Artigo de Revisão

Rev Paul Pediatr 2007;25(3):276-88.

Mdiamn  amamnaçã:aalizaçã  rviã apliada à línia marn-infanil

Medicines and breastfeeding: update and revision applied to mother and baby care

Roberto Gomes Chaves

, Joel Alves Lamounier

, Cibele Comini César

Mestre e doutorando em Ciências da Saúde e Saúde da Criança e doAdolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e professorauxiliar de Farmacologia da Universidade de Itaúna

Doutor em Saúde Pública pela University of Califórnia, Los Angeles, eprofessor adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG

Doutora em Estatística pela UFMG e professora adjunta da Faculdade deCiências Exatas da UFMG

ResuMo

Objetivo

: Realizar revisão bibliográca sobre o uso demedicamentos durante o período de lactação.

Fontes de dados

: Artigos nos bancos de dados eletrônicosPubmed, Medline, Lilacs e SciELO nos últimos dez anos, naslínguas portuguesa, inglesa e espanhola, utilizando os descritores“aleitamento materno”, “lactação”, “leite humano” e “uso de me-dicamentos”. Também oram consultados livros, textos recentese artigos considerados relevantes para realização dessa revisão.

Síntese dos dados:

Os ármacos oram classicados emtabelas, conorme o risco para uso na lactação. Há carênciade inormações sobre a segurança de muitas medicaçõesdurante a amamentação. Dentre os ármacos com inorma-ções sobre segurança para uso na lactação, a maior parte éconsiderada segura e poucos são contra-indicados. Algunsmerecem preocupação devido ao risco de redução da lacto-gênese ou produção de eeitos adversos sobre o lactente. Ouso de galactagogos está restrito a situações especiais, poucoreqüentes na prática clínica.

Conclusões

: A reqüente necessidade do uso de medica-mentos na lactação deve ser encarada com preocupação devidoà conhecida relação entre o uso de ármacos e o desmame. Oprincípio undamental da prescrição de medicamentos paralactantes baseia-se na avaliação dos riscos e dos beneícios.Neste momento, o conhecimento de características arma-cológicas e a consulta a publicações atualizadas sobre o temasão importantes instrumentos na escolha do ármaco. Umaavaliação cuidadosa quase sempre permite compatibilizar otratamento medicamentoso com a amamentação.

Palavras-chave:

aleitamento materno; lactação;medicamentos; drogas.

AbstRAct

Objective

: To present an updated review about the useo medication during breasteeding.

Data sources

: Papers rom electronic databases Pub-med, Medline, Lilacs and SciELO, rom the last ten yearsin Portuguese, English and Spanish, were retrieved usingthe key-words “breasteeding”, “lactation”, “human milk”and “use o medication”. Recent material rom textbooksand relevant papers were also used or this review.

Data synthesis

: Medicines were classied accordingto the risk associated to lactation use. There is a lack o inormation about saety o a vast number o medicines bythe nursing mothers. Amongst the medicines containingsaety inormation or lactation use, most are considered saeand ew are not recommended. Some drugs raise concernsregarding their eect in the reduction o milk productionor in causing adverse eects in the breasted inants. Theuse o stimulants o milk production is restricted to specialsituations, not common in the clinical practice.

Conclusions

: The requent need o medication duringlactation must raise some concern due to the well-knownrelationship between its use and weaning. Medical pres-cription or nursing mothers should be evaluated byrisks versus benets analysis. Currently, the knowledgeo pharmacological characteristics o the available medi-cation and the continuous updating about this subjectare important tools to choose the medication. A careulassessment allows generally compatibility between me-dical treatment and breasteeding.

Key-words

: breast eeding; lactation; medication; drugs.

Endereço para correspondência:Roberto Gomes ChavesRua Mariângela Medeiros, 50 – CentroCEP 35680-457 – Itaúna/MGE-mail: robertogchaves@uol.com.brRecebido em: 2/4/2007Aprovado em: 5/7/2007

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Roberto Gomes Chaves et al

Inrdçã

Desde o início da existência da humanidade, há apro-ximadamente 200 milhões de anos, a amamentação temsido a orma de garantia da sobrevivência da espécie de-vido aos nutrientes e atores imunológicos transmitidospelo leite materno

(1)

. Neste período, a composição doleite humano adequou-se às necessidades dos lactentes,estabelecendo pereita relação nutricional e imunológicaespécie-especíca. Atualmente, são atribuídas vantagensnutricionais, imunológicas, cognitivas, psicoaetivas, eco-nômicas e sociais à amamentação. Desta orma, a Organi-zação Mundial de Saúde (OMS) recomenda o aleitamentomaterno até pelo menos dois anos, devendo ser praticadode orma exclusiva até o sexto mês de vida

(2)

. Entretanto,existem atores que contribuem para a interrupção precoceda amamentação, dentre os quais o uso de medicamentospela nutriz

(3-5)

.Na prática, tem sido observada grande reqüência do usode medicamentos durante a amamentação

(6)

. Deste modo,publicações sobre drogas e aleitamento materno são regu-larmente disponibilizadas pelo Ministério da Saúde

(7)

, pelaAcademia Americana de Pediatria (AAP)

(8)

, pela OMS

(9)

epor Hale

(10)

, entre outros, no intuito de orientar os pros-sionais de saúde. Porém, ace à dinâmica do conhecimento edo surgimento de novas drogas, as inormações necessitamser atualizadas constantemente para proporcionar maiorsegurança para o médico clínico, obstetra e pediatra, que,em geral, prestam assistência à mulher lactante. Com oavanço do conhecimento cientíco e da terapêutica, no-vos medicamentos surgem a cada dia no mercado. Novosármacos são, portanto, prescritos também para mulheresem amamentação, aumentando o risco de desmame pordesconhecimento do clínico a respeito da segurança do seuemprego na nutriz.A associação entre uso de medicamentos pela nutriz edesmame

(4,8)

reorça a importância de novas inormaçõessobre o tema. Assim, o presente artigo é uma revisão euma atualização bibliográca sobre o uso de medicamentosdurante o período de amamentação, visando contribuir cominormações úteis para prossionais de saúde na assistênciamaterno-inantil.

Méd

Foram selecionados artigos nos bancos de dados eletrô-nicos Pubmed, Medline, Lilacs e SciELO nos últimos dezanos, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, utili-zando os descritores “aleitamento materno”, “lactação”,“leite humano” e “uso de medicamentos”. Também oramutilizados livros, textos recentes e artigos consideradosrelevantes para a realização dessa revisão.

Classicação dos fármacos

para  dran a amamnaçã

Segundo Hale

(10)

, os medicamentos são classicadosem categorias de risco para uso na lactação. Os de nível 1(L1) são os mais seguros, enquanto que os de nível 5 (L5)são contra-indicados. Os níveis 2 (L2), 3 (L3) e 4 (L4) sãoconsiderados, respectivamente, seguros, moderadamenteseguros e possivelmente perigosos. Para ns práticos, osármacos de níveis 1 e 2 são apresentados conjuntamentena Tabela 1A e 1B e os demais nas Tabelas 2, 3 e 4.

Farmalgia  laaçã

Se necessário prescrever medicamentos durante a ama-mentação, é imprescindível o conhecimento dos atoresque determinam a segurança para uso nesse período. Taisatores podem estar relacionados com os aspectos meta-bólicos e siológicos do leite humano, com a mulher,com o lactente ou com o ármaco. A composição do leitematerno varia conorme a ase da lactação (colostro

versus

leite maduro) ou até mesmo durante uma mamada (leiteanterior

versus

leite posterior). Tais alterações infuenciamna extensão da transerência de ármacos do plasma parao leite, causando variações nas concentrações dos mesmosno leite materno

(11)

. Os ármacos transerem-se mais acil-mente para o leite materno durante os primeiros dias delactação (colostro), pois as células alveolares são menorese o espaço intercelular largo. A partir da segunda semanapós-parto, há a redução dos níveis de progesterona segui-da de crescimento das células alveolares e estreitamentodos espaços intercelulares. Assim, ocorre redução datranserência de ármacos para o leite materno. Porém, adose absoluta dos ármacos recebida pelo recém-nascidoé baixa devido ao pequeno volume de colostro ingerido(50 a 60mL/dia)

(5)

.Fatores que reduzem a capacidade da mãe de metabo-lizar ou excretar o ármaco podem aumentar a exposiçãodo lactente ao mesmo

(12)

. Assim, cuidado especial deve sertomado ao prescrever medicamentos para nutrizes comdoenças hepáticas ou renais pelos níveis mais elevados e

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Medicamentos e amamentação: atualização e revisão aplicadas à clínica materno-infantil

tala 1A

– Fármacos seguros para uso durante a lactação

cla farmalógia

Fármacos

Analgésicos e antiinamatórios nãoesteróides

Acetominofen, azaprazone, celecoxib, cetorolaco, diclofenaco, fenoprofeno,

urbiprofeno, ibuprofeno, piroxicam, rofecoxibAnalgésicos opióides e antagonistas

Alfentanil, buprenorfina, butorfanol, fentanil, meperidina

∗

, nalbufina,naltrexona, propoxifenoAnestésicos e indutores anestésicosBupivacaína, halotano, lidocaína, propofol, ropivacaína

Corticosteróides

Beclometazona, budesonida, hidrocortisona, prednisolona, prednisona,metilprednisolonaAnti-histamínicosCetirizina, desloratadina, difenidramina, dimenidrinato, loratadina, fexofenadina,hidroxizine, levocabastina, olopatadina, prometazina, triprolidinaAntitussígenos e mucolíticosDextrometorfano, guaifenesinaDescongestionantes nasaisFenilpropanolaminaBroncodilatadores

Albuterol, brometo de ipratrópio, isoetarina, isoproterenol, levalbuterol,

pirbuterol, salmeterol, terbutalinaAntiasmáticos

Cromoglicato sódico, nedocromil

Anti-hipertensivosBenazepril, captopril, enalapril, hidralazina, labetalol, metildopa, mepindolol,minoxidil, nicardipina, nifedipina, nimodipina, nitrendipina, propranolol,quinapril, timolol, verapamilDiuréticosAcetazolamida, espironolactona, hidroclorotiazidaHipolipemiantesColesevelan, colestiraminaAntiarrítmicosDigoxina, disopiramida, mexiletine, quinidina, propafenonaAminas vasoativasAdrenalina, dipivefrin, dobutamina, dopaminaAntiácidos

Cimetidina, esomeprazol, famotidina, hidróxido de magnésio, nizaditina,

omeprazol, pantoprazol, ranitidina, sucralfatoAntieméticos e gastrocinéticosCisaprida, dimenidrinato, domperidona, metoclopramida, ondansetronAntidiarréicosKaolim, loperamida, pectinaLaxante

Bisacodil, docusato, laxantes salinos e osmóticos

∗

uso no pós-parto imediato

por maior tempo na circulação materna. A via pela qual oármaco é administrado à mãe tem importância devido aosníveis alcançados no plasma materno e, posteriormente, noleite humano. Desta orma, muitos ármacos administradostopicamente ou inalados não atingem níveis plasmáticossignicativos, possuindo níveis lácteos não mensuráveis.Muitos antibióticos, corticosteróides e retinóides, aplicadosem áreas restritas, são pouco absorvidos por via transcutâneae praticamente indectáveis no plasma

(5)

.A idade do lactente tem sido apontada como uma das maisimportantes variáveis a ser considerada no momento de de-terminar a segurança do ármaco para uso durante a lactação.Estudo de revisão sobre eeitos adversos em lactentes de me-dicamentos utilizados pelas mães mostrou risco mais elevadode reações nos menores de dois meses (78%). Apenas 4% dasreações ocorreram em lactentes maiores de seis meses, períodode maior maturidade metabólica hepática e de menor ingestaláctea devido à alimentação complementar

(13)

. Porém, Hale

(5)

classica o risco de eeitos adversos para o lactente segundo aidade como: baixo risco (seis a 18 meses), risco moderado (doisa seis meses) e alto risco (prematuros, recém-nascidos, lacten-tes clinicamente instáveis ou com unção renal debilitada).