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Solicitud reconocimiento del grado de minusvalía

Solicitud reconocimiento del grado de minusvalía

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¡Atención!. Este formulario puede ser cumplimentado electrónicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo, sitúe el puntero del ratón en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, puede imprimirlo para su entrega en una oficina de Registro, o enviarlo por Registro Telemático.

Direción General de Servicios Sociales CONSEJERÍA DE FAMILIA Y ASUNTOS SOCIALES

Etiqueta de Registro

Comunidad de Madrid
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE MINUSVALÍA
R.
¡Atención!. Este formulario puede ser cumplimentado electrónicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo, sitúe el puntero del ratón en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, puede imprimirlo para su entrega en una oficina de Registro, o enviarlo por Registro Telemático.

Direción General de Servicios Sociales CONSEJERÍA DE FAMILIA Y ASUNTOS SOCIALES

Etiqueta de Registro

Comunidad de Madrid
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE MINUSVALÍA
R.

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   M   O   D .   M   I  -   1  -   G
CONSEJERÍA DE FAMILIA Y ASUNTOS SOCIALES
Comunidad de Madrid
 
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE MINUSVALÍA
R.D. 1971/1999, de 23 de diciembre (B.O.E. 26 de enero de 2000), Corrección de errores. B.O.E. 13 de marzo de 2000)
(Antes de cumplimentar los datos lea las instrucciones que figuran en hoja anexa)
I. DATOS DEL INTERESADO
1. Motivo de la valoraciónValoración inicial Otras causas:Revisión por agravamiento ...............................................2. Datos personales
PRIMER APELLIDO
 
SEGUNDO APELLIDO
 
NOMBRE
 
D.N.I.
F
ECHA DE NACIMIENTO
 
SEXO
 
NACIONALIDAD / ES
 
ESTADO CIVIL
Día
*
Mes
*
Año Hombre Mujer 
DOMICILIO (calle/plaza)
Bloque Escal. Piso Puerta
CÓDIGO POSTAL
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
LOCALIDAD
 
PROVINCIA
 
TELÉFONODOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
(calle/plaza) Bloque Escal. Piso Puerta
CÓDIGO POSTAL
 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
3. Datos de la minusvalía
LA MINUSVALÍA QUE ALEGA ES:FÍSICA PSÍQUICA SENSORIAL¿LE HA SIDO RECONOCIDO ALGÚN GRADO ANTERIORMENTE? SI NOSI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA INDIQUE: PROVINCIA ....................................................... CENTRO BASE Nº ................. AÑO ........
II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE D.N.I.DOMICILIO (calle/plaza) Bloque Escal. Piso PuertaCÓDIGO POSTAL 
*
 
*
 
*
 
*
 
*
LOCALIDADPROVINCIATELÉFONORELACIÓN CON EL INTERESADOREPRESENTANTE LEGAL GUARDOR DE HECHO
DECLARO:
bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud
.
En ....................................................., a ............. de .................................. de...............Fdo.:
 
Direción General de Servicios Sociales
 
DESTINATARIO
ILMO/A. SR/A. DIRECTOR/A GENERAL DE SERVICIOS SOCIALES 
CONSEJERÍA DE
FAMILIA Y ASUNTOS SOCIALES
Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el fichero "Rec. Legal Minusvalía", cuya finalidad es la valoración de aspectos y circunstancias que concurren en lossolicitantes y la emisión de dictámenes, y podrán ser cedidso en lso casos previstos en la Ley. El responsable del fichero es la Dirección General de ServiciosSociales de laConsejería de Familia y Servicios Sociales y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Alcalá63, 28014 Madrid, de todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
¡Atención!. Este formulario puede ser cumplimentado electrónicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo, sitúe el puntero del ratón en elespacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, puede imprimirlo para su entrega en una oficina de Registro, o enviarlo por Registro Telemático.
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Etiqueta de Registro
24
Enero
2010

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