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Recomendações para o tratamento farmacologico da dor

Recomendações para o tratamento farmacologico da dor

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D
OCUMENTO
Rev Port Clin Geral 2007;23:457-64 
457
Evitar a demorTratar a dor de acordo com as ne-cessidades específicas de cada doentePrescrever doses extra para a dor irruptiva Abordar outros problemas: fí-sicos, psicológicos, espirituais esociaisPelo relógio: horário regular e nãoapenas doses em SOSPela boca: usar a via oral sempreque possívelPela escada: seguir a escada anal-gésica da OMSEscada analgésica da OMS(Figura 3)Abordar os receios e mitos (adic-ção, efeitos colaterais, perda deefeito, encurtamento da vida, se-gurança)Começar com doses baixas e titu-lar; os opióides utilizados nasdoses apropriadas e titulados,progressivamente, raramenteprovocam depressão respiratória 
 Aspectos a considerar
Figura 1
 Avaliação da intensidade da dor
Figura 2
 Avaliação do tipo de dor
Quadro I
Em Medicina Geral e Familiar a dor é um problema diário, transversal a qualquer idade, gerador de sofrimento, sendo indispensável um nível de prestação de cuidados de elevada qualidade, seja ela uma dor aguda ou crónica, oncológica ou não oncológica. O conhecimento global que o Médico de Família (MF) vai construindo com o seu doente torna-o um prestador de cuidados privilegiado para um correcto manuseamento de técnicas terapêuticas.A metodologia utilizada no processo de revisão consistiu numa pesquisa bibliográfica manual em livros de texto, artigos científicos e circulares normativas. As principais referências para as doses dos fármacos foram o 
sitehttp://www.palliativedrugs.com
e o 
livro Oxford Handbook of Palliative Care
.As formulações existentes em Portugal foram compiladas do Prontuário Terapêutico Online do INFARMED. O documento foi revisto por especialistas na área e foi obtido o patrocínio científico da Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos. Um documento com os nomes comerciais está disponível na página do núcleo de Cuidados Paliativos da APMCG.O Núcleo de Cuidados Paliativos da APMCG pretende, com estas recomendações, sistematizar conceitos sobre terapêutica da dor e apresentá-los de forma concisa, a fim de poderem ser manuseados na consulta diária de cada MF.Palavras Chave: 
Dor; Tratamento; Farmacológico 
E
DITORIAIS
 
A
VALIAÇÃODA
OR 
Recomendaçõespara o tratamentofarmacológico da Dor
NÚCLEO DE CUIDADOS PALIATIVOS ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS MÉDICOS DE CLÍNICA GERAL 
LocalizaçãoIntensidade (0-10)Impacto no sono,na função e naqualidade de vidaNecessidade dedoses de resgate (SOS)para a dor irruptivaFactores deagravamento ede alívio
DOR
Factores temporaisIrradiaçãoQualidade
Figura1.
Aspectos a considerar na avaliação da dor
Escala Visual Analógica
Sem dorPior dorpossível
Escala Numérica
Sem dor012345678910Pior dorpossível
Figura2.
Escalas de avaliação da dor.
RINCÍPIOS 
ERAIS DO 
RATAMENTODA
OR 
EGRAS 
ERAISPARAA
TILIZAÇÃODE 
PIÓIDES 
 
D
OCUMENTO
(atenção se a frequência respira-tória for inferior a 10 ciclos por mi-nuto)Começar com opióides de liberta-ção normal até ao controlo da dor Usar opióides de libertação retar-dada quando a dor estiver contro-lada Prevenir efeitos colaterais preco-cemente (náuseas e obstipação)Usar um tipo de opióide de cad vez (excepto com os transdér-micos)Ponderar o uso de adjuvantes nocontrole da dor Avaliar regularmente, cada dia,até ao controlo da dor 
E
NSINODODOENTEEFAMÍLIA 
Elaborar guias de terapêutica con-tendo nome dos fármacos, dose, fre-quência das tomas, indicação e con-tacto do médico.Explicar que as náuseas, sono-lência e confusão iniciais são tran-sitórios.
Início da prescrição com opióidesfracos (2
o
degrau da escadaanalgésica da OMS) T
RAMADOL 
Se o doente estava a fazer anterior-mente um analgésico não opióide,poderá começar com:Tramadol de libertação normal 25mg de 6/6h (solução oral 10 go-tas ou 2 doses de dispositivo do-seador)Tramadol de libertação prolonga-da de 50 mg de 12/12 horas.
Nota:
50 mg tramadol oral =10mg morfina oral A dose de resgate (SOS) deverá ser prescrita em formulação de liber-tação normal iniciando com 25 a 50mg, podendo ser repetida passadouma hora e ajustando conforme ocontrolo da dor. A titulação é feita aumentando a dose em 25 a 50% cada 48h, se o
458
Rev Port Clin Geral 2007;23:457-64 
QUADRO I
AVALIAÇÃO DO TIPO DE DOR
Tipo de dorSubtiposCaracterísticasExemplosTratamento
Constante, intermitente, Osteoartrose grave,Soticaem moinha ou fracturas/mestases ósseas, AINE + opidemoedeira; bem localizadainfiltração dos tecidos molesConstante, que aperta;Metástases intra-abdominais,Nociceptivaprecariamente localizada; metástases hepáticas, AINE + opióidepode ser referidacancro do pâncreasVisceralCólicasObstrução intestinal, Opióide +cólica renalanti-colinérgico ouAINEArdor constante Radiculopatia por Opióide +hiperalgesia ou compressão discal,antidepressivoDisestésica/ alodínias, ocasionalmente neuropatia diabética, tricíclico e/oudesaferenciaçãoradiantenevralgia pós-herpética, anticonvulsivanteNeuropáticaneuropatia pós QT ou RTDor lancinante episódica;Invasão do plexo braquial Opióide+Lancinanteparoxismos tipo choque.ou do nervo trigémioanticonvulsivantee/ou antidepressivotricíclico
Adaptado de: Pereira JL. Gestão da dor oncológica. In: Barbosa A, Neto I, editores. Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: Núcleo deCuidados Paliativos / Centro de Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; 2006. p. 61-113.
Escada da OMS
Degrau 1
Dor leve
Considerar terapêuticas adjuvantes
RT, QT, Terapia hormonal, cirurgia, bloqueios anestésicos
 Apoio psicosocial, espiritual e tratamennto dos outros sintomasDegrau 2
Dor moderada
Degrau 3
Dor intensa
Opióide fraco
CodeínaDihidrocodeínaTramadol
± não opióides± adjuvantesOpióide forte
MorfinaBuprenorfinaFentanil, etc.
± não opióides± adjuvantesNão opióides
AASParacetamolAINES
± adjuvantes
Figura3.
Escada analgésica da OMS.
Adaptado de: Pereira JL. Gestão da dor oncológica. In: Barbosa A, Neto I, editores. Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: Núcleode Cuidados Paliativos / Centro de Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; 2006. p. 61-113.
 
D
OCUMENTO
Rev Port Clin Geral 2007;23:457-64 
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doente necessita de mais de duas a três doses de resgate por dia.Prevenir os efeitos colaterais comodescrito para os opióides fortes adi-ante mencionados. A dose máxima diária recomenda-da é 400 mg .
C
ODEÍNA 
 A 
codeína
existe em formulação decápsulas, xarope (anti-tússico) oucomprimidos associada ao paraceta-mol e pode ser usada na dose de 30--60 mg de 6/6h ou de 4/4h. A dosemáxima diária recomendada é 240mg/dia. As formulações associadasa anti-histamínicos apresentammaior risco de efeitos colaterais.Prevenir os efeitos colaterais comodescrito para os opióides fortesadiante mencionados.
Prescrição de opióides fortes(3
o
degrau da escada analgésicada OMS)I
CIOCOMMORFINADELIBERTÃONORMAL 
Para um rápido controlo da dor, re-comenda-se a morfina com quatrohoras de semi-vida, de acordo como fluxograma seguinte (Figura 4).
I
CIOCOMMORFINADELIBERTÃORETARDADA 
Com os comprimidos de acção retar-dada o controlo da dor pode fazer--se em 48-72 horas. Útil para doen-tes com dificuldade na adesão tera-pêutica a múltiplas tomas.Se anteriormente o doente estava a fazer um analgésico não opióide,poderá começar com um comprimi-do de morfina 
retard 
de 10 mg de12/ 12 horas. Prevenir os efeitos co-laterais como descrito anteriormen-te no fluxograma.Se o doente estava medicado comum opióide fraco, inicia com morfi-na 
retard 
de 20-30 mg de 12/12 ho-ras (consultar tabela de doses equi-
Dor moderada a severa não controlada
Dor controlada?Medicação préviacom opióides fracosdo degrau 2?Idoso, caquexia,insuficiência renal
ou DPOC?Iniciar morfina oral 5 mg de 4-4h*mais 5 mg em SOS cada 1h
δ
SNNSSNAumentar 50%
§
cada 24hPonderar
adjuvantes
Calcular a dose total diária (DTD)e dar metade como morfina delibertação retardada de 12-12hmais 1/6 DTD em SOS comomorfina de libertação normalReavaliar periodicamenteReavaliar em 24-48h:
-
dose total diária usada
-
efeitos colaterais
-
características e etiologia da dorPrevenir os efeitos colaterais:
- Vómitos:
p.e. 10-20 mg metoclopramida ou domperidona 6-6h mais10 mg SOS, 4-5 dias ou 2 a 3 mg haloperidol à noite 3 a 5 dias
- Obstipação:
laxante osmótico e/ou estimulante, diário p.e. lactulose15 a 30 ml, 1 a 3 x dia e/ou bisacodil 5 a 10 mg, 1 a 3 x dia, ousene 2 comp ao deitar, enquanto utilizar opióideIniciar morfina oral 10 mg de 4-4h* mais 10 mg em SOS cada 1h
δ
Figura4.
Início do tratamento com morfina de libertação normal.
Em caso de insuficiência renal o intervalo recomendado é 6-6h ou 8-8h. Evitar morfina de libertação retardada.
*
Para evitar que o doente acorde a meio da noite, a dose de libertação normal administrada à meia-noite pode ser duplicada.§Se dor grave profundamente descontrolada podem justificar-se aumentos de dose de 100%
δ
Dose de resgate:
em caso de dor irruptiva ou antes de realizar movimentos que agravem a dor deve prescrever-se morfina delibertação normal equivalente a 1/6 da dose total diária. Esta dose extra pode ser repetida de hora em hora até ao alívio da dor.

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