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Protocolo del Abdomen Agudo en la Infancia

Protocolo del Abdomen Agudo en la Infancia

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Published by: RAUL ALONSO VARELA ALVAREZ on Apr 16, 2008
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02/20/2013

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El abdomen agudo quirúrgico en la infancia varía segúnla edad del niño dependiendo de si se trata de un neonato,lactante o preescolar. La frecuencia y tipo de enfermedadque aparece en cada edad es diferente por lo que obligato-riamente deberemos referirnos a cada una de ellas. Sólo tra-taremos de protocolizar las más frecuentes:
Neonatos:
- Atresias: duodenal, yeyunal, ileal, anorrectal.- Malrotaciones.- Perforaciones gástrica o intestinal.- Infecciones: Enterocolitis necrotizante.- Disfunción del intestino: tapón meconial. Enfermedadde Hirschsprung.- Malformaciones de la pared: onfalocele, gastrosquisis.
Lactantes:
- Invaginación intestinal.- Vólvulo intestinal.
Prescolar y escolar:
- Divertículo de Meckel- Vólvulo- Torsión de ovario- ApendicitisOBSTRUCCIÓN INTESTINALUna obstrucción intestinal puede diagnosticarse por eco-grafía fetal intraútero. El líquido amniótico es degluido porel feto y luego es absorbido en el intestino. La obstrucciónda lugar a una excesiva acumulación de líquido amniótico.El polihidramnios de la madre es un signo precoz de posi-ble obstrucción digestiva del feto. También la ecografíapuede diferenciar grado y cantidad de asas intestinales dila-tadas.Hay tres síntomas y signos característicos en el reciénnacido en las primeras 24-48 horas:
vómito bilioso, disten-sión abdominal, ausencia del meconio.
- Los vómitos biliosos son sugestivos de obstrucciónintestinal como anomalía más frecuente. Podremos dife-renciarlos con otros vómitos del recién nacido como son losproducidos por reflujo gastroesofágico, sepsis, degluciónde quido amniótico.- La distensión abdominal varía de la altura en el intes-tino donde se encuentra la obstrucción. Tanto mayor es ladistensión cuanto más baja es la atresia o más tarde se hagael diagnóstico.- Los neonatos que no expulsen el meconio en las pri-meras 24 horas puede sospecharse una pérdida de la conti-nuidad del tubo digestivo. Lo normal es que un 70% delos niños expulsen el meconio en las primeras 12 horas, el94% en las primeras 24 h. y casi el 100% antes de las 48 horasde vida. En algunos casos puede comprobarse la expulsiónpor ano de pequeñas cantidades de líquido derivado de lapared intestinal distal a la atresia.El diagnóstico se confirma mediante el estudio radioló-gico simple de abdomen. Se comprueba la localización delaire deglutido, la distribución del aire, el calibre de las asasintestinales, la posibilidad de calcificaciones, el aire libre encavidad abdominal por posibles perforaciones, los niveles
112VOL. 39 168, 1999
BOL PEDIATR 1999; 39: 112-121
Aparato Digestivo
Protocolo del abdomen agudo en la infancia
J. DOMÍNGUEZ VALLEJO*, J. DOMÍNGUEZ ORTEGA**
*Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica. **Médico Interno ResidenteServicio de Cirugía Pediátrica. Hospital “General Yagüe”. Burgos.Correspondencia:
J. Domínguez Vallejo. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital General Yagüe.Avda. del Cid, s/n. 09005 Burgos.
 
en posición de bipedestación o comprobando asas dilata-das llenas de masas densas de meconio retenido.Un enema opaco con contraste líquido nos mostrará la posi-ción del marco cólico, su calibre, microcolon, o la posición libredel ciego fuera de la fosa ilíaca derecha en las alteraciones dela fijación de los mesos, como sucede en las malrotaciones. Sólose puede dar contraste por boca en las obstrucciones altas inter-mitentes duodeno-yeyunales por malrotaciones.
Cuidados preoperatorios
En todos los casos de obstrucción neonatal tendremosmuy en cuenta unos cuidados básicos encaminados a prac-ticar la intervención en las mejores condiciones:- Incubadora o cuna térmica para evitar las pérdidas decalor.- Sueroterapia adecuada a su edad y peso.-Antibióticos de cobertura máxima: ampicilina y genta-micina, metronidazol en perforaciones.- Vitamina K.- Ventilación idónea.- Constantes normalizadas.- Analítica de sangre y orina básicas, insistiendo en lasglucemias.- Ph y gases con regulación de los desequilibrios.- Comprobar la diuresis normalizada.- Sonda nasogástrica abierta a frasco con un nivel deagua y medición de lo aspirado.- Intervención sobre mesa térmica y protección calóri-ca con control permanente de la temperatura y gases.ATRESIA DUODENALObstrucción a nivel del duodeno producida muy fre-cuentemente por páncreas anular.El niño tiene vómitos precoces. Si la atresia está por deba- jo de la ampolla de Vater serán vómitos gástricos y biliosos.Si está la atresia por encima de la ampolla, son vómitos gás-tricos.Se asocia con frecuencia con el síndrome de Down, laatresia de esófago, la atresia de ano o malformaciones car-díacas. El abdomen está a nivel o incluso depresible.El diagnóstico radiológico muestra aire únicamente enel estómago y duodeno. Se visualizan dos burbujas de aireen todo el abdomen correspondientes a los dos órganos men-cionados. No se precisa ni se debe introducir contraste paradeterminar el nivel de la zona atrésica.Se puede hacer el diagnóstico diferencial con la malro-tación intestinal practicando un enema opaco para ver lasituación anatómica del marco cólico y el ciego.La intervención quirúrgica consiste en una anastomosisduodenoduodenal latero-lateral puenteando la zona atré-sica y el anillo pancreático para no dañar la ampolla de Vater.Se deja una sonda nasogástrica o sonda por gastrostomíay otra sonda de silastic transanastomótica por gastrostomíaunos centímetros por debajo de la anastomosis. En los casosde membrana duodenal con orificio central en la membra-na, se corta el duodeno en sentido longitudinal y se suturaen sentido transversal, una duodenoplastia en la zona de lamembrana, dejando también las sondas de gastrostomía yla sonda gastroduodenal traspasando la zona de la plastiapracticada. Ambas irán a sendos frascos que midan los líqui-dos drenados en 24 horas.ATRESIA YEYUNALObstrucción alta de intestino delgado frecuentementeasociada a otras obstrucciones más distales. Estas atresias,así como las ileales, son el resultado de trombosis mesen-téricas intraútero.Los síntomas primordiales son: polihidramnios, vómi-tos biliosos precoces, distensión abdominal moderada delhemiabdomen superior. No se ha expulsado meconio. Sepuede palpar una masa que corresponde a un asa dilatadallena de un meconio denso.En el estudio radiológico que comprueba escaso aireabdominal, asa dilatada proximal, niveles obstructivos pro-ximales en la radiografía practicada en posición ortostática.No se precisa dar contraste radiológico para comprobar lazona atrésica.El diagnóstico diferencial se hará con el íleo meconialy el vólvulo intestinal.
Tipos de atresia
Puede tratarse de una atresia yeyunal única, de un casode poliatresias o del denominado “árbol de navidad” o “cás-cara de manzana”, con agenesia del mesenterio dorsal estan-
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 113
J. DOMÍNGUEZ VALLEJO Y COL.
 
do el intestino libre sin fijar a la pared posterior del abdo-men y regado por la arteria ileocólica.
Intervención
Si la atresia yeyunal es única habrá que resecar, si esposible, la zona dilatada y hacer anastomosis término-ter-minal, haciendo que los bordes anastomóticos coincidan entamaño. Si no es posible, tendremos que remodelar el asadilatada para evitar el “síndrome de asa dilatada” y practi-car una anastomosis término-terminal.Explorar por si existen nuevas atresias y en todo caso nodejar más de una anastomosis. Colocar en la intervenciónuna sonda de silastic por gastrostomía transanastomótica yotra nasogástrica o de gastrostomía para aspirar los líqui-dos gástrico y duodenoyeyunal.En los casos graves de viabilidad intestinal hay que exte-riorizar los cabos de resección practicando ileostomías queaseguren la supervivencia del niño mediante alimentaciónparenteral para practicar posteriormente las anastomosiscorrespondientes.ATRESIA ILEALObstrucción intestinal baja que produce síntomas obs-tructivos. Va acompañada de: vómitos biliosos tardíos, dis-tensión abdominal completa con timpanismo abdominalimportante. No se ha expulsado meconio.El estudio radiológico muestra niveles obstructivos enintestino delgado. Se puede ver el asa dilatada preatrésica.Se puede practicar un enema opaco visualizándose un colonpequeño, estrecho, arrosariado y no utilizado (microcolon).El diagnóstico diferencial se hará con el aganglionismocólico total y el ileo meconial.En la intervención se practica resección de la zona pro-ximal dilatada y anastomosis término- terminal del íleon. Enocasiones hay que hacerla del intestino delgado con el colonascendente extirpando la zona ileocecal. En estos casos dis-tales no es preciso instaurar una sonda transanastomótica.ENTEROCOLITIS NECROTIZANTEEl mismo nombre de la entidad se refiere a que es unaenfermedad urgente, grave en el periodo neonatal en niñosprematuros y de bajo peso. Consiste en una necrosis ampliao localizada del intestino delgado o grueso.Hay tres aspectos básicos que contribuyen a la patogé-nesis de la enterocolitis necrotizante:
isquemia intestinal,colonización bacteriana y alimento de fórmula
(Fig. 1).
Clinica y diagnóstico
Los primeros síntomas son: íleo intestinal con retencióndel contenido gastro-intestinal, vómitos, distensión abdo-minal, diarrea sanguinolenta, letargia hipotermia. Si con-tinúa el cuadro se agrava hasta una sepsis. El abdomen estádoloroso, distendido y la piel fina, brillante, marcándose lacirculación venosa subcutánea.En el estudio radiológico simple de abdomen se com-prueba la distensión de asas, neumatosis de la pared intes-tinal, en alguna de las placas puede captarse gas en el árbolde la vena porta, edema entre asas, plastrón de asas intes-tinales, signos de perforación con aire libre en cavidaddemostrado con rayo horizontal.Estos signos radiológicos son la confirmación de unaenfermedad sospechada por los síntomas clínicos.Los datos analíticos corresponden con los de unasepsis.
Tratamiento
En el inicio de la enfermedad se instaura tratamientomédico:
114VOL. 39 168, 1999
Protocolo del abdomen agudo en la infancia
. Apnea y asfixia prolongada. Exanguinotransfusión. Cateterismo arteria umbilical. Acidosis. HipotermiaULCERACIÓN Y NECROSIS. Colonización de gérmenes. Alimento de fórmulaLACTANTE PREMATURO O DE BAJO PESOISQUEMIA INTESTINAL
Figura 1.
Patogénesis de la enterocolitis necrotizante.

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