You are on page 1of 4

FarmaBoletín Número 02

Boletín farmacoterapéutico de Aragón Diciembre de 2009

En este número:
ARTÍCULO MONOGRÁFICO: METFORMINA. pag 1
ACTIVIDADES DE FORMACIÓN EN USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO.
pag 2
ACTUALIDAD FARMACOTERAPÉUTICA EN LAS REVISTAS BIOMEDICAS.
pag 2
* Tratamiento del dolor neuropático: asociación de nortriptilina y gabapentina
* Medicamentos y caídas en los ancianos
* Nuevo método para la retirada de corticoesteroides en la enfermedad inflamatoria in-
testinal.
* Disease mongering, el lucrativo negocio de la promoción de enfermedades.
* Efectos adversos a corticoides en enfermedades inflamatorias
* Controversia sobre el uso del ácido acetilsalicílico en la prevención primaria de enfer-
medades cardiovasculares
* Indicaciones de la terapéutica combinada antiagregante /anticoagulante
* ¿Existe beneficio en el uso de IECAs o ARA-II en pacientes con cardiopatía isquémica
(CI) estable y función ventricular preservada?
OTRAS LECTURAS DE INTERÉS pag 3
NUEVOS MEDICAMENTOS y/o NUEVAS INDICACIONES: AGOMELATINA,
METILNALTREXONA, RISEDRONATO 75 MG, 2 comp/mes, DULOXETINA pag 4
UNA MIRADA CRITICA A LA INFORMACIÓN PROMOCIONAL DE MEDICA-
MENTOS: TREDAPTIVE® pag 4

METFORMINA. RECOMENDACIONES DE USO.


VIGILE EL DEFICIT DE B12.
Metformina ha demostrado claramente mejorar la hiperglucemia sin producir aumento de peso e hipoglucemia,
disminuir la resistencia a la insulina y ser beneficiosa en el tratamiento de las dislipidemias. En el estudio
UKPDS demostró una reducción del 36% en la mortalidad por todas las causas, una reducción del 42% en la mor-
talidad asociada a la diabetes y una reducción del 32% en las complicaciones relacionadas con la diabetes1.
El panel de expertos de la ADA/EASD recomienda que los pacientes con diabetes deberían ser tratados con
metformina, a menos que esté contraindicada, combinada con un cambio en el estilo de vida desde el diagnósti-
co. Se debe comenzar con dosis bajas (1 comprimido de 850 mg al día) e incrementar la dosis (850 mg en desayu-
no y cena) a los 5-7 días. Si con el incremento de dosis aparecen efectos secundarios gastrointestinales, se debe
volver a la dosis previa e intentar incrementar la dosis, de nuevo, posteriormente. La dosis máxima eficaz es 850
La monoterapia mg/12h y se producen modestos incrementos de efectividad al aumentar las dosis (hasta 2.500 mg/día). En un 5 -
con metformina 20% de los pacientes es necesario abandonar el tratamiento por intolerancia digestiva a pesar de la titulación co-

a la máxima do-
rrecta de las dosis2.
La monoterapia con metformina debería ser administrada a la máxima dosis eficaz tolerada durante uno o dos
sis eficaz tolera- meses. Sólo después de conseguirlo, y si se requiere, se debería añadir otro agente para conseguir los objetivos
da es el trata- glucémicos.
miento de elec- Contraindicaciones: Metformina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (ClCr < 30ml/min) y/o
hepática. Debe sopesarse el riesgo-beneficio de su utilización en pacientes con grados moderados de insuficiencia
ción (salvo con-
traindicación) en
cardiaca y respiratoria, estando contraindicada en estadios avanzados. Se debe suspender el tratamiento cuando se
vayan a utilizar contrastes yodados.
todos los diabéti- Efectos adversos: El uso de metformina se ha asociado tradicionalmente con la aparición de casos de acidosis
cos. láctica, aunque en revisiones recientes se ha visto que esta asociación parece ser menos frecuente que la que apa-
rece con otros grupos de fármacos. Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, que pueden limitarse
con la titulación progresiva de la dosis.
FarmaBoletín Número 02

Boletín farmacoterapéutico de Aragón Diciembre de 2009

viene de la página anterior)


d e(l t r a b a j o

De un 10% a un Situaciones que merecen especial atención en relación con el uso de metformina:

30% de los pa- Un aspecto generalmente desconocido es la interferencia de la metformina en la absorción de vitamina B12 a través de un
mecanismo que todavía no está del todo establecido. Se estima que entre el 10% y el 30% de los pacientes que toman
cientes que to- metformina a largo plazo, presentan un déficit de vitamina B12, que aparecería a pesar de una ingesta adecuada de vita-
man metformina mina por la dieta3,4,5. Además, parece que la reducción de la vitamina B12 produciría una elevación en los niveles de homo-
cisteína, habiéndose demostrado que la hiperhomocisteinemia aumenta la morbimortalidad cardiovascular, la incidencia de
presentan un dé- accidente cerebrovascular, de estenosis carotídea, de Alzheimer y de fracturas óseas, (aunque queda por determinar si la
ficit de vitamina hiperhomocisteinemia es fisiopatológicamente responsable o sólo es un marcador analítico)6.

B12 que debería Algunos estudios establecen que el uso de metformina junto con los inhibidores de la bomba
de protones (IBP), es la principal causa de déficit de vitamina B12 de causa farmacológica
tratarse cuando los tratamientos se prolongan en el tiempo (más de dos años). Teniendo en cuenta que
muchos pacientes diabéticos tipo 2 toman metformina e IBP, deberíamos aconsejar incluir
cantidades adecuadas de vitamina B12 en sus dietas y revisar los niveles séricos de vitamina
B12 anualmente.

Actividades ¿Se debe tratar el déficit de B12 producido por el uso de metformina?

de formación El déficit de B12 puede provocar síntomas psiquiátricos y neurológicos anormales entre

en URM:
los que se pueden incluir ataxia (movimientos inestables, tambaleantes), debilidad mus-
cular, espasticidad, incontinencia, hipotensión, problemas en la vista, demencia, psicosis
y perturbaciones en el estado de ánimo. Estos síntomas pueden aparecer incluso si los niveles de vitamina B12 son
Curso sobre Uso Ra- ligeramente inferiores a los niveles normales y que están lejos de los niveles que normalmente se asocian con la ane-
cional del Medica- mia megaloblastica. Existe suficiente evidencia que indica que hay que tratar el déficit de B12 aunque no exista ane-
mento en Hospital mia megaloblástica.
Clínico Universitario
“Lozano Blesa”
1. UKPDS Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352:
854-65.

Dirigido a: Médicos y
2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A
consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006; 49: 1711-1721 and Diabetes Care
farmacéuticos de 2006; 29: 1963-1972.

atención primaria y 3. Tomkin G, Hadden D, Weaver J, Montgomery D. Vitamin-B12 status of patients on long-term metformin therapy. BMJ. 1971;2:685–786.
4. Liu KW, Dai LK, Jean W. Metformin-related vitamin B12 deficiency. Age Ageing. 2006;35:200–1.
especializada. 5 Esteban Jimenez O; González RubioF ;Buñuel Granados JM; Navarro Pemán C; Déficit de vitamina B12 secundario a la toma de metform Med Clin (Barc) 2009 (e-PUB)
6. Selhub J. The many facets of hyperhomocysteinemia: studies from the Framingham cohorts. J Nutr. 2006;136(6 Supl):1726S-30S.
Próxima sesión:
ACTUALIDAD FARMACOTERAPÉUTICA EN LAS
14 enero 2010, 13 h.,
salón de actos REVISTAS BIOMEDICAS
Evaluación farma- Asociación de nortriptilina y gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático
coeconómica. Eva- Uno de los problemas del tratamiento del dolor neuropático es que a dosis bajas los fármacos no suelen ser efectivos y a
luación económica de dosis elevadas aparecen efectos adversos. En este estudio se demuestra que la asociación de gabapentina y nortriptilina a
los medicamentos: las máximas dosis toleradas es más eficaz que si se usan por separado. Se trata de un estudio que incluye a pocos pacientes
por qué no se utiliza. (56) pero que abre una interesante línea de investigación.
Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet 2009; 374: 1252 - 61.
Javier Soto. Pfizer. Medicamentos y caídas en los ancianos
Se puede asistir como Más del 30% de los mayores de 65 años sufren una caída al año. Los problemas relacionados con las caídas son una de las
Organización
oyente sin previa inscrip- principales causas de mortalidad en el mundo desarrollado. Este metanálisis (22 estudios con 79.081 participantes) valora el
ción hasta completar el impacto de 9 tipos de medicamentos sobre las caídas. Los sedantes e hipnóticos, los antidepresivos y las benzodiacepinas
aforo de la sala.
se asocian a un aumento significativo de caídas en los ancianos por lo que antes de prescribir estos fármacos se debe
Si desea publicar activida- valorar el beneficio-riesgo y extremar la precaución en caso de que consuman varios fármacos pertenecientes a estas clases.
des sobre uso racional del
Medicamento envíe un Meta-analysis of the Impact of 9 Medication Classes on Falls in Elderly Persons. Arch Intern Med 2009; 169 (21): 1952-1960.
correo electrónico a
Nuevo método para la retirada de corticoesteroides (CS) en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
urm@salud.aragon.es La retirada de los tratamientos prolongados con CS es un problema clínico y el método estándar tiene más de 30 años. Se
analiza un nuevo protocolo de retirada en pacientes con EII en remisión y en los que habían fracasado repetidos intentos
de retirada. El método consiste en cambiar su dosis habitual de CS a la dosis equivalente de dexametasona 2v/día y una vez
sustituido se reduce la dosis en fracciones de 0,25-0,50 mg a intervalos de 1-4 semanas. Cuando se alcanza la dosis de dexa-
metasona de 0,5 mg 2v/día, se pasa a reducciones de 0,125-0,250 mg cada 3-14 días. Con este método se alcanza una alta
tasa de éxito que persiste después de una media de seguimiento superior a 3 años.
Withdrawal of corticosteroids in inflammatory bowel disease patients after dependency periods ranging from 2 to 45 years: a proposed method. Aliment Pharmacol Ther
2009; 30, 1078–1086.
Si desea acceder a los
articulos de esta sección a
texto completo contacte
con:
urm@salud.aragon.es
FarmaBoletín Número 02

Boletín farmacoterapéutico de Aragón Diciembre de 2009

Disease mongering, el lucrativo negocio de la promoción de enfer- Controversia sobre el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en la
medades. prevención primaria de enfermedades cardiovasculares (CV)
Brillante análisis de la paradoja de vivir en un estado de bienestar, con Existen dudas acerca de si los beneficios del uso de dosis bajas de AAS
inmejorables indicadores de salud, y la forma de valorar la salud y la en personas sin antecedentes de enfermedades CV superan el potencial
enfermedad. Se hace referencia a la mercantilización de las enferme- riesgo de hemorragias. Se publica una revisión incluyendo nuevos ensa-
dades para obtener beneficios económicos, convenciendo a la gente yos clínicos en pacientes con bajo riesgo, diabéticos, así como estudios
sana que está enferma y a la levemente enferma de que está muy enfer- que evalúan la influencia del género en el balance beneficio-riesgo y
ma y que necesita tratamiento. Se desmenuza la participación y rela- según estas evidencias, los autores consideran que no se justifica el uso
ciones de los protagonistas (compañías farmacéuticas, medios de co- rutinario de dosis bajas de AAS para prevenir los acontecimientos CV
municación, médicos., políticos….) que intervienen en la génesis de en personas sanas, incluidos los diabéticos, y en los pacientes que ac-
enfermedades. Se aportan ejemplos de estrategias para “fabricar” en- tualmente están en tratamiento recomiendan la revisión del mismo.
Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease? DTB. 2009; 47: 122-24.
fermedades (calvicie, timidez, disfunción eréctil…), o “minimizarlas”
¿Existe beneficio en el uso de IECAs o ARA-II en pacientes con
y finaliza aportando medidas para identificar, entender y frenar este
problema.
Disease mongering, el lucrativo negocio de la promoción de enfermedades. Rev Pediatr Aten Primaria. cardiopatía isquémica estable y función ventricular preservada?
2009; 11:491-512 Los pacientes con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio y frac-
ción de eyección <0.40 se benefician de los ECAs o ARA-II. ¿Y los
pacientes con cardiopatía isquemica estable y función ventricular pre-
servada? Se revisan 41 estudios, con una fuerza de evidencia variable y
con notable heterogeneidad en el perfil de pacientes incluidos y en los
objetivos de eficacia y/o seguridad. El uso de IECAs se asocia a una
reducción significativa del riesgo relativo de muerte, infarto de
miocardio e ictus de un 14%. La evidencia sobre el beneficio de los
ARA-II es escasa y el uso combinado de IECA y ARA-II resulta perju-
dicial (aumenta la incidencia de hipotensión y síncope). Los datos dis-
ponibles no permiten establecer recomendaciones sobre el uso aditivo
de IECAs en estos pacientes.
Systematic Review: Comparative Effectiveness of Angiotensin-Convertig Enzyme Inhibitors or
Angiotensin II–Receptor Blockers for Ischemic Heart Disease. 2009, 151

Indicaciones de la terapéutica combinada antiagregante /


anticoagulante
La asociación de dicumarínicos y ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis
bajas (75-100 mg/24h) o clopidogrel (75 mg/24h), está recomendada en
prevención secundaria de cardiopatía isquémica (CI) en pacientes con
alto riesgo embólico, prótesis valvulares con CI asociada a ACV embó-
lico, fibrilación auricular con riesgo embólico moderado y alto y CI.
Efectos adversos a corticoides en enfermedades inflamatorias El tratamiento antiagregante doble está indicado en el stent coronario.
Meta-analisis analizando las reacciones adversas a corticoides orales El triple tratamiento (dicumarínicos, AAS y clopidogrel) tiene un
empleados en enfermedad inflamatoria (EI). El riesgo de efecto ad- riesgo hemorrágico elevado, debe aplicarse durante el menor tiempo
verso depende de la patología tratada, y es de 150 por 100 paciente/ posible y considerando los factores predictores de hemorragia (edad
año considerando todos los estudios, variando de 43/100 paciente-año avanzada, sexo femenino, hipertensión, anemia e IR). Está indicado en
en artritis reumatoide hasta 555/100 paciente/año en la enfermedad pacientes con stent coronario con indicación de antícoagulación por
inflamatoria intestinal. Los más habituales son los efectos a nivel psi- valvulopatía, prótesis valvular, fibrilación auricular, trombosis intraven-
cológico y del comportamiento (desde cambios de humor a psico- tricular o embolia previa.
sis), seguidos de los gastrointestinales (dispepsia, disfagia, úlcera pép- Indicaciones actuales para la terapéutica combinada Antiagregante /anticoagulante. Haematolo-
tica, pancreatitis). Se deben seguir las recomendaciones publicadas gica, 2009; 94, 161-166.
para el uso de glucocorticoides (Ann Rheum Dis 2007; 66: 1560-7) con
el fin de disminuir los efectos adversos.
Adverse events of low- to medium-dose oral glucocorticoids in inflammatory diseases: a meta-analysis
Ann Rheum Dis 2009; 68:1833-1838

OTRAS LECTURAS DE INTERÉS


El paracetamol administrado juntamente con las vacunas hace que estas disminuyan su efecto inmunizador en niños : http://www.thelancet.com/
journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61208-3/abstract

Las tiazidas a bajas dosis deberían ser la primera opción para el tratamiento de la hipertensión arterial en la mayoría de los pacientes :
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/boletinAgencia/suplementoImpacto/20/revisiones2.html

Informe de la EMEA de farmacovigilancia sobre los efectos adversos de la vacuna pandémica: http://www.emea.europa.eu/pdfs/influenza/78468109en.pdf
Número 02
FarmaBoletín Diciembre de 2009
Boletín farmacoterapéutico de Aragón
NUEVOS MEDICAMENTOS Y/O NUEVAS INDICACIONES
AGOMELATINA: NUEVO ANTIDEPRESIVO A ESTUDIO
Agomelatina esta autorizada a dosis de 25 mg/día para el tratamiento de episodios de depresión mayor en > de 18 años.
El Informe de Evaluación y
Al cabo de dos semanas de tratamiento, si no hay una mejoría de los síntomas, la dosis se puede aumentar hasta 50 mg/
el Pharmakon (realizado día, aunque según un estudio al aumentar la dosis no se aumenta la eficacia. Es necesario realizar pruebas de la fun-
por el Comité de Evalua- ción hepática en todos los pacientes, tal como se indica en la ficha técnica, al inicio del tratamiento y después, perió-
ción de Nuevos Medica- dicamente (6,12, 24 semanas y cuando esté clínicamente indicado) ya que en los ensayos clínicos se ha observado un
mentos de Aragón) estará aumento de las transaminasas séricas. Cualquier paciente que sobrepase 3 veces el límite superior del rango normal de
disponible próximamente.
las transaminasas debe suspender el tratamiento . No se ha demostrado adecuadamente la eficacia en pacientes de edad
avanzada (≥65 años) y sólo se dispone de datos clínicos limitados sobre el uso en pacientes con insuficiencia renal grave
o moderada que presentan episodios de depresión mayor, por lo que debe tenerse precaución cuando se prescriba a estos
pacientes.
En una reciente publicación se valora el dossier de evaluación clínica del producto, que incluye esencialmente siete en-
sayos clínicos frente a placebo (no se incluye ningún ensayo comparativo con antidepresivos tricíclicos o inhibidores de
la recaptación de serotonina). En tres de estos ensayos agomelatina (25 mg al día) demostró un efecto estadísticamente
Se recuerda la importancia superior a placebo. Respecto a la prevención de recaídas en un ensayo ha demostrado ser mas eficaz que placebo pero
de notificar todas las sospe-
no en otro ensayo similar. En los casos de efecto insuficiente, se ve que al aumentar la dosis de 25 a 50 mg no se aumen-
ta la eficacia. Entre los efectos adversos destacan: mareo, problemas cutáneos, digestivos y elevación de transaminasas.
chas de reacciones adversas
al Centro de Farmacovigi-
lancia de Aragón: A dosis altas es cancerígena en animales. Por todo ello, los autores no recomiendan la utilización de agomelatina
fvigilan@aragon.es cuya eficacia no está probada pero expone a riesgos importantes.
1. Ficha técnica de Valdoxan. Pinche aquí para acceder en la web de la EMEA
2. Agomelatine. Rev Prescrire. 2009; 29:646-650.

RISEDRONATO 75 mg, 2 comp/mes: pendiente de demostrar si la mejora en la pauta de administración (2


Pinche aquí para acceder al administraciones al mes en lugar de 4) compensa el incremento de coste en el tratamiento (es sensiblemente más caro que
informe completo alendronato semanal, que al igual que risedronato son los dos fármacos que han demostrado reducir el riesgo de fracturas ver-
tebrales y de cadera).
METILNALTREXONA:
Pinche aquí para acceder al
informe completo tratamiento de rescate para el estreñimiento inducido por opioides en pacientes con
enfermedad terminal en cuidados paliativos, cuando la respuesta a los laxantes habituales no es suficiente.
Informe aquí para acceder
al informe completo
DULOXETINA en trastornos de ansiedad generalizada. Continuar utilizando paroxetina como tratamiento de elección
a largo plazo del trastorno de ansiedad generalizada, ya que duloxetina no ha demostrado mejorar su eficacia y seguridad

UNA MIRADA CRITICA A LA INFOR-


MACIÓN PROMOCIONAL DE MEDI-
CAMENTOS: TREDAPTIVE®
La asociación ácido nicotínico/ laropiprant se autorizó a nivel europeo
(EMEA) para el tratamiento de las dislipemias, no así en USA donde la
Organización FDA no lo ha autorizado, al parecer por los efectos adversos hepáticos e
hiperglucemia atribuidos al nicotínico (enlace http://
www.pharmalot.com/2008/04/fda-says-no-to-mercks-new-cholesterol-
pill/)
En la promoción del medicamento se destaca que produce una potente
mejoría de los factores lipídicos, cuando la potencia no se ha compara-
do frente a otros hipolipemiantes.
Además destacan resultados de un análisis que no estaba predefinido en
el diseño del estudio.
Fuente de la imagen: página web de Osakidetza (Gobierno Vasco). Enlace a la información
original
El informe de Evaluación y el Pharmakon (realizado por el Comité de Evaluación de Nue-
vos Medicamentos de Aragón ) estarán disponibles próximamente

Comité de redacción: J.M. Arnal, M. Aza, E. Bajador, A. Bandrés, G.A. Bernués, M. Blasco , M.J. Buisán, C. Cebrián, J.A. Diarte, J. Díez, F. García, J.I. Gaspar, , N. Gayán, P. Giraldo, F. González, M.
Izuel, C. Labarta, R. Marrón, A. Melguizo, M.T. Ortega., F.Rodilla, T.Salvador, C. Tejero, I.Villar.
Comité de selección de contenidos J.M. Arnal, M. Aza, E. Bajador, A. Bandrés, F. García, F. Rodilla.
Edita: Departamento de Salud y Consumo, Dirección General de Planificación y Aseguramiento y Servicio Aragonés de Salud. Dirección de contacto: urm@salud.aragon.es
Agradecimientos: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Aragón, Osakidetza (Departamento de Salud del Gobierno Vasco). fotografías cedidas por
Ignacio Ferrando Margelí

You might also like