DATOS PERSONALES

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Cdula de Identidad

V
E

Nmero de RIF:

Sexo:

Estado Civil: Soltero

Profesin u Oficio:

F
Nivel Acadmico:

DATOS DEL CONYUGE

Apellido del Cnyuge:

Nombre del Cnyuge:

Viudo

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Casado
Divorciado
Si es naturalizado N de C.I anterior:
Aos en el pas:

Cdula de Identidad

Carga Familiar:

Fecha de Nacimiento:

Pas de Nacimiento:
Correo Electrnico:

Lugar de nacimiento:

Empresa donde trabaja:

E
Ubicacin:

Sueldo:

Cargo:

SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALES

Nombres y Apellidos:

Telf. Ofic.:

Telf. Cel.:

Cdula de Identidad

Correo Electrnico:

Parentesco:

Firma:

E
Enviar Tarjeta a:

Enviar Correspondencia a:

CARGO AUTOMTICO
Corriente
Cuenta N: 01

Habitacin
Oficina
Casa
DIRECCIN DE HABITACIN
Direccin: (Avenida, Calle, Carrera)
Urbanizacin:

Oficina

Ciudad:

De un familiar

DATOS LABORALES
Empresa propia:

Estado:

Telf. (Hab):

Cuota mensual:

Piso / Nivel:

Telf. (Cel):

Nombre del acreedor:

Valor de la vivienda:

Hipotecada

Tipo de contrato:

Cdigo Postal:

Pago Total

Apartamento:

Cdigo Postal:

Aos de residencia:
Alquilada

Si
No
Fijo
Contratado
Direccin: (Avenida, Calle, Carrera)
Estado:

Tipo de Cargo:
Pago Mnimo

Residencia, Edificio, Casa o Quinta:

Condicin de la Vivienda:
Propia

Ahorro

Nombre de la empresa:

Cargo:

Gerencia o Dpto:

Antigedad:

Otros

Telfono:

Residencia, Edificio, Casa o Quinta:

Piso / Oficina:

Urbanizacin:

Ciudad:

Fax:

Utilidades:

Bonos especiales:

Total Ingresos:

Sueldo:

BALANCE PERSONAL

DATOS FINANCIEROS

Activos

Bolvares

Ingresos (Mensuales)

Efectivos y Bancos

Sueldos

Cuentas por Cobrar

Honorarios / Comisiones

Muebles

Rentas / Alquileres

Vehculos y Otros

Otros

TOTAL

Total de Ingresos
Pasivos

Bolvares

Egresos (Mensuales)

Prstamos

Alquiler

Cuenta por Pagar

Crdito Hipotecario

Hipoteca por Pagar

Tarjeta de Crdito

Otros

Otros Gastos

Total
Patrimonio
REFERENCIAS BANCARIAS
Institucin:

Total de Egresos
Nmero de Cuenta:

Banco:

REFERENCIAS PERSONALES (Que no vivan con usted)

Nombres y Apellidos: Telfonos N: Ciudad:
Cdula de Identidad V

REFERENCIAS DE OTRAS TARJETAS DE CRDITO

Nmero de Tarjeta:

Nombres y Apellidos:

Telfonos N:

Ciudad:

Lmite:

Cdula de Identidad V

La solicitud y el uso de la(s) Tarjeta(s) de Crdito(s) que de acuerdo a la misma haga(n) el Tarjetahabiente(s) Principal y el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo(s) hubiera(n), se regir(n) por las
Condiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, Que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el
25 de abril de 2006, bajo el N 03. Tomo 05. Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulacin nacional, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y
las que en el futuro se efecten de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el (los) sealado(s) Tarjetahabiente(s) Adicional(es)
declara(mos) conocer y aceptar sin reserva alguna.
Queda expresamente entendido que el Tarjetahabiente Principal(es) como los Tarjetahabiente(s) Adicional(es) seremos slida e indivisiblemente responsables frente al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal
por los consumos que se efecten por medio de la(s) tarjeta(s) de crdito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulen su uso.
Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, para que suministre a cualquier tercero por el contrato para efectuar servicios de mantenimiento, procesamiento y
administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la Republica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de
Bancos u Otras Instituciones Financieras, as como cualquier otro organismo pblico u oficial que la requiera a quien(es) con el carcter de Tarjetahabiente(s) Principal y Tarjetahabiente(s) Adicional(es)
suscribe(imos) esta solicitud de Tarjeta de Crdito. As mismo, autorizo(amos) en los trminos ya indicados efectuar la verificacin de los mismos.

Lugar

Form.- 066 (03/2013)

Fecha

Firma del Solicitante

AUTORIZACIN DE VERIFICACIN

EL TARJEHABIENTE autoriza a EL BANCO, a verificar la informacin suministrada por l, accediendo a

centrales de informacin de riesgo y de desempeo crediticio y en ese sentido, EL BANCO podr consultar en
dichas centrales de riesgo toda la informacin relevante para conocer el desempeo de EL TARJETAHABIENTE
como deudor, su capacidad de pago o valorar su riesgo crediticio, y reportar a las centrales de informacin de
riesgo sobre el cumplimiento oportuno o el incumplimiento de las obligaciones crediticias de EL
TARJETAHABIENTE. Asimismo, EL BANCO podr suministrar a las centrales de riesgo los datos relativos a las
solicitudes de crdito de EL TARJETAHABIENTE as como otros atinentes a sus relaciones comerciales,
financieras y en general socioeconmicas que EL TARJETAHABIENTE haya entregado o conste en registros y
documentos pblicos o base de datos pblicas, y en ese orden de ideas, EL BANCO y las centrales de riesgo
conservan la citada informacin.
Autorizacin que se expide en cumplimiento del artculo 28 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de
Venezuela.
En la ciudad de __________________, a los (_____) das del mes de _______________de
(__________).

DATOS DEL CLIENTE

HUELLA

DATOS DE CONFORMIDAD
DATOS DEL FUNCIONARIO

Nombre y Apellido:

Nombre y Apellido

C.I.:

Ext.:

Firma:

Firma

Form.- 066 (03/2013)

FIRMA Y SELLO DEL GERENTE