TRAUMA DE TORAX

DR. FRANCISCO AYES

CIRUGIA TORACICA GENERAL
Generalidades
• Incidencia (EUA) 12 /millón/día (h 3 : 1 m)
•
• 25% de las muertes violentas
•
• Las muertes ocurren entre los primeros 30 minutos y las
3 horas de ocurrido el evento. (taponamiento cardiaco,
obstrucción de vía aérea y broncoaspiración, NT a
tensión, HT masivo)
•
• Del 15-30% de las heridas penetrantes requieren
toracotomía de emergencia.
•
• 70% de los pacientes se pueden manejar con medidas no
Valoración inicial
•

El objetivo primordial es detectar y

•

tratar lesiones que pueden provocar la

muerte en forma rápida.
Lesiones letales
• Obstrucción de la vía aérea
• Neumotórax a tensión
• Neumotórax abierto
• Taponamiento cardiaco
• Lesiones masivas de la pared
torácica
• (incluye Tórax Inestable)
Lesiones
potencialmente
letales
• Contusión pulmonar
• Contusión cardiaca
• Ruptura de aorta
• Lesiones de diafragma (HDT)
• Lesiones de esófago
• Lesiones tráqueobronquiales
•
• Es indispensable la identificación y
tratamiento de lesiones mortales y
potencialmente letales en el abordaje
inicial.
•

• Las lesiones pueden manifestarse

durante la resucitación y hacerse letales
en el curso de la resucitación.
•

• La revaloración periódica del paciente es

indispensable más si la condición del paciente se deteriora.
Fisiopatología
•

• Insuficiencia respiratoria por :

•Neumotórax a tensión

•Neumotórax abierto

•hematoma intra-parenquimatoso

• Choque hemorrágico por :

•Hemotórax

•Hemomediastino

•
Alteraciones
Metabólicas
•

•Disminución del VT o VAC

•Aumento del consumo de Oxigeno

con disminución de la oferta

•Vasoconstricción periférica

•Acidosis mixta
HIPOXIA
•Hipovolemia

•
Mecanismo de lesión
El trauma cerrado y penetrante
exhiben diferencias fisiopatológicas
y en su evolución clínica.
• Monitorización requerida:
• Saturación de O2
• CO2 al final del volumen tidal (si intubado)
•

• Estudios diagnósticos adjuntos:

• Rayos X de tórax
• Ultrasonido FAST
• Gases Arteriales
•

• Intervenciones:
• Toracostomía con tubo
• Toracotomía en Sala de Emergencias
•

•
Trauma cerrado
•

• El 85% de las lesiones del tórax se

manejan en forma expectante.
• En el trauma cerrado la mayoría de las
veces se requiere la inserción de un tubo
de tórax y en los casos más complejos,
intubación y ventilación mecánica.
•

• El correcto diagnóstico de las lesiones

cerradas pueden ser difícil.
Lesiones penetrantes
•

• Las lesiones penetrantes requieren

cirugía con más frecuencia que el
trauma cerrado y no se necesita
modalidades diagnósticas especiales.
•

• La recuperación de los pacientes es

más rápida que en caso de lesiones
cerradas.
Fracturas costales
Fracturas laterales
 Lesiones comunes del
espacio pleural
•
• Enfisema subcutáneo
•
• Hemotórax
•
• Neumotórax
•
• Hemo-neumotórax
•
Neumotórax a tensión
•

• La compresión mediastinal obstruye el

flujo venoso al corazón llevando a
inestabilidad hemodinámica y a arresto
postraumático.
•

• Su desarrollo puede ser insidioso en

pacientes con ventilación mecánica.
Neumotórax a tensión
•

Las manifestaciones clínicas son:

•

1.Taquicardia
2.Taquipnea
3.Hipotensión
4.Ausencia de MV en el lado afectado
5.Desviación de la tráquea al lado contrario
• Finalmente, el paciente desarrolla choque

1.
 Neumotórax a
tensión
•

• La sospecha de lesión obliga a la inserción de un

tubo de tórax sin demora.
•

• En caso extremo, se inserta un catéter en el 2° EIC

LMC como medida de descompresión inmediata.
Desplazamiento
mediastinal
Desviación traqueal
Depresión del diafragma
Hemotórax Masivo
•

• Recuperación de 1500 CC de sangre al colocar

tubo de tórax
•

• Drenaje de 250 CC/hora por 4 horas

•

• Drenaje de ≥ 100 CC/hora por 6 horas

•

• Cualquier cantidad de sangre y presencia de

inestabilidad hemodinámica sin otra causa
aparente
Hemotórax Masivo
•

• Lesión arterias intercostales

• Lesión de arteria mamaria interna
• Lesión de hilio pulmonar
• Lesión de venas cavas
• Lesión cardiaca
• Lesiones de órganos intra-abdominales
Hemotórax Masivo
•

• CONDICIONES ESPECIALES:
•

•Pacientes > 60 años

•Heridas tóraco-abdominales

•
Neumotórax Abierto
•

• Compresión mediastinal por

igualamiento de presión atmosférica en
el espacio pleural abierto
•
• Asociado no tanto a heridas soplantes
sino a grandes defectos de la pared
torácica
•
Taponamiento
cardíaco
• Se asocia generalmente a trauma
penetrante
•

• Aumenta la resistencia externa y el

ventrículo se llena parcialmente hasta
que es imposible su distensión
•

• La infusión rápida de volumen puede

retardar las manifestaciones clínicas
•
Taponamiento
cardíaco
• Se requiere una cantidad mínima de 50
CC para producir taponamiento
•

• ECG o Monitor = bajo voltaje

•

• La TRÍADA DE BECK:
• 1 Hipotensión
• 2 Apagamiento de los ruidos cardiacos
• 3 Ingurgitación yugular
•

Presente en el 5% -15% de los casos

•
EC O V e n ta n a
B id im e n sio n Pe ricá rd ica
al S u b -xifo id e a

FA S T S 100%

S 56% E 92%

E 90%
Lesiones Masivas de la Pared
Torácica
•

• Tórax inestable = Contusión pulmonar severa

•

Sin alteraciones del espacio pleural y de

•

condiciones especiales* no hay indicación de

toracostomía con tubo
•

•
*Ventilación Mecánica Asistida
• Anestesia General

• traslado fuera de la Emergencia por períodos largos de tiempo

Lesiones Masivas de la Pared
Torácica
•

• Indicaciones de VMA:
•

• contusión > 28% (TC)

• FR > 36 por minuto
• Uso de músculos accesorios
• cianosis distal y peri bucal
• alteración del estado de conciencia
• PO2 < 60 Torr
• PCO2 > 50 Torr
•

•
Lesiones Masivas de la Pared
Torácica
Lesiones Masivas de la Pared
Torácica
CONTUSIÓN PULMONAR
•

Hemorragias intra-alveolares con escaso

•

componente intersticial
•

Lesiones < 28% responden a

•

tratamiento sin VMA

•

• La VMA estabiliza el tórax

Contusión Pulmonar
•

• Control de dolor. Incluye bloqueo IC

•

• Oxígeno suplementario (FiO2 ≥ 40%)

•

• Manejo adecuado de secreciones

•

• Líquidos IV a requerimientos basales

Contusión miocárdica
•

Generalmente sin expresión ECG y sospechada

•

por mecanismo de lesión

•

• Enzimas cardiacas = TROPONINAS

•

•Isquemia en ECG (elevación o depresión de

segmento
•S-T)

• Arritmia (con compromiso hemodinámico)

•

• ECO bidimensional
•
1 2
Ruptura Aórtica
• Asociada a trauma con liberación de
grandes cantidades de energía cinética
•
• Asociado a desaceleración súbita
(precipitación de grandes alturas)
•
• La mayoría se rompen en el istmo
Ruptura Aórtica
•

• Manifestaciones clínicas mínimas

•

• Inestabilidad hemodinámica
•

• Alrededor del 20% de los casos llegan

vivos al hospital y de estos, el 90% son
intervenidos
•

• Manifestaciones radiológicas floridas

Lesión de Esófago
•

• La contensión de la perforación
produce mediastinitis y muerte en un
lapso tan corto como de 48 horas
•
• La apertura al espacio pleural
disminuye la magnitud de la
mediastinitis y produce una fístula
esófago-pleural
Lesión de Esófago
•

• El trago de medio hidrosoluble alberga

falsos negativos tan altos como del
33%
• La esofagoscopia sola tiene una
sensibilidad del 80% - 85%
• Combinados los dos estudios, la
sensibilidad se eleva al 96%
• El Ph de la sangre o líquido recuperado
por el tubo es ≤ 7
Lesión Tráqueo -
Bronquial
•

• Asociada a trauma con liberación de grandes

cantidades de energía cinética
•
• Asociado a desaceleración súbita
(precipitación de grandes alturas)
•
• La mayoría se rompen a 2.5 cm. alrededor de
la carina
•
• Lado izquierdo el más afectado
•
Hernia Diafragmática
•
Traumática
• Aumento súbito de presión intra-
abdominal
•
• Heridas tóraco-abdominales
• (debajo del 5° EIC)

•
• Fracturas pélvicas complejas (34%)