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Datos personales
Nombre completo:________________________________________________________________________
Dirección postal:_________________________________________________________________________
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Lugar de trabajo
Nivel: ___ Elemental ___ Intermedia ___Superior Escuela: ___ Pública ___ Privada
______ BA con especialidad en _______________ _____ B.A con _____ créditos en bibliotecología
Intereses
Temas de interés:
_____ Otros:____________________________________________________________________________
Cuotas
Incluyo pago por: _____ Cuota de nuevo ingreso: $25.00 _____ Cuota anual: $20.00
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Para uso oficial
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Firma del Presidente del Comité de Miembros Fecha