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Formato de Historia Clínica

Formato de Historia Clínica

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para estudiantes en formaci{on
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Formato de Historia Clínica
Ficha de Identificación.
Nombre:______________________ Registro # _______________________________________________________ Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______ Ocupación________________________________________________________ Motivo de Consulta_________________________________________________ 
Antecedentes Personales Patológicos. 
(
 
Detallará los antecedentes deimportancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___ Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones__  ___ Medicamentos____________________________________________ Especifique_________________________________________________  ____________________________________________________________  _______________________________________________ Antecedentes Personales No Patológicos
(se anotará aquí lo relacionado atabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotaránaquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol:_________________________________________________  Tabaquismo:_____________________________________________ Drogas: ________________________________________________ Inmunizaciones: _________________________________________ Otros.______________________________________________________  ___________________________________________________ Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________  ________________________________________________________________  ________________________________________________________________ 
 
Madre: Viva Si____ No____ Enfermedades que padece:__________________________________________  ______________________________________________________________________  __________________________________________________________ Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ Enfermedades que padecen:_________________________________________  ________________________________________________________________  ______________________________________________________________________  __________________________________________________________  ________________________________________________________________ Otros:___________________________________________________________  ________________________________________________________________ 
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________ G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________ Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______ ¿Cuáles? _________________________________________________________ 
 _______________________________________________________ Enfermedad Actual del Paciente ____________________________________________________________  ____________________________________________________________  ____________________________________________________________  ________________________________________  ____________________________________________________________  __________________________________________________  ____________________________________________________________  ____________________________________________________________  _____________________________________________ Exploración física.Signos Vitales. T.A.____
(brazo derecho)
 T.A.
(brazoizquierdo)__________ 
F.C._______ Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______ Cabeza y Cuello__________________________________________  _______________________________________________________  _______________________________________________________  _______________________________________________________  Tórax__________________________________________________ 
 
 ____________________________________________________________  ____________________________________________________________  _____________________________________________ Abdomen. ____________________________________________________________  ____________________________________________________________  _____________________________________________ Extremidades. ____________________________________________________________  ____________________________________________________________  _____________________________________________ Neurológico y Estado Mental ____________________________________________________________  ____________________________________________________________  ______.

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