Formulir Isian Pegawai

FORMULIR ISIAN PEGAWAI
TAHUN 2010
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
A. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

2. Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
a. Kecamatan : Ujungbulu
b. Desa / Kelurahan : Caile
3. Unit Kerja : Seksi Kepemudaan Kemitraan dan Sapra Olah Raga
B. IDENTITAS PEGAWAI
1. N I P : 1 9 7 7 0 7 1 1 2 0 0 7 0 1 1 0 1 7
2. Nama Lengkap : S Y A M S U R I A D I . L
(untuk gelar, tulis dibawah ini)
3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) .... (Dibelakang) ....
4. Tempat/Tgl. Lahir : Bulukumba Tanggal : 11 Juli 1977
5. Jenis Kelamin : 1 Laki-Laki 2 Perempuan
6. Gol. Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O
7. Agama : 1 Islam 2 Prosestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha
6 Lain-lain : .............
8. Status Kawin : 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 Janda 4 Duda
9. Alamat Tinggal : Jl. Teratai No. 14 Bulukumba
RT : 001 RW : 001 Telp. : 0413-81180 Kode Pos : 92512
10. Status Kepegawaian : 1 Calon PNS 2. PNS
11. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
12. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 3 Pejabat Negara 5 .............
2 Tugas Belajar 4 Pemberhentian Sementara
Jika Aktif :a. Struktural
b. Fungsional (1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............)
(Untuk isian 4 jika tidak ada yang cocok)
13. No. Karpeg : KR.IV-0517/KARPEG/C-SB/2009
14. No. Askes : 0009069590428/1809120128365
15. No. Kartu Taspen : ...................
16. No. Karis / Karsu : ...................
17. N P W P : ...................
C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1. Nota Persetujuan BKN Nomor : Tgl. 0 5 Bulan 1 0 Tahun 2 0 0 7

2. Pejabat yg Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA
3. Surat Keputusan CPNS Nomor : 813.2-488/2007 Tgl Bulan Tahun
1 0 1 1 2 0 0 7
4. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a
5. T. M. T. : Tgl. Bulan Tahun
0 1 0 1 2 0 0 7
6. Tenaga Honor TMT : Tgl. 0 7 Bulan 0 9 Tahun 1 9 9 8
D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat Yg Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA
2. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.2-033 Tgl. 3Bulan
1 1Tahun
2 0 8
4. T. M. T. : 1 Januari 2009
E. RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN
PANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL
Pengatur Muda, II/a (CPNS) 1 -1-2007 BUPATI BULUKUMBA 813.2-488/2007 1-11-2007
Pengatur Muda, II/a (PNS) 1-1-2009 BUPATI BULUKUMBA 821.2-033 31-12-2008
(Kolom Gol, mulai yg terkecil)
F. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN Tempat STTB

Nomor Tanggal
SD SDN 3 Kasimpureng Bulukumba 06Oaoa0068304 09-06-1989
SLTP SMPN I Bulukumba Bulukumba 06Oaob1614282 07-06-1993
SLTA SMU Mandiri Makassar 01Oboe0789204 24-05-1996
Kolom (1) diisi dengan tingkat, Kolom (2) diisi dengan jurusan (hukum, ekonomi, dll), Kolom (3) diisi dengan akta, Kolom (4) diisi
dengan nama sekolah ( SMA Neg. 1, SMP Neg 1), Kolom (5) diisi dengan tempat (kota/daerah) pendidikan
G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : Tgl. Bulan Tahun

2. TMT KGB : Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 09 Thn 00 Bln
3. Kantor Pembayaran Gaji : Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba
H. JABATAN SAAT INI
1. Pejabat yang Menetapkan :

2. Surat Keputusan Jabatan : Tgl. Bln Thn
3. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara
4. Eselon : 1.IA 2.IB 3.IIA 4.IIB 5.IIIA 6.IIIB 7.IVA 8.IVB 9.VA 10.VB
5. Nama Jabatan :
6. TMT Jabatan : Tgl. Bulan Tahun
7. SK Pelantikan : Tgl. Bln Thn
I. RIWAYAT JABATAN
Unit Kerja Jenis Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat Keputusan

Jabatan Yg Menetapkan Nomor Tanggal
Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :

1. Struktural, 2. Fungsional, 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural, 5. Lainnya
Contoh tulis 1. Berarti struktural 3. Berarti pejabat negara
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
Jenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan Lama dlm Jabatan Alamat/ Telepon
Tgl. Mulai Tgl. Selesai Organisasi
Kolom Jenis Organisasi isikan dengan 1. Parpol, 2. Profesi, Sosial, 4. Lainnya jika tidak cocok
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
Nama Tanda Jasa / Surat Keputusan Tahun Asal Perolehan

Kehormatan Nomor Tanggal
L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
Negara Tujuan Jenis Surat Penugasan Tanggal Lama Penugasan

Penugasan Yg. Menetapkan Nomor Tgl. Mulai Tgl. Selesai
M. PENGUASAAN BAHASA
Bahasa Asing
Nama Bahasa Kemampuan Bahasa
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda Selesai

Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal
O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN

Q. DATA ISTERI / SUAMI
Nama Isteri / Suami Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Tunjangan Pend. Terakhir Pekerjaan
Martawati,A.Ma Bulukumba, 07-07-2004 Dapat D-II / PGSD Guru Honor

03 Januari 1981 Tunjangan
R. DATA ANAK
Nama Anak Tempat & J. Kel Status Pendidikan Pekerjaan

Tgl.Lahir Keluarga Tunjangan
Ahmad Gilang Ramadhan Bulukumba, Laki-Laki 1 Dapat TK -
5-5-2005 Tunjangan
Ahmad Afly Rizhaldy Bulukumba, Laki-Laki 1 Dapat - -
9-8-2007 Tunjangan
- Kolom keluarga diberi tanda silang

1. Anak Kandung, 2. Anak Tiri, 3. Anak Angkat/Asuh
- Kolom tunjangan diisi 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan
Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.
Bulukumba, 31 Desember 2009
Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh
AMIRUDDIN,B.Sc SYAMSURIADI. L
NIP. 19570724 198103 1 010 NIP 197707 200701 1 017
Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................
TANDA TERIMA
Tanggal :
Nama Pegawai :
NIP :
Unit Kerja :
Yang Menyerahkan Yang Menerima

TAHUN 2010
Pas Foto
3x4
(warna)
NAMA : HJ. ST. RUKIAH, S.Ag

NIP : 19580405 198203 2 005
UNIT KERJA : SDN NO.2 TERANG-TERANG
A. TEMPAT BEKERJA

b. Desa / Kelurahan : Terang-Terang
3. Unit Kerja : SDN No.2 Terang-Terang
B.3.IDENTITAS PEGAWAI
18. N I P : 1 9 5 8 0 4 0 5 1 9 8 2 0 3 2 0 0 5
19. Nama Lengkap : H J S T R U K I A H
20. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) ...... (Dibelakang) S. Ag
21. Tempat/Tgl. Lahir : Bulukumba, Tanggal : 04-05-1958
23. Gol. Darah :1 A 2 B 3 AB 4 O
24. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha
6 Lain-lain : .............
26. Alamat Tinggal : Jln. Baronang No. 1E Bulukumba
RT : 002 RW : 001 Telp. : 0413.82295 Kode Pos : 92511
b. Fungsional: 1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............)
30. No. Karpeg : C. 0946032
31. No. Askes : 0000009932769
32. No. Kartu Taspen : 131059179
33. No. Karis / Karsu :-
34. N P W P : 14.456.841.7-806.000
7. Nota Persetujuan BKN Nomor : II. 34618276 Tgl. Bulan Tahun

8. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur Sulawesi Selatan
9. Surat Keputusan CPNS Nomor : GN.813.2-060 Tgl Bulan Tahun
2 7 0 2 1 9 8 2
0 1 0 3 1 9 8 2
12. Tenaga Honor TMT : Tgl. Bulan Tahun
5. Pejabat Yg Menetapkan : Gubernur Sulawesi Selatan

6. Surat Keputusan PNS : Nomor : GR.821.12-3970/DPK Tgl.
2 9 Bulan 0 2 Tahun
8 4
8. T. M. T. : 01 – 03-1984
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL. T.M.T.
Pengatur Muda, II/a 01-03-1982 Gubernur KDH Tk.I Sulsel GN.813.2-060 27-02-1982
Pengatur Mudaa, II/a 01-03-1984 Gubernur KDH Tk.I Sulsel GR.821.12-3970/DPK 29-02-1984
Pengatur Muda Tk.I, II/b 01-04-1985 BAKN 00757/KEP.V.58/85 15-11-1985
Pengatur, II/c 01-04-1989 BAKN 00384/KEP/V.58/89/SD 11-03-1989
PengaturTk.I, II/d 01-10-1993 BAKN 13.20/01156/KEP/X/1993 12-10-1993
Penata Muda, III/a 01-10-1995 BAKN IV.13.20/00051/KEP/X/95/T 17-10-1995
Penata Muda Tk.I, III/b 01-10-1997 BAKN IV.13.20/00056/KEP/X/97/T 05-12-1997
Penata, III/c 01-10-1999 BKN IV.13.20.02/032/KEP/X/99/T 28-09-2000
Penata Tk. I, III/d 01-10-2001 Bupati Bulukumba 823.3/059/2001 11-12-2001
Pembina, IV/a 01-10-2003 Bupati Bulukumba PD.823.4-21 01-10-2003

Nomor Tanggal
SD SDN No.131 Bontobanna Herlang 035503 13-01-1972
SLTP PGAN 4 Thn Kajang 11.982/UP/V/75/79 01-11-1975
SLTA Guru SD SPGN Bantaeng XXIIICJO16249 31-05-1980
D.1
D.II II Guru Kelas SD UT Bulukumba 0077542/197128522 16-07-1997
D.III
D.IV
S.1 IV Tarbiyah STAI Al-Gazali Bulukumba 000246 11-01-2000
S.2
S.3
4. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : GR.822.4-2417 Tgl. 1Bulan

1 Bln 1Tahun
2 Thn 2 0 0 8
5. TMT KGB : Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji 20 Thn 10 Bln
0 1 0 3 2 0 0 9
H. JABATAN SAAT INI
4. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA

5. Surat Keputusan Jabatan : Nomor : 821-24-031 Tgl. 1 1 Bln 0 5 Thn 2 0 0 4
8. Nama Jabatan : Kepala Sekolah
9. TMT Jabatan : Tgl. 1 7 Bulan 0 5 Tahun 2 0 0 4
10. SK Pelantikan : Nomor: Tgl. Bln Thn
I. RIWAYAT JABATAN
Jenis Surat Keputusan

Unit Kerja Nama Jabatan Eselon T.M.T.
SDN 7 Matajang 2 Kepala Sekolah - 17-05-2004 Bupati Blk 821.24-031 11-05-2004
SDN 2 Terang-
Terang. 2 Kepala Sekolah - 30-06-2009 Bupati Blk 821.4-010 30-06-2009

2 PGRI Wakil Bendahara 29-12-2009 Sampai Sekarang Bulukumba


Bahasa Asing
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
Lama Surat Tanda Selesai

Uraian Tempat Penyelenggara

Pel.SPP SD Makassar Dikbud Sulsel 28-08-2000 08-09-2000 120 488/106.5/DS.2000 08-09-2000
Pel.Tk.Gugus Diknas
Bulukumba 24-09-2001 05-10-2001 96 207/DP.DIK/X/2001 05-10-2001
SD Bulukumba
Pel. Guru Diknas Provinsi
Makassar 09-11-2001 11-11-2001 37 103/III/2001 11-11-2001
Matematika Sulsel
Diknas
Pel. KTSP Bulukumba 08-02-2007 10-02-2007 38 01/DP.DIK/II/2007 12-02-2007
Bulukumba
Penyelenggar Lama Surat Tanda Selesai

Uraian Tempat
a Tgl. Mulai Tgl.Selesai Jam Nomor Tanggal
Diklat 3R U.Pandang Dikbud Sulsel 28-08-1998 20-11-1998 120 478/106.5/DS.2000 20-11-1998
Sosialisasi Dinas Pendk
Makassar 26-06-2002 29-06-2002 40 044a/PD4/C-PP/2002 29-06-2002
MBS Sulsel
Pel.Tk.Gugus
Bulukumba BEP Bulukumba 16-09-2002 27-09-2002 96 408/DP-TU/IX/2002 27-09-2002
SD
Peningk.Mutu
Bulukumba BEP Bulukumba 28-07-2003 02-08-2003 48 362/DP-TU/VIII/2003 02-08-2003
SD
Peningk.Mutu
Bulukumba BEP Bulukumba 10-05-2004 14-05-2004 40 119/DP-TU/V/2004 14-05-2004
SD
Gugus Binaan Dinas Pendk
Makassar 08-05-2006 12-05-2006 50 73/PD.4/C.P/2006 12-05-2006
MBS Sulsel
Penyusunan Dinas Pendk
Makassar 17-05-2007 22-05-2007 60 695-7/PD.4/671/2007 22-05-2007
Kisi-kisi SD Sulsel
Pengemb. Dinas Pendk.
Bulukumba 12-11-2007 15-11-2007 32 2217/DP-DIK/XI/2007 16-11-2007
KTSP Kab.Bulukumba
BP.KTSP Bulukumba Cadis Ujungbulu 28-01-2008 31-01-2008 40 090/CDP-UB/I/2008 28-11-2009
Dinas Pendk.
Pen.P.Kep.SD Bulukumba 26-11-2008 28-11-2008 24 1910/DP-TU/XI/2008 28-11-2008
Kab.Bulukumba
Pemb.Profesi PGRI
Bulukumba 15-11-2009 - - 0053/KU-MG/XI/2009 15-11-2009
Guru Bulukumba
Tanuntung Herlang,
H.Abd. Hamid,S.Pd 22-06-1982 - Sarjana Guru SMA
05-08-1952
R. DATA ANAK

1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.

Demikianlah isian Bio Data ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.
B U R H A N, S.Pd HJ.ST.RUKIAH,S.Ag
NIP. 19610715 198411 1 002 NIP. 19580405 198203 2 005
Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................
TANDA TERIMA
Tanggal :
Nama Pegawai :
NIP :
Unit Kerja :

TAHUN 2010
NAMA : SYAMSURIADI.L
NIP : 19770711 200701 1 017
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
A. TEMPAT BEKERJA

3. Unit Kerja : .SD Negeri 2 Terang-Terang
1. N I P : 1 9 6 7 1 1 1 5 1 9 8 9 0 8 2 0 0 2
2. Nama Lengkap : H I J R A W A T I
3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) (Dibelakang) S.Pd
4. Tempat/Tgl. Lahir : Bulukumba, 15 – 11 – 1967
6. Gol. Darah :1 A 2 B 3 AB 4 O
7. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha
6 Lain-lain : .............
9. Alamat Tinggal :
RT : I RW : II Telp. : (0413)84016 Kode Pos : 92512
b. Fungsional( 1.Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............)
13. No. Karpeg : F 240738
14. No. Askes : 1809030072322
16. No. Karis / Karsu : ....................
17. N P W P : 79.883.668.0-806.000

1. Nota Persetujuan BKN Nomor : II-2100449832 Tgl. 2 2 Bulan 1 2 Tahun 1 9 8 9
2. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk. I SULAWESI SELATAN
3. Surat Keputusan CPNS Nomor : GR. 813.5-212/DPKT6/89 Bulan Tahun
2 9 0 5 1 9 9 3
4. Pangkat / Gol. Ruang : II / a
5. T. M. T. : Tgl. 0 Bulan Tahun
1 0 8 1 9 8 9

1. Pejabat Yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk.I SULAWESI SELATAN
2. Surat Keputusan PNS : GR 821.12-764 Tgl 2Bulan
9 bulan Tahun thn
0 8 9 2
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda/II a
4. T. M. T. : 1 September 1992

II / a (CPNS) 01-08-1989 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel GR. 8135. 212/DPK-TG/89 22-12-1989
Pengatur Muda / II a 01-09-1992 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel GR.821.12.764 29-08-1992
Pengatur Muda Tk.I/II b 01-10-1992 BAKN IV.13-20/05096/KEP/X/92 20-10-1994
Pengatur / II c 01-04-1995 BAKN IV.13-20/11691/IV/KEP/1995 01-05-1995
Pengatur Tk.I/II d 01-04-1998 BAKN IV.13-20/00127/KEP/X/1998/T 28-08-1998
Penata Muda / III a 01-04-2000 BAKN IV.13-20-02012/KEP/IV/2000/T 03-06-2000
Penata Muda Tk I/III b 01-10-2002 Bupati Bulukumba 823.3/49/2002 30-12-2002
Penata / III c 01-04-2005 Bupati Bulukumba 823.3/001/2005 11-05-2005
Penata Tk. I / III d 01-10-2008 Bupati Bulukumba 823.3/006/IV/2008 16-05-2008

Nomor Tanggal
SD - - SDN 2 Terang-Terang Bulukumba 06OA47487 20-05-1981
SLTP - - SMPN I Bulukumba Bulukumba 0608O60260740 19-05-1984
SLTA - Guru SD SPGN Bulukumba Bulukumba 06Onj0029875 02-06-1997
D.1
D.II
D.III III Ilmu Pendidikan STKIP Muhammadiyah Bulukumba 587/A-09/15/2004 17-07-2004
D.IV
S.1 IV Ilmu Pendidikan STKIP Muhammadiyah Bulukumba 839/A-09/15/2006 08-03-2006
S.2
S.3
1. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : GR.822.3-727/DP-TPD/2008 Tgl 2 5 bln Bulan

0 6 thn 2 Tahun
0 0 8
2. TMT KGB : Tgl. 0 1 Bln 0 8 Thn 2 0 0 8 Masa kerja Gol.Ruang Gaji 14Thn 00 Bln
H. JABATAN SAAT INI
1. Pejabat yang Menetapkan : ..........................

2. Surat Keputusan Jabatan : ......................... Tgl. Bln Thn
5. Nama Jabatan : .............................
7. SK Pelantikan : ............................... Tgl. Bln Thn
I. RIWAYAT JABATAN




Bahasa Asing
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif



Ujung Pandang,
NASARUDDIN.M, S.Pd 06-07-1995 - S1 PNS
09-06-1967
R. DATA ANAK

Elmi Aulia Anas Bulukumba, Perempuan
1 1 SLTP Pelajar
16-05-1996
Desti Ramadhani Bulukumba, Perempuan 1 SD Pelajar
1
05-12-2001
Fikri Ashari Bulukumba, Laki-Laki 2 TK Pelajar
1
28-06-2005

Demikianlah isian Biodata ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.
HJ. ST. RUKIAH, S.Ag HIJRAWATI, S.Pd

NIP. 195804051982032005 NIP. 19671115 198908 2 002
Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................
TANDA TERIMA
Tanggal :
Nama Pegawai :
NIP :
Unit Kerja :

TAHUN 2010
NAMA : KAHARUDDIN SULTAN, S.Pd
NIP : 19730712 199501 1 001
UNIT KERJA : SD NEGERI 2 TERANG-TERANG
A. TEMPAT BEKERJA

3. Unit Kerja : SD Negeri 2 Terang-Terang
18. N I P : 1 9 7 3 0 7 1 2 1 9 9 5 0 1 1 0 0 1
19. Nama Lengkap :
K A H A R U D D I N S U L T A N
20. Gelar Kesarjanaan : (Didepan) (Dibelakang) S.Pd
21. Tempat/Tgl. Lahir : Laikang Kec. Kajang, 12 Juli 1973
23. Gol. Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
24. Agama : 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
6 Lain-lain : .............
25. Status Kawin : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda 4.Duda
26. Alamat Tinggal : Bulukumba
RT : 001 RW : 001 Telp. : (0413)2588050 Kode Pos : 92512
b. Fungsional: 1 Guru, 2.Penyuluh, 3.Tenaga Media, 4.............)
30. No. Karpeg : G. 258253
31. No. Askes : 0000009843748
33. No. Karis / Karsu :-
34. N P W P : 79.883.661.5-806.000
7. Nota Persetujuan BKN Nomor : II-2100663734 Tgl. 1 8 Bulan 0 2 Tahun 1 9 9 4

8. Pejabat yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk. I SULAWESI SELATAN
9. Surat Keputusan CPNS Nomor : GR. 813.2-26 Tgl. Bulan Tahun
2 9 1 2 1 9 9 4
10. Pangkat / Gol. Ruang : II / b
0 1 0 1 1 9 9 5
5. Pejabat Yg Menetapkan : Gubernur KDH. Tk.I SULAWESI SELATAN

6. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.12/1489/DPK Tgl 3Bulan
0 bulan Tahun thn
1 2 9 6
7. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda TK.I, / II/b
8. T. M. T. : 1 Januari 1997

II / b 01-01-1995 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel GR. 813.2-26 29-12-1994
Pengatur Muda Tk.I / II/b 01-01-1997 Gubernur KDH Tk I Sul-Sel 821.12/1489/DPk 30-12-1996
Pengatur / II c 01-10-1997 BAKN IV.13-20/00140/KEP/X/97/T 28-01-1998
Pengatur Tk.I/II d 01-10-1999 BAKN IV.13-20.02/008/KEP/X/1999/T 13-11-1999
Penata Muda / III a 01-10-2001 Bupati Bulukumba 823.3/059/2001 11-12-2001
Penata Muda Tk I/III b 01-10-2003 Bupati Bulukumba 823.3/001/2003 24-09-2003
Penata / III c 01-04-2009 Bupati Bulukumba 823.3/008/2009 27-04-2009
STTB
Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN Tempat
Nomor Tanggal
SD - - SDN 209 Tanete Tanete 06OAoa068991 31-05-1985
SLTP - - SMPN Tanete Tanete 06Obob0418182 11-06-1988
SLTA - Guru SD SPGN Bulukumba Bulukumba 06Oboh0017840 01-06-1991
D.1
D.II II Pendk. Guru SD PGSD IKIP Makassar 00248/34/1/II/93 10-12-1993
D.III
D.IV
PendidikanIlmu
S.1 IV UVRI Makassar 679/I/FKIP/2003 30-11-2003
Peng.Sosial
S.2
S.3
4. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor :GR.822.3-2509/DP-TPD/2008 Tgl 2 2 bln Bulan

1 2 thn 2 Tahun
0 0 8
5. TMT KGB :Tgl. 0 1 Bln 0 1 Thn 2 0 0 9 Masa kerja Gol.Ruang Gaji 12 Thn 11 Bln
6. Kantor Pembayaran Gaji :Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba
H. JABATAN SAAT INI

12. Nama Jabatan : .............................
I. RIWAYAT JABATAN


Lama dlm Jabatan Alamat/ Telepon

Jenis Organisasi Nama Organisasi Jabatan
2 KORPRI Anggota 01-01-1997 - Terang-Terang
2 PGRI Anggota 01-01-1997 - Terang-Terang


Bahasa Asing
Bahasa Inggris 1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif



Penataran Mutu Depdikbud
Baca, Tulis, Kajang Kab. 25-08-1995 30-08-1995 48 043/I.06.G/I.95 30-08-1995
Hitung SD Bulukumba
Kanwil
Penataran PPKn
Bulukumba Depdikbud 08-01-1996 11-01-1996 42 10/106/PPKn/1996 11-01-1996
Tingkat SD
Sulsel
Depdikbud
Penataran KIT IPA
Bagi Guru SD
Kajang Kab. 09-04-1996 11-04-1996 32 068/I06.11/DS.96 09-04-1996
Bulukumba
Depdikbud
Penataran 204/106.11/DS/
Kajang Kab. 21-04-1997 23-04-1997 30 05-05-1997
Kurikulum 1994 1997
Bulukumba
Kanwil
MGMP Guru 102/106/PPKn/
Bulukumba Depdikbud 20-10-1999 23-10-1999 42 23-10-1999
PPKn Tk.SD 1999
Sulsel
Diklat KTK Bulukumba Dinas Dikbud 06-04-2001 08-04-2001 - 71/DPK-2- 09-04-2001
Kab.
TU/2001
Bulukumba
Penataran
Kemampuan Guru Hotel Dinas
mengintegrasikan Kenari Pendidikan 12-07-2004 16-07-2004 30 66/PD4/C.PP/2004 16-07-2004
IMTEK dan Makassar Prov. Sulsel
IMTAQ
Loka Karya Dinas
Aula SMPN 555/DP-
Peningkatan Mutu Pendidikan 09-10-2004 13-10-2004 40 13-10-2004
1 Blk. TU/X/2004
Guru SD KabBulukumba
Dinas
Sudiang
Diklat Bhs.Inggris Pendidikan 20-06-2005 23-06-2005 40 88/PD4/C.PP/2005 23-06-2005
Makassar
Prov.Sulsel
Departemen
Diklat Matematika LPMP 1250/C45/PP.10/2
Pendidikan 14-12-2005 21-12-2005 82 30-12-2005
SD Makassar 005
Nasional
Dinas
Workshop Hotel Grand
Pendidikan 895.7/PD4/671/20
Pembelajaran Palace 14-05-2007 17-05-2007 40 17-05-2007
Prov.Sulsel 07
PAKEM Makassar
Dinas
Dinas
Workshop Nasional
JSN Pendidikan 3087/DP-
Profesionalisme 28-12-2007 31-12-2007 20 31-12-2007
Bulukumba Kab. TG/XII/2007
Guru
Bulukumba
Seminar Aula STAIS Dewan
Mewujudkan Al-Gazali Pendidikan
13-12-2006 13-12-2006 - - 13-12-2006
Pendidikan yang Kab. Kab.
Bermutu Bulukumba Bulukumba
Seminar Nasional
Gedung JSN
”Mengubah
Kab. FIP UNM 24-02-2008 24-02-2008 - - 24-02-2008
Paradigma
Bulukumba
Pendidikan”
Gedung
Satelit ICT Dinas
Diklat Kurikulum 410.43/PD4/136/
Center Pendidikan 13-07-2008 18-07-2008 60 18-07-2008
Berbasis TIK 2008
UNM Prov. Sulsel
Makassar
Dinas
Hotel Delta 410.43/PD4/671
Diklat PAKEM Pendidikan 14-11-2008 18-11-2008 40 18-11-2008
Makassar /2008
Prov. Sulsel
Pelatihan Internet
Dinas
Bagi Guru Hotel Alden
Pendidikan 25-05-2009 28-05-2009 75 470/PD.4/04/2009 28-05-2009
SD,SMP,SMU dan Makassar
Prov. Sulsel
SMK
Kerjasama
Diklat Integrasi Flu Hotel UNICEF dgn
410.43/PD4/059a/
Burung ke sektor Valentino Dinas 17-06-2009 20-06-2009 24 20-06-2009
2009
Pendidikan Makassar Pendidikan
Prov. Sulsel
Dinas
Hotel Alden 410.43/PD4/071/
Diklat PAKEM Pendidikan 23-06-2009 25-06-2009 30 25-06-2009
Makassar 2009
Prov. Sulsel
Dirjen
Manajemen
Diklat Tim
Hotel Pendk.Dasar
Pengembang dan
Singgasana dan Menengah 15-07-2009 19-07-2009 45 822/C2/PG/2009 18-07-2009
Validasi KTSP SD
Makassar Departemen
Regional X
Pendidikan
Nasional
Wisma Dinas Dikpora
Diklat Pengelolaan 800/4518/DP-
Andira Kab. Kab. 22-10-2009 23-10-2009 18 23-10-2009
Arsip DIKNAS/X/2009
Bulukumba Bulukumba
- - - - - -
R. DATA ANAK
Tempat & Status

Nama Anak J. Kel Pendidikan Pekerjaan
Nur Zelika Aulia Bulukumba,

Perempuan 1 2. 3. 1 SD Tidak ada
Pratima 28 Maret 2003
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.

Demikianlah isian Biodata ini Saya Buat dengan sebenar-benarnya dan lengkap menurut keadaan yang benar.
HJ. ST. RUKIAH, S.Ag KAHARUDDIN SULTAN, S.Pd

NIP. 195804051982032005 NIP. 197307121995011001
Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................
TANDA TERIMA
Tanggal :
Nama Pegawai :
NIP :
Unit Kerja :

E..RIWAYAT PANGKAT / GOLONGAN

STTB
Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN Tempat
Nomor Tanggal
7. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor :Nomor : Tgl bln Bulan thn
Tahun
8. TMT KGB :Tgl. Bln Thn Masa kerja Gol.Ruang Gaji ....Thn..... Bln
9. Kantor Pembayaran Gaji :Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba
H. JABATAN SAAT INI

19. Nama Jabatan : .............................
I. RIWAYAT JABATAN


Formulir Isian Pegawai

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formulir Isian Pegawai

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN Nomor : Tgl. 0 5 Bulan 1 0 Tahun 2 0 0 7

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

PANGKAT / GOL. T.M.T. SURAT KEPUTUSAN

(Kolom Gol, mulai yg terkecil)

Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN Tempat STTB

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : Tgl. Bulan Tahun

3. Kantor Pembayaran Gaji : Bank Sul-Sel Cab. Bulukumba

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang Menetapkan :

7. SK Pelantikan : Tgl. Bln Thn

Unit Kerja Jenis Nama Jabatan Eselon T.M.T. Surat Keputusan

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Nama Tanda Jasa / Surat Keputusan Tahun Asal Perolehan

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

Negara Tujuan Jenis Surat Penugasan Tanggal Lama Penugasan

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda Selesai

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda Selesai

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN

Uraian Tempat Penyelenggara Lama Surat Tanda Selesai

Martawati,A.Ma Bulukumba, 07-07-2004 Dapat D-II / PGSD Guru Honor

Nama Anak Tempat & J. Kel Status Pendidikan Pekerjaan

- Kolom keluarga diberi tanda silang

Bulukumba, 31 Desember 2009

Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh

Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................

Yang Menyerahkan Yang Menerima

NAMA : HJ. ST. RUKIAH, S.Ag

1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

C. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

7. Nota Persetujuan BKN Nomor : II. 34618276 Tgl. Bulan Tahun

D. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

5. Pejabat Yg Menetapkan : Gubernur Sulawesi Selatan

Tingkat Akta Jurusan Nama sekolah/PTS/PTN Tempat STTB

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

4. Surat Kenaikan Gaji Berkala Nomor : GR.822.4-2417 Tgl. 1Bulan

H. JABATAN SAAT INI

4. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI BULUKUMBA

10. SK Pelantikan : Nomor: Tgl. Bln Thn

Jenis Surat Keputusan

Untuk jenis jabatan diri berdasarkan kode sbb :

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Nama Tanda Jasa / Surat Keputusan Tahun Asal Perolehan

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

Negara Tujuan Jenis Surat Penugasan Tanggal Lama Penugasan

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Lama Surat Tanda Selesai

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Lama Surat Tanda Selesai

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/PENATARAN

Penyelenggar Lama Surat Tanda Selesai

Nama Anak Tempat & J. Kel Status Pendidikan Pekerjaan

- Kolom keluarga diberi tanda silang

Bulukumba, 31 Desember 2009

Mengetahui Atasan Langsung Diisi Oleh

Potong disini .....................................................................................................................................................................................................................

Yang Menyerahkan Yang Menerima