULUAN
Mukadimah memberi gambaran mengenai RS FATMAWATI dan organisasi staf medis

di rumah sakit tersebut secara garis besar
BAB I
KETENTUAN UMUM
Bab I adalah glosari yang memuat penjelasan tentang istilah-istilah dan konsep-konsep
yang digunakan dalam medical staff bylaws.
BAB II
NAMA, TUJUAN, TANGGUNG JAWAB
Nama :
Memuat jati diri organisasi staf medis RS FATMAWATI yang terdiri dari nama, jenis
dan kelas rumah sakit, lokasi/alamat.
Tujuan :
Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari pengorganisasian staf medis. Untuk
mengisi pasal ini dapat melihat Pedoman Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medis
di Rumah sakit.
Tanggung Jawab :
Yang dimaksud dengan tanggung jawab adalah tanggung jawab organisasi staf medis
kepada Direktur rumah sakit dan Pemilik/Governing Board. Acuan tanggung jawab bisa
dilihat di pedoman pengorganisasian staf medis dan komite medis di rumah sakit.
BAB III
PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN KEMBALI
Dalam bab ini diuraikan bahwa Kelompok Staf Medis (KSM) wajib membuat tata cara
dan persyaratan (administrasi dan kompetensi) untuk pengangkatan staf medis dan
pengangkatan kembali. Acuan penyusunan adalah standar profesi dan standar kompetensi
yang dikembangkan oleh masing-masing perhimpunan profesi. Dalam pengangkatan dan
pengangkatan kembali staf medis agar dibuat aturan apa dan bagaimana peran dan tugas
sub komite kredensial, komite medis, ketua Kelompok Staf Medis dan Direktur
Pelayanan Medik/Penanggung jawab bidang pelayanan medik
6
BAB IV
KATEGORI STAF MEDIS
Kategori staf medis di rumah sakit terkait dengan status hubungan kerja, kewenangan dan
tanggung jawab staf medis tersebut. Kategori staf medis antara lain : dokter tetap,
organik, paruh waktu, tamu, spesialis konsultan, staf pengajar, dokter umum di unit
gawat darurat, dokter umum di unit pelayanan intensif dan lain sebagainya. Masing-
masing katagori agar dijelaskan pengertiannya, kualifikasi, hak dan tanggung jawabnya.
BAB V
KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PRIVILEGES)
Bab ini mengatur mengenai pemberian kewenangan klinis untuk masing-masing

dokter/dokter gigi. Pada bab ini perlu dijelaskan mengenai gambaran umum tentang
kewenangan klinis (clinical privileges), pengaturan temporary privileges, emergency
privileges, provisional privileges. Dalam bab ini diatur pula prosedur ttg pemberian dan
pengakhiran ‘previlege’ sebagai anggota staf medik.
BAB VI
PEMBINAAN
Bab VI ini mengatur pembinaan melalui tindakan korektif yang terkait dengan
pelaksanaan pemberian kewenangan klinis (clinical privileges). Hal-hal yang perlu diatur
antara lain adalah bagaimana melakukan investigasi, pelaporan, penangguhan dan lain
sebagainya.
BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS
Bab ini mengatur mengenai pengorganisasian staf medis, yang diatur antara lain adalah :
- bagaimana staf medis dikelompokkan,
- tugas dan fungsi staf medis,
- kewajiban staf medis untuk hadir di rapat,
- kualifikasi dan persyaratan untuk menjadi anggota staf medis,
- tanggung jawab staf medis terhadap mutu pelayanan medis
Acuan mengenai pengorganisasian staf medis dapat dilihat di pedoman pengorganisasian

staf medis dan komite medis. Bab ini juga mengatur mengenai organisasi pelayanan
medis, pembagian departemen/divisi/bagian/instalasi yang terkait dengan pemberian
pelayanan medis.
7
BAB VIII
KOMITE MEDIS DAN SUB KOMITE
Bab VIII ini menguraikan tentang organisasi, tugas, fungsi dan masa jabatan komite
medis dan sub komite yang ada di bawah komite medis. Ada 3 (tiga) sub komite yang
wajib ada dibawah komite medik yaitu Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis,
Sub Komite Kredensial dan Sub Komite Etika Profesi. Rumah sakit dapat membentuk
sub komite lainnya, namun 3 (tiga) sub komite tersebut diatas harus ada. Sub komite lain
yang dapat dibentuk oleh rumah sakit adalah Patient Care Evaluation, Utilization
Review, Pendidikan berkelanjutan, Rekam medis, Farmasi, terapi dan nutrisi, evaluasi
penggunaan obat, Review prosedur operasi, invasive dan non invasive, Review
penggunaan darah, Pengendalian infeksi, Emergency Preparedness Planning dan Safety
BAB IX
RAPAT
Bab ini mengatur mengenai rapat yaitu : jadwal rapat rutin, kapan perlu ada rapat khusus,
ketentuan jumlah quorum persyaratan rapat, notulen rapat, prosedur rapat dan peserta
rapat, persyaratan menghadiri rapat dan lain sebagainya
BAB X
KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS
Bab ini mengatur tentang kerahasiaan pasien dan pemberitahuan informasi medis.
Pengaturan ini terkait dengan hak dan kewajiban rumah sakit, dokter, dan pasien.
BAB XI
MONITORING
Pelaksanaan monitoring terhadap etik dan mutu diatur pada bab ini. Mulai dari siapa yang
akan melaksanakan, bagaimana melaksanakan, bagaimana laporan monitoring dibuat dan
ditindak lanjuti.
BAB XII
ADOPTION DAN AMENDEMENTS
Yang diatur disini terkait dengan pemberlakukan standar dan pedoman, pelayanan. Bab
ini juga mengatur review dan revisi bylaws, berapa tahun sekali bylaws perlu direview
dan direvsi. Siapa yang mempunyai kewenangan untuk melakukan review dan revisi
bylaws, bagaimana mekanisme amandements dan lain sebagainya.
8
Lampiran Medical Staf Bylaws
Aturan Staf Medis (Rules and Regulation)
Yang dituangkan didalam aturan staf medis antara lain adalah :

1. Pasien boleh masuk rapat inap setelah ada diagnose kerja, kecuali gawat darurat.
2. Rekam medis harus dilengkapi dan dibuat resumenya sebelum pasien pulang.
3. Mematuhi kebijakan rumah sakit di unit gawat darurat, pelayanan intensif, kamar
operasi, kamar bersalin dan lain sebagainya
4. Staf medik memberikan informasi sebelum melakukan tindakan medis.
5. Mematuhi kebijakan tentang obat dan formularium rumah sakit
6. Persyaratan tentang keharusan memelihara rekam medis secara akurat dan
lengkap.
7. Pernyataan tentang kewajiban mengirimkan jaringan yg dikeluarkan pada waktu
operasi untuk pemeriksaan patologi.
8. Kewajiban memeriksa semua pasien pada waktu masuk rawat inap dan mencatat
diagnosis pra-bedah.
9. Peraturan yg menetapkan operasi hanya boleh di lakukan jika sudah dilakukan
‘informed consent’, kecuali dalam keadaan darurat
10. Pernyataan tentang persyaratan melakukan konsultasi
11. Pernyataan tentang keharusan dokter memberi instruksi secara tertulis,dll
Contoh format model tersebut diatas adalah contoh format model yang minimal, rumah
sakit dapat mengembangkan sesuai dengan kebutuhan masing-masing rumah sakit.
LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN MEDICAL STAFF BYLAWS.
Langkah-langkah penyusunan medical staff bylaws ini, diharapkan dapat sebagai acuan
bagi rumah sakit dalam menyusun medical staff bylaws-nya masing-masing., Ada hal-hal
yang harus diperhatikan dalam menyusun medical staff bylaws yaitu :
• Medical staff bylaws adalah “tailor made”

Oleh karena itu, pada waktu menyusun medical staff bylaws di rumah sakit jangan
atau hindari untuk mem-fotocopy medical staff bylaws dari rumah sakit lain. Medical
staff bylaws dari rumah sakit lain hanya sebagai acuan atau wacana saja tidak boleh
di fotocopy oleh karena medical staff bylaws dari rumah sakit satu dengan lainnya
tidak sama.
• Laksanakan legal audit.

Langkah penting sebelum menyusun medical staff bylaws adalah melakukan legal
audit sehingga dapat diketahui semua peraturan dan perundangan sebagai dasar
pemberian pelayanan medis di rumah sakit. Legal audit ini bukan hanya sekedar
melakukan inventarisasi peraturan yang sudah ada dan yang belum dimiliki tetapi
9
juga mengkaji, menelaah dan mengevaluasi semua peraturan dan perundangan
tersebut apakah sudah kadaluwarsa, apakah ada duplikasi apakah saling bertentangan
dan lain-lain.
• Bylaws untuk dilaksanakan bukan merupakan filosofis

Medical staf bylaws disusun bukan hanya sekedar dokumen tersebut harus ada, tetapi
harus dilaksanakan karena merupakan konstitusi staf medis. Dalam menyelesaikan
permasalahan staf medis, medical staff bylaws merupakan acuan untuk
menyelesaikannya.
• Hindari pengulangan kalimat dari peraturan perundangan yang telah ada
• Jangan berlebihan yang diatur dan juga jangan kurang
Langkah-langkah penyusunan sebagai berikut :
1. Pembentukan Tim Penyusun: Tim penyusun medical staff bylaws ini terdiri dari :
seluruh Ketua SMF.
2. Pertemuan tim penyusun - Tujuan pertemuan tim penyusun ini adalah :
a. Mengetahui dan memahami medical staff bylaws.
b. Terbentuknya komitmen tim penyusun
c. Agar tersusun rencana kerja dan prosedur kerja
d. Penyusunan medical staff bylaws sesuai pedoman
3. Melakukan legal audit: Legal audit sebaiknya dilakukan oleh tim penyusun.
Dalam melakukan legal audit bisa meminta bantuan dari luar (konsultan) namun
bisa dilakukan oleh rumah sakit sendiri terutama bagi rumah sakit yang telah
mempunyai bagian hukum dalam struktur organisasinya.
4. Penyusunan draft medical staff bylaws: Draft disusun dengan mengacu badan
hukum pemilik rumah sakit, perundangan-undangan tentang kesehatan dan
perumahsakitan serta hasil dari legal audit.
5. Pembahasan draft: Pembahasan draft dilakukan oleh staff medis dan komite
medis.
6. Penyempurnaan draft medical staff bylaws
7. Finalisasi medical staff bylaws: Finalisasi dilakukan berupa adanya penetapan
medical staff bylaws dari pemilik
8. Sosialisasi medical staff bylaws: Sosialisasi ini dilakukan kepada seluruh staf
medis di rumah sakit
9. Monitoring dan evaluasi: Monitoring dan evaluasi pelaksanaan medical staff
bylaws dilakukan sesuai dengan pengawasan yang diatur pada medical staff
bylaws.
10

Dody Firmanda 2010 - Pemberdayaan Komite Medik Di RS Jantung Harapan Kita

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dody Firmanda 2010 - Pemberdayaan Komite Medik Di RS Jantung Harapan Kita

Uploaded by

Copyright:

Available Formats



Pemberdayaan Komite Medik di RS Jantung Harapan Kita Jakarta

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Pada tanggal 20 November 2008 The Joint Commission Amerika Serikat

Kualitas Rumah Sakit

Pelayanan Pendidikan Penelitian

Rumah Sakit Kelas Dunia

Gambar 1. Ruang Lingkup Pembahasan

1. Melampaui standar/target nasional (Exceeding national targets)

Ketiga hal di atas dapat dicapai melalui tahapan self-assessment dan

Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik

Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 2 berikut menunjukkan evolusi mutu

Gambar 2. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik.6-10

Konsep dan filosofi Komite Medik RS adalah perpaduan antara ketiga

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/SK/Menkes/IV/

Komite Medik adalah wadah profesional medis yang keanggotaanya berasal

1. Dokter yang bekerja di unit pelayanan rumah sakit wajib menjadi

Komite Medik adalah wadah profesional medis yang keanggotaanya berasal

Susunan Komite Medik terdiri diri dari :

a. Ketua Komite Medik :

1. Dipilih secara demokratis oleh Ketua-ketua kelompok staf medis.

b. Wakil Ketua Komite Medik :

1. Sekretaris Komite Medik dipilih oleh Ketua Komite Medik

d. Anggota Komite Medik

Pembentukan Komite Medik

1. Pembentukan Komite Medik rumah sakit Pemerintah ditetapkan dengan

Fungsi Komite Medik

Fungsi Komite Medik adalah sebagai pengarah ( steering) dalam pemberian

1. Memberikan saran kepada Direktur RS/Direktur Medis.

Tugas Komite Medik.

1. Membantu Direktur rumah sakit menyusun standar pelayanan medis dan

Wewenang Komite Medik

1. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga

Tanggung Jawab Komite Medik

Komite Medik mempunyai kewajiban sebagai berikut :

Masa Kerja Komite Medik

Tata Kerja Komite Medik

Tata kerja secara teknis :

Struktur Organisasi Sub Komite:

Tata Kerja Sub Komite

1. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis

2. Sub Komite Kredensial

3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF)

Penempatan para dokter ke dalam kelompok staf medis sebagaimana tersebut

Pemilihan ketua kelompok staf medis diatur dengan mekanisme/SOP yang

Pengorganisasian kelompok staf medis bukan berarti “self-governing” dengan

Fungsi Staf Medis.

Tugas Staf Medis .

Manajemen Mutu (Quality Management)

Manajemen Mutu (Quality Management) – adalah seluruh aktivitas kegiatan

Quality Management is defined as all activities of the overall

Mutu/Kualitas dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu dari

‘Kesalahan’ diakibatkan oleh faktor manusia hanya sekitar 10-20%,

Seiring dengan perkembangan era globalisasi, terbukanya arus informasi dan

Gambar 6. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.13-15

Gambar 8. Skema sederhana perkembangan mutu.

Gambar 9. Contoh dari model Quality Assurance versi ISO 9001:2000

Tatkala Deming diperbantukan ke Jepang dalam upaya memperbaiki dan

Gambar 10. Komponen Total Quality Management (TQM)

Untuk dapat menguasai TQM harus menguasai akan kaidah/tehnik dari

Standar dibuat berdasarkan kebijakan ( policy), tujuan (aims) dan objektif

Untuk bidang kesehatan Donabedian36 dengan ‘structure, process dan

Ada beberapa tehnik/cara dalam membuat standar tersebut: cara