Bioética y Urgencias

Grupo Promotor del Comité de Ética Asistencial

SUMMA 112 Enero 2010
/ Nº 0
bioeticayurgencias@hotmail.co

Editorial.
Estimado lector, ponemos en tus manos el número 0 de lo que pretende ser
una cita mensual para todos los profesionales de SUMMA 112 y, en general,
para todos los interesados en la Bioética y la Urgencia.

No existe, que sepamos, ningún Comité de Ética Asistencial en el mundo

de la urgencia extrahospitalaria. Sin embargo, creemos que existen razones
que justifican el esfuerzo pionero en el que, humildemente, estamos
empeñados.

Los objetivos y el carácter específico de un servicio de urgencias

extrahospitalario1 dan lugar a una serie de preocupaciones éticas distintivas

En muchas ocasiones la gravedad de los pacientes de urgencias exigen

decisiones inmediatas que, además, complica o imposibilita la obtención del
consentimiento informado para ciertas decisiones.

Los trabajadores de urgencia frecuentemente no conocen a sus pacientes y por

tanto ignoran sus valores o deseos. Así mismo el paciente debe confiar más en
el prestigio profesional del servicio que en un profesional al que no conoce.

En muchas ocasiones la urgencia es el único recurso sin otro posible acceso

Índice para personas sin recursos, ampliando nuestra actuación al campo de la ética
de justicia social.

1Editorial Se espera de los profesionales de urgencias que sean capaces de enfrentarse a

las situaciones de emergencia y catástrofes, ámbitos en los que además deben
encabezar la formación e investigación.
Consideraciones
2 Éticas En El
Procedimiento Código Cero.El trabajo se realiza en un entorno con frecuencia incómodo, poco protector y
Dra. Rosario Alises estresante

Es necesario contar con un Centro Coordinador que, dentro de sus funciones,

persiga la excelencia técnica y la justicia en la asignación de unos recursos
Citas
3 siempre escasos.

4 Musas
Las Creemos, pues, en la necesidad de desarrollar una bioética específica de la
María Luisa del Río. urgencia extrahospitalaria en la que se den respuesta a los conflictos éticos
Pintora que se plantean en este ámbito. Creemos, además, que en esta tarea deben
estar implicados todos los profesionales, sanitarios y no sanitarios, pues en
Un Momento
Interesante Para
definitiva, la misión, visión y valores que dan sentido a nuestra tarea son,
Morir para todos, los mismos.
Ann McPherson
1. Code of Ethics for Emergency Physicians.Revised and approved by the ACEP Board of Directors June 2008

1

CONSIDERACIONES ÉTICAS EN
EL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
CERO. Dra. Rosario Alises
El procedimiento de Donación a Corazón Parado
del SUMMA-112 recoge los requisitos y
actuaciones encaminados a obtener la mayor
cantidad de órganos para trasplante en las
mejores condiciones posibles, procedentes de
una persona fallecida por muerte cardiaca fuera
del hospital.
Los protocolos hacen mención a las
técnicas que hay que utilizar, los tiempos que se
han de emplear y los recursos que se necesitan,
pero no recogen los conflictos morales que
pueden surgir durante la actuación en estas
situaciones, y tampoco describen las estrategias
de comunicación que son adecuadas al caso y
que la ONT, según el Modelo de Alicante, nos
recalca como específicas para este tipo de
notificaciones.
Es para paliar esta carencia, que nos
proponemos enunciar, no sólo los principales
problemas éticos y morales con los que nos
solemos enfrentar al solicitar al S.C.U. la puesta
en marcha del procedimiento, sino también los
escollos comunicacionales que hemos de salvar
con la familia del fallecido.
1.-Diagnóstico de muerte: la muerte cardiaca
está descrita legalmente como la ausencia de
latido eficaz durante 30 minutos y a pesar de
las maniobras de reanimación avanzada. Sólo
con este diagnóstico se puede considerar a un
paciente como potencial donante.
Sin embargo, a veces la experiencia nos
permite empezar a pensar en el paciente
como donante potencial antes de los 30
minutos, cuando confluyen ciertas
circunstancias (cómo se ha producido la
muerte, ritmo no desfibrilable, tiempo
transcurrido hasta inicio de maniobras, y
otras). Esta anticipación optimiza los tiempos,
en un procedimiento que depende de ellos,
sobre todo cuando se valora el tiempo de
evacuación y traslado. El conflicto surge
desde el momento en que trabajamos con el
paciente en parada como potencial donante,
porque estamos abandonando la
“reanimación” (no perfusión de drogas) para
esforzarnos exclusivamente en el
mantenimiento de la perfusión y ventilación.
2.-Comunicación a la familia. La Ley Básica
Reguladora de la Autonomía del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en Materia de
Información y Documentación Clínica
(41/2002), nos obliga a informar a la familia
de cualquier acto médico, relacionado con
2
este procedimiento, para solicitar su
consentimiento. Según esto, ante un paciente
en parada deberíamos:
−Describir la PCR e informar sobre el
tratamiento y sus consecuencias.
−Explicar las indicaciones de RCP-
Avanzada.
−Solicitar la autorización del paciente
(instrucciones previas) o de su familia.
−Si la RCP no es exitosa, comunicar el
fallecimiento.
−Sugerir la conveniencia de considerarlo
potencial donante
−Solicitar autorización para trasladarlo a
un hospital con Programa de trasplantes.
Ante una situación de emergencia vital y
en mayor beneficio del paciente, se pueden
eludir los requisitos primeros e iniciar las
maniobras de reanimación suponiendo una
autorización implícita.
Pero a partir del fallecimiento del
paciente, momento en el que hay que indagar
sobre la voluntad de donación, puede surgir un
conflicto en materia de Consentimiento
Informado. Nuestra obligación de informar
choca con la capacidad de la familia para
comprender y asumir dicha información.
El deber de informar debe estar
supeditado al ritmo, la salud y bienestar de los
familiares, los cuales han de ser evaluados
SIEMPRE por el profesional. Ante la
conveniencia de dosificar las decisiones que
se le piden a los familiares, podremos aceptar
la ayuda que el Coordinador de Trasplantes
del hospital nos brindará en la tarea de
informar y solicitar permisos a la familia; y del
intensivista que será quien se encargue de
informar y certificar oficialmente la muerte del
paciente.
3.-Decisión de traslado. Desde el momento
que iniciamos el Procedimiento de Código
Cero sabemos que, salvo imponderables,
estamos trasladando una persona en parada
cardiaca como potencial donante, y no un
paciente crítico con posibilidades de
recuperación.
Puede que los familiares conozcan la
voluntad del fallecido respecto a la donación y
tomen la iniciativa de decírnoslo; puede que
sean capaces de mantener la serenidad para
tomar una decisión ante nuestra petición.
Pero lo habitual es que reaccionen a la
pérdida con una negación inicial de la muerte
y una disminución de la capacidad para
entender cualquier información.
 Por nuestra parte, hemos de superar el
reto de la escasez de tiempo y de la tensión
que se ha creado.
En este punto, el conflicto puede surgir
entre retrasar el inicio del traslado hasta que
la familia esté en condiciones de autorizarlo, o
utilizar el tiempo de traslado para que la
familia vaya asumiendo paulatinamente la
magnitud del evento.
4.-Y por último ¿de qué forma lo
comunicamos? La información ha de ser
adecuada y pertinente, y además, oportuna.
Adecuada por su cantidad, siempre teniendo
en cuenta a quién se la estamos ofreciendo.
Pertinente por su contenido y su
trascendencia; no todas las personas son
capaces de asimilar las malas noticias que nos
vemos obligados a comunicar como
consecuencia de nuestra actuación. Y
oportuna en el tiempo, esto es, aunque
nuestra actividad esté impregnada de tiempos
breves y ritmos rápidos, nuestros pacientes
mueven sus recursos personales a impericia del profesional es la mayor causa de
velocidades diferentes de las nuestras, y esto
hemos de tenerlo en cuenta.
Una conducta éticamente correcta nos
exige decir las cosas de forma que no
causemos más dolor del inevitable (no-
maleficencia), siempre consolando al paciente
(beneficencia) y decir sólo lo que el paciente
necesita saber para tomar decisiones
(autonomía).
La comunicación eficaz se rige por unas
normas que no deben ser desconocidas para
quienes de ella se valen. En el procedimiento
de Código Cero, las habilidades de
comunicación son especialmente importantes
y las consecuencias de la carencia de las
mismas no deben sufrirlas ni los pacientes ni
sus familiares.
En la comunicación a la familia
intervienen factores lingüísticos, técnicos y
emocionales, siendo éstos últimos los de más
calado en la relación médico-paciente. Por
este motivo, recomendamos aumentar la
formación en estas materias.
ÚLTIMAS PREGUNTAS
Con todo lo anterior, dadas la necesidad
actuales de órganos para trasplante, y
sabiendo que se pierden donaciones por
causas difíciles de evitar, como son las
paradas cardíacas no atendidas en los plazos
necesarios, las negativas familiares por
convicciones o creencias, o la no viabilidad de
los órganos, nos cabe esta pregunta: ¿nos
podemos permitir perder donantes por causas
evitables? Estas causas son:
 No pensar en el procedimiento de
3
donación a corazón parado
 No tener en cuenta los tiempos
 No realizar adecuadamente las
maniobras de RCP
 No poseer las habilidades de
comunicación necesarias
Y ahora unas preguntas retóricas: ¿Es
ético perder una donación por un exceso de
rigor en la adhesión a las normas?
¿Sería posible que el S.C.U ponga a
disposición del equipo que ha iniciado un
Código 0, no sólo el “Lucas” sino también un
interlocutor experimentado en este tipo de
comunicación?
¿De quién es la responsabilidad de que
los profesionales no posean habilidades de
comunicación?
Todos los textos advierten de la
necesidad de un entrenamiento especial para
enfrentarse a situaciones especiales, pues la
fracasos en los procedimientos. La
comunicación de malas noticias no es una
excepción.
CITAS "La
muerte de cualquier hombre me disminuye
porque estoy ligado a la humanidad; por
consiguiente nunca preguntes por quién
doblan las campanas: doblan por ti".
Devociones (XVII). John Donne (1572-1631).
Poeta inglés.
“Ni la sociedad, ni el hombre, ni ninguna otra
cosa deben sobrepasar para ser buenos los
límites establecidos por la naturaleza”
Hipócrates.
“El dolor es para la humanidad un tirano más
terrible que la muerte misma”
Albert Schweitzer (1875-1965). Médico
Para contactar con el Grupo Promotor
del Comité de Ética Asistencial SUMMA
112:
bioeticayurgencias@hotmail.com
También estamos en
http://bioeticaurgencias.blogspot.
com/
 (Blog no oficial abierto a todos los y también estaba diagnosticada de cáncer terminal.
profesionales) Había almacenado varios fármacos para ejercer el
control sobre el momento de su muerte.
Desgraciadamente tuvo una obstrucción intestinal
LAS MUSAS aguda y no pudo tomar las medicinas cuando ella
quiso. Estaba furiosa por terminar en un hospicio
María Luisa del Río, pintora (En: (hospice = hospital para incurables) donde sobrevivió
http://academia.tallerdelprado.com/galeria/ con dolor otros diez días; justo lo que no quería.
artista.asp?ID=16
De hecho, aceptar y respetar los deseos de los
enfermos terminales en el momento de su muerte se
ha vuelto mucho más difícil. Una enfermera pensó que
yo le había dado demasiada analgesia a un enfermo
moribundo de cáncer y una vez trató de denunciarme:
el paciente tuvo una parálisis y, a pesar del buen
control del dolor, aún quería morir. Sin duda, en esos
días posteriores a Shipman, el miedo continúa entre
mis queridos colegas en cuanto a sobrepasar las
normas cuando hay que ayudar a los pacientes que
tienen una enfermedad terminal. Pero seguramente
se atenúa ante la necesidad de escuchar los deseos
de los propios pacientes. Parte del problema es que
los que toman decisiones en cuestiones políticas y
legales de la muerte asistida no son los que se
enfrentan a una muerte inminente, sino los que hacen
funcionar los hospicios (quienes pueden tener un
interés personal en contra de la muerte asistida), los
obispos de la Cámara de los Lores (quienes tienen un
particular punto de vista acerca de la vida y de la
muerte) y otros con cargos de “autoridad”.

Para mí, por el momento, existe la necesidad de

encontrar un equilibrio entre vivir una vida lo más
normal posible y hacer cuanto más en mis últimos
días de vida mientras espero la muerte. Desde luego,
UN MOMENTO INTERESANTE esto incluye mirar tanto como pueda por mis hijos y
PARA MORIR (1) nietos y al mismo tiempo despedirme del grupo DIPE,
del cual soy co-fundadora y contribuyo a que
Ann McPherson
funcione, en buen orden y buenas manos, junto con la
web www.healthtalkonline.org. Sin embargo, he de
Hace 14 años fui diagnosticada de un cáncer de
admitir que encuentro un alivio considerable desde
mama. Desde entonces su tratamiento ha mejorado
que sé que no tengo que preocuparme por el próximo
enormemente. Ahora es más una enfermedad crónica
ejercicio de evaluación, pues simplemente no estaré
que una sentencia de muerte, con una supervivencia
por ahí, ni que recientemente cuando me han pillado
a los 5 años del 90%. Pero ahora he sido
con exceso de velocidad (por primera vez en mi vida)
diagnosticada de un cáncer de páncreas, con una
he optado por pagar la multa en lugar de asistir al
supervivencia a los 5 años del 4% o peor.
curso que ofrecen.
Dos años después de un procedimiento Whipple, mi
Mi mayor pena es que sabré del futuro menos de lo
cáncer primario ha tenido una recurrencia, con
que quisiera, en particular en lo que concierne a mis
tumores secundarios en el pulmón. Estos son los
hijos y nietos, y que aún estallarán en mi cabeza
hechos. Pero a pesar de su sombrío significado para
durante mis largas noches de insomnio tantas
mí, éste es un momento extremadamente interesante
preguntas sin respuesta. ¿Por qué cambia el gusto
para morir. Los recientes debates sobre los recursos,
durante la enfermedad? ¿por qué el cáncer de
las decisiones de Niza, el desarrollo de los cuidados
páncreas tiene peor pronóstico que otros cánceres?
paliativos, y los argumentos sobre la muerte asistida,
¿por qué la gente no puede tener una discusión
han abierto la posibilidad de contemplar la muerte
racional sobre la muerte asistida? ¿por qué los
como algo respetado y loado: una experiencia plena
asistidos en la muerte no pueden disponer de aquello
en lugar de un fracaso tecnológico.
que han elegido? Y ¿por qué, oh, por qué el BMA se
opone al suicidio asistido por médicos y a la
Hay quienes piensan que, con los excelentes cuidados
eutanasia?
paliativos de que se dispone ahora, nadie querría
elegir la opción de una muerte asistida. Y aún así, más
Seguramente nuestra cultura ya ha desarrollado
de 800 personas en Inglaterra se han suscrito a
suficiente humanidad para facilitar la elección y aún
Dignitas porque desean morir con dignidad. Esto
así proteger a los vulnerables.
confirma mi propia experiencia de 40 años como
médico de cabecera. A pesar del alivio adecuado del
(1) An extremely interesting time to die. Ann McPherson,
dolor, algunas personas que se enfrentan a una medical director. BMJ 2009;339:b2827
enfermedad terminal aún quieren tener más certeza
acerca de cómo, cuándo y dónde quieren morir. Traducción de Rosario Alises
Recuerdo haber tenido sentimientos de fracaso con
una paciente que también era profesional de la salud