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Traumatismo Craneoencefalico en Pediatria TCE

Traumatismo Craneoencefalico en Pediatria TCE

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Published by: RAUL ALONSO VARELA ALVAREZ on Apr 17, 2008
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Definición
El traumatismo craneoencefálico (TCE)como toda lesión orgánica o funcional delcontenido craneal por una violencia exterior.La lesión del contenido (cerebro) suele acom-pañarse de lesiones del continente craneal, esdecir, partes blandas pericraneales (cuero cabelludo) y esqueleto subyacente (cráneo),aunque pueden existir lesiones traumáticascerebrales sin que se vean afectadas ni las par-tes blandas ni el esqueleto.
Epidemiología
La incidencia de TCE en la edad pediátricaes realmente alta; en nuestro país la demandade atención en un área primaria es del 3,6% ydel 5,2% en urgencias hospitalarias. Estascifras coinciden con el resto de la ComunidadEuropea. Se señala que al menos uno de cada10 niños sufrirá durante su infancia un TCEimportante. Esta elevada incidencia en laedad pediátrica viene dada por una serie defactores, como son el menor sentido del peli-gro, necesidad continua de explorar su hábi-tat, el natural aumento de la motilidad y ladeficiente maduración de la estabilidad. Losniños menores de 1 año poseen doble morbi-mortalidad que los niños entre 1-6 años y tri-ple que los situados entre 6-12 años. En gene-ral, la mortalidad calculada para los TCE osci-la entre 10 y 20 personas por cada 100.000habitantes, observándose que casi 1/3 de lasmuertes acaecidas en niños entre 1-14 añosde edad son debidas a accidentes, y de ellas el50% corresponden a TCE. La mortalidad glo-bal de los TCE varía entre el 5% y el 20%.
1.Etiología.
Los accidentes de
trafico
ocu-pan el primer lugar en todas las estadísti-cas; mención especial merecen los TCE delos
ciclistas
en los que su incidencia pare-ce haber disminuido desde la obligatorie-dad del casco (la posibilidad de TCE enlos ciclistas que llevan casco respecto a losque no es de 20:1). Las
precipitaciones ocaídas
son causa del 20-25% de los TCE,en general por accidentes domésticos, tra-bajo, escolares o deportivos. Por encimade los 10 años algunos
deportes
contribu-yen, aunque en escasa proporción cuanti-tativa, a producir TCE.
2.Sexo.
Son mucho más frecuentes en varo-nes que en mujeres, en proporción de 2-3varones por cada mujer. Hasta los 6 añosestas diferencias son mínimas, pero apartir de esta edad existe ya una más clarapredisposición en varones que en mujeres
3.Edad.
En el lactante y niño que estaempezando a caminar, la desproporcióndel cráneo respecto a su talla corporal faci-lita el riesgo de lesiones craneoencefálicas.En niños de 5-14 años son muy frecuenteslos accidentes de trafico como peatón.Observándose que por debajo de los 18años la mayor parte de los TCE son porcaídas y accidentes deportivos.
Traumatismos craneoencefálicos en pediatría
 Ignacio Manrique Martínez
25
 
Manifestaciones clínicas
El niño que ha sufrido un TCE puede presen-tar tres tipos de manifestaciones:1.Alteraciones de la conciencia.2.Signos neurológicos.3.Alteración de las funciones vitales.
1.Alteraciones de la conciencia.
Es el signoprincipal que presentan los niños conTCE, siendo la manifestación más cons-tante y en muchos de ellos la única o lamás aparente. Las variaciones en el nivelde conciencia son el mejor indicador dela intensidad del traumatismo y de la fun-ción general del cerebro. La evolución delestado de la conciencia a lo largo del tiem-po tiene gran interés y constituye un pilarimportante para el diagnóstico de compli-caciones (tabla I).Para la exploración del estado de cons-ciencia utilizaremos el test de Glasgow,como veremos en el apartado de explora-ción neurológica.
2.Signos neurológicos.
Son extraordinaria-mente variados y dependen de las áreascerebrales lesionadas. Se detectanmediante una sistematizada exploraciónneurológica como se verá posteriormente,teniendo un gran valor su exploraciónperiódica y la vigilancia de su evolución.Los signos neurológicos pueden acompa-ñar a la alteración de la conciencia desdeel mismo momento en que se produjo eltraumatismo, o bien pueden aparecerdesde el primer momento del traumatismosin que exista alteración de la misma.Otras veces tras un intervalo libre sin sín-tomas, o bien de forma continuada con lasintomatología inicial, hace su apariciónun síndrome de hipertensión intracraneal(HIC) junto con los signos focales evoca-dores de la localización de la lesión.
3.Alteración de las funciones vitales.
En lamayor parte de los TCE, en los momentosiniciales se producen alteraciones transi-torias que se normalizan en un corto espa-cio de tiempo (reacción vagal). Pasado
98Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
TABLA I. Panorámica de los TCE según la evolución de la perdida de conciencia
TCEAlteración de la conciencia
Corta duraciónMayor duraciónIntervalo libreProlongación oempeoramientoprogresivoRecuperaciónRecuperaciónAlteración de la
sin
signos neurolog.
con
signos neurolog.concienciafocalesfocales
CONMOCIÓN CONTUSIÓN COMPRESIÓN DAÑO CEREBRAL
 
este primer momento, las alteraciones delritmo cardiaco, frecuencia respiratoria,etc., deben considerarse como un motivode alarma.
Diagnóstico y valoración de losTCE
El diagnostico de los TCE se basa, como entodo proceso patológico, en la tríada clásica:anamnesis, exploración y pruebas comple-mentarias.Las dos primeras son de suma importancia enespecial cuando nos encontramos en áreaextrahospitalaria, en donde una correcta uti-lización permitirá, por un lado, catalogar ade-cuadamente ese gran grupo de los TCE míni-mos y leves, evitando un alto número de tras-lados a los centros hospitalarios para realiza-ción de pruebas complementarias, y por otrolado, la actuación rápida ante procesos expan-sivos graves, previamente a la realización deTAC y/o ingreso en planta o UCI.
Anamnesis
En sumamente importante el obtener lamayor información posible respecto a lascaracterísticas del traumatismo, aprovechan-do el relato de las personas que presenciaronel accidente o que acompañan al niño. Esimportante conocer:
hora y lugar del acci-dente, mecanismo de producción
, si existió ono
pérdida inicial de conciencia
, si el niñopresenta alguna enfermedad neurológica, lagravedad de las
lesiones de los acompañan-tes
, etc.
Exploración
La secuencia de actuación más aceptada es lade ABCDE. Las etapas que se describen acontinuación tienen un carácter didáctico,debido a que en la práctica real no existenlímites claros entre ellas, de forma que en lamayoría de los casos la evaluación y las medi-das se llevan a cabo de forma simultánea.A.Vía aérea + control de la columna cervi-cal.B.Ventilacn.C.Circulación.D.Evaluación neurológica.E.Examen físico.
1.Constantes vitales (A, B, C)
La evaluación de los signos vitales es unamedida elemental y esencial, que debe con-vertirse en una rutina más, cuando llega unniño con un TCE, puesto que constituye unbuen indicador de la función del tronco cere-bral. No obstante, como estos signos puedenverse alterados también por el compromiso deotro sistema, nunca deben atribuirse a undeterioro del SNC sin haber excluido otrascausas. Asimismo podemos encontrarnos conniños con sintomatología leve (los vómitos,cefaleas y obnubilación leves), referidos enlos primeros momentos tras el TCE, que enmuchas ocasiones son más bien reflejo delcortejo vagal que expresión de la importanciadel TCE.Antes de iniciar cualquier exploración debe-remos valorar el estado y permeabilidad de la
vía aérea (A)
, pero siempre bajo el más estric-to control de la columna cervical, debiendopresuponerse que puede existir lesión cervicalmientras no se demuestre lo contrario.El control de la
ventilación (B)
requiere ade-más control de los movimientos toracoabdo-minales (simetría o no de movimientos torá-cicos, tirajes, etc.), así como la realización dela auscultación de ambos campos pulmonares.
99Reumatología

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