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Deshidratacion

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111
Revista de las Ciencias de la Salud de CienfuegosVol. 11, No. Especial 1 2006
DESHIDRATACIÓN
 Dr. Moisés A. Santos Peña * Dr. Ariel E. Uriarte Méndez ** Dr. Juan F. Rocha Hernández ***
Definición
Aunque el término Deshidratación se refiere solo a lapérdida de agua, en la práctica médica el estado deDeshidratación
(o de Contracción o Depleción de Volumendel Líquido Extracelular)
es el cuadro clínico resultante dela pérdida por el organismo tanto de agua como de sodio.Las características del líquido que se pierde
(proporciónentre ambos y volumen)
determinan el tipo de deshidratación,su clínica y la actitud terapéutica.
Clasificación
Deshidratación isotónica
(contracción de volumenisotónica o depleción de volumen isotónica):
Sepierden cantidades proporcionales de agua y sodio
(130 mmol /L < Na < 150 mmol/L)
Deshidratacn hipertónica
(contracción devolumen hipertónica o depleción de volumenhipertónica):
 
Se pierde proporcionalmente mayorcantidad de agua que de sales
(Na > 150 mmol/L)
Deshidratación hiponica
(contracción devolumen hipotónica o depleción real de sodio odepleción de volumen hipotónica):
Se pierdeproporcionalmente más cantidad de sales que agua
( Na < 130 mmol/L)
Deshidratación isotónica. Contracción devolumen isotónica, isonatrémica o isosmolar
CausasPérdidas gastrointestinalesPérdidas renales
Sin do estructural renal- Insuficiencia suprarrenal crónica- Uso de diuréticos
(Furosemida)
- Uso de soluciones hipertónicas
(NPT)
Con daño estructural renal- IRC- Enfermedad quística medular del riñón- Fase diurética de la Necrosis Tubular Aguda- Nefropatía postobstructiva
Pérdidas cutáneas
SudorQuemaduras
Paracentesis frecuentes y cuantiosasCuadro clínico de la deshidratación
LIGERA:
Cuando hay pérdidas del 2 % del pesocorporal y los síntomas son escasos, solamente haysed
MODERADA:
Cuando ocurren pérdida del 6-30 %del peso corporal; hay sed, sequedad de la piel ymucosas, hipotensión postural, oliguria, pérdida dela turgencia cutánea, obnubilación, náuseas yvómitos
SEVERA:
Pérdida de más del 30 % del pesocorporal, hay intensificación de síntomas previos
Complementarios
Ionograma en sangre: Na disminuidoIonograma en orina de 24 h: Cl = 110-250 mmol/LNa = 40-220 mmol/LUrea
(hay un incremento desproporcionado conrelación a la creatinina)
Osmolaridad. NormalDemás complementarios según la causa
Tratamiento
Identificar cuanto antes la causa y tratarlaHay que reponer los líquidos y electrolitos:
- LIGERA:
0,02 L/kg o 1500 mL /m
2
sc
- MODERADA:
0,04 L/kg o 2 400 mL /m
2
sc
- SEVERA:
0,06 L /kg o 3 000 mL /m
2
scEsta reposición debe realizarse con cloruro de sodioal 0,9 %
(solución salina fisiológica)
Vigilar estado de conciencia del pacienteMedir diuresis según el estado del paciente
(horaria, bihoraria, cada 4 horas)
Realizar complementarios necesarios para elseguimiento según el estado clínico del paciente
(ionograma, gasometría, osmolaridad, creatinina)
Deshidratación hipertónica. Contracción devolumen hipertónica
Es la pérdida preponderante o exclusiva de agua puralo cual provoca un incremento de la osmolaridad del plasmasuperior a 295 mosm/L. Se produce
deshidrataciónintracelular
solamente. Es más frecuente en niños.
* Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.Profesor Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. GustavoAldereguia Lima”, Cienfuegos** Especialista de I Grado en Pediatría. Verticalizado en Cuidados Intensivos. ProfesorInstructor. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo AldereguiaLima”, Cienfuegos*** Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en CuidadosIntensivos. Profesor Auxiliar. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr.Gustavo Aldereguia Lima”, CienfuegosCorrespondencia a: Dr. Moisés A. Santos Peña. Ave. 60, No. 3723, e/ 37 y 39, Cienfuegos55100, Cuba. E-mail:
moisés@gal.sld.cu.
 
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Vol. 11, No. Especial 1 2006Revista de las Ciencias de la Salud de CienfuegosCausas
Estados sépticos graves con fiebre mantenida ymala reposición de aguaComa hiperosmolarDiabetes inpidaPacientes con edema cerebral sometidos ahiperventilación y deficiente aporte de aguaNPT con concentraciones elevadas de lípidos,proteínas, carbohidratos y deficiente aporte de aguaTirotoxicosisAdministración exagerada de solución salinahipertónicaPérdida de soluciones hipotónicas:- Diarreas acuosas- Diuresis osmótica- Diálisis peritoneal con soluciones hipertónicas
Cuadro clínico
Sed (aumenta a medida que se incrementa ladeshidratación)
Sequedad de la piel y las mucosas
 Estupor, irritabilidad.
Rigidez nucal e hipertonía
(más frecuente en niños)
 No hay pliegue cutáneo
Oliguria
(excepto si es por ganancia de sal)
Hipotensn o shock
(rara)
Complementarios
Hb y Hto aumentadosIonograma: Sodio aumentado, cloro aumentado,potasio disminuidoCalcio sérico: DisminuidoGasometría: Acidosis metabólica por eliminación debasesOsmolaridad plasmática aumentadaDensidad urinaria: Aumentada, excepto en laDiabetes insípida
Tratamiento
Debe tratarse la causaHacer lculo del
déficit de agua
por las siguientesfórmulas:ACT
1
x Na
1
= ACT
2
x Na
2
oDéficit de agua = 0,6 x Kg ( Na
2
-1) / Na
1
ACT
1
= Agua corporal total habitual según pesoACT
2
= Agua actualNa
1
= Na normal en el plasmaNa
2
= Na hallado en el ionograma
Esta reposición debe realizarse con cloruro de sodioal 0,9 %
(Solución salina fisiológica)
Vigilar estado de conciencia del pacienteMedir diuresis según el estado del paciente
(horaria, bihoraria, cada 4 horas)
Realizar complementarios necesarios para elseguimiento según el estado clínico del paciente
(ionograma, gasometría, osmolaridad, creatinina)
Deshidratación hipotónica. Contracción devolumen hipotónica
Se conoce también como Deshidratación Extracelularo Síndrome de Depleción de Sal:Se constata osmolaridad plasmática < 285 mosm /LNa plasmático < 130 mmol /L. Aunque el sodio estábajo no indica siempre deshidratación extracelular
CausasExtrarrenales
Pérdidas gastrointestinales- Vómitos- Diarreas- Grandes quemadosAcúmulo de líquidos en el tercer espacio- Pancreatitis- Peritonitis- Íleo paralítico
Renales
Uso de diuréticosInsuficiencia suprarrenal primariaEnfermedad renal con pérdida de salAcidosis tubular renal proximal
Cuadro clínico
Cansancio, apatía, laxitud e indiferenciaHipotensn arterial o shockHipotonía muscular y de los globos ocularesPliegue cutáneo
(poco valor en el anciano)
useas y vómitosCalambres muscularesCefalea, convulsiones o comaHiporreflexiaLa tendencia a la sed es pocaOliguria
Complementarios
Hb y Hto elevadosIonograma: Na disminuidoDensidad urinaria: DisminuidaOsmolaridad plasmática: Disminuida
Tratamiento
Tratar la causaReponer volumen con solución salina según estadohemodinámico, sin olvidar reponer las necesidades
 
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Revista de las Ciencias de la Salud de CienfuegosVol. 11, No. Especial 1 2006
de cloro y sodio
(1-1,5 mmol/kg/día)
y según eldéficit detectado en el monograma
Particularidades de las deshidrataciones en elpaciente pediátrico
Deshidratación por diarreas en el niño
La deshidratación por pérdidas hídricas en el curso dediarreas y vómitos puede ser devastadora en lactantes debidoa su acceso limitado a los líquidos y a que tienen un recambiodel agua corporal total del 15-20 % cada 24 horas, comparadocon el 5 % que tienen los adultos. Las pérdidas líquidas de ladiarrea pueden ser menos evidentes que en los adultos, peroa veces, son mucho más intensas. En un recién nacido, unadiarrea no muy grande cada tres horas ocasiona una pérdidade casi el 50 % del volumen líquido extracelular en un intervalode 36 horas, lo cual equivale en el adulto a la pérdida de 8litros. El problema de la deshidratación secundaria a la diarrease acentúa en el lactante malnutrido, que puede tener déficitcrónico de electrolitos y unas reservas limitadas de calorías.Aunque la terapéutica con líquidos se considera en los paísesdesarrollados como un recurso eficaz y sencillo para tratar aun niño con gastroenteritis y deshidratación, no está muydifundida en los países subdesarrollados, donde de 4 a 5millones de niños mueren anualmente de deshidratación.Para el tratamiento de un estado de deshidratación esfundamental definir dos aspectos; por una parte es necesarioconocer la intensidad de la misma, y por otra, el tipo que seestablece en dependencia de los valores de sodio,clasificándose en isonatrémica, hiponatrémica ehipernatrémica.Intensidad de ladeshidratación: La intensi-dad del déficit de líquidos secorresponde con el pesocorporal que se ha perdido.Las pérdidas rápidas depeso corporal reflejanpérdidas de líquidos yelectrólitos y no de masacorporal magra. Esto seaprecia en la tabla contigua.
Tipo de deshidratación
El tipo dedeshidratación es un reflejode las pérdidas finalesrelativas de agua yelectrólitos, y se basa en laconcentración sérica desodio o en la osmolaridad delplasma. Es frecuente queestos términos se utilicen de
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INTENSIDAD DE LADESHIDRATACIÓN
forma intercambiable, porque la osmolaridad extracelularestá determinada en gran parte por la concentración delsodio, el catión extracelular predominante, y por el cloruro,el anión extracelular más abundante que está íntimamenteunido al sodio. La deshidratación hipotónica ohiponatrémica aparece cuando los niveles séricos de sodioson menores de 130 mEq/L, la deshidratación isotónica oisonatrémica se observa cuando la natremia se encuentraentre 130 y 150 mEq/L, y la deshidratación hipertónica ohipernatrémica es la que cursa con valores de sodio séricosuperiores a 150 mEq/L. La deshidratación hipertónica puedeaparecer cuando los niveles de sodio son inferiores a 150mEq/L, si existen al mismo tiempo niveles anormales de otrososmoles, como la glucosa en la cetoacidosis diabética, o elManitol. En la uremia, el aumento de urea se difunde bien através de las membranas celulares y pasa al espaciointracelular, su efecto final sobre la osmolaridad extracelulares escaso o nulo.El tipo de deshidratación tiene una importanteconnotación desde el punto de vista fisiopatológico,terapéutico y pronóstico. Los cambios de osmolaridad en uncompartimiento producen desviaciones compensadoras delagua, que puede difundirse libremente a través de lasmembranas celulares desde un compartimento a otro yrestablecer la igualdad de osmolaridad. En la deshidrataciónisotónica, el líquido extracelular es relativamente hipotónico

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