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Ficha Scout (hombres)

Ficha Scout (hombres)

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07/09/2011

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Ficha MédicaGrupo Guías y Scouts Calasanz
1) Identificación
Nombre:Dirección:Edad: Curso: Colegio:Unidad:
2) Información de Emergencia
(Parientes o Amigos) Nombre:Teléfono:Dirección: Nombre:Teléfono:Dirección:
3) Antecedentes Clínicos
A) Generales
Grupo Sanguíneo:AB IA IIB III0IVFactor Rh:Rh positivoRh negativo
B) Enfermedades PadecidasPadecidasPadecePropenso
SarampiónVaricela (Peste Cristal)AsmaOtras Enfermedades
Cirugías:Alergias:Tratamientos a la Fecha:D) Medicamentos contraindicados:
4) Previsión de Salud
ISAPRE ( )FONASA ( ) PARTICULAR ( ) NINGUNA ( )Si es ISAPRE, especificar:
5)Seguro contra accidentes
¿Dispone de Seguro contra accidentes escolares?
( ) No ( )
Institución:
5) Apoderado
 Nombre:Dirección:Teléfono:Fecha: ....................................Firma: ......................................
GRUPO GUÍAS Y SCOUTS CALASANZFICHA PERSONAL
Antecedentes personales

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