(YU/BP-03)

Ketua Eksekutif
Yayasan UNITI
Kompleks UNITI, Pasir Panjang
71250, Port Dickson,
Negeri Sembilan Darul Khusus
T: 06-6619211
F: 06-6619022
Email: yayasan_uniti@yahoo.com
Blog: yayasanuniti.blogspot.com

SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

( *NOTA : Untuk dilengkapkan oleh Ibu/bapa/Penjaga yang tidak mempunyai Penyata Gaji / Penyata Pencen )

Saya ___________________________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan _________________________________________ yang beralamat di ______________

Dengan ini sesungguhnya dan sebenamya mengaku bahawa :

Saya adalah lbu / Bapa / Penjaga ( potong yang tidak berkenaan ) kepada ( nama pemohon )
________________________________________________________________________ yang sedang belajar di
(nama dan alamat penuh sekolah / kolej /universiti )

dengan pendapatan sebulan RM ________________

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar.

Tandatangan ibu/ bapa / Penjaga Tarikh

Di hadapan saya ,

Tandatangan & Cop Rasmi

Ahli Parlimen /ADUN /Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK /
Pengarah Institusi Pengajian /Pengetua Sekolah /
Ketua Eksekutif Kolej / Naib Canselor Universiti.