I - IDENTIFICAÇÃO 10 Possui documento?

Número

Data de preenchimento ____ / ____ / ____ não

1 Nome do CDI Comunidade: sim, certidão de nascimento
2 Nome do curso: sim, identidade (RG)
3 Participou de outro curso nesse espaço? 11
Local de nascimento (município): UF:
sim 12
Telefone fixo:
não 13
Telefone celular:
4 Que conteúdos de informática e cidadania foram abordados nesse curso? 14
Endereço eletrônico:
15 Endereço Residencial:

II - DADOS PESSOAIS Bairro ou distrito:

5 Nome completo:
Cidade: UF:
6 Nome completo da mãe:
CEP:
7 Data de nascimento: 16
Você está estudando?
8 Sexo
sim
masculino não
feminino 17
Qual o seu nível escolar atual?
9 Portador de deficiência
ensino fundamental incompleto
não ensino fundamental completo
sim, cegueira total IV - Hábitos e gostos pessoais
sim, cegueira parcial 18
O que gosta de fazer nos finais de semana?
sim, surdez total

sim, surdez parcial

sim, transtorno mental

sim, paralisia ou falta de membro

sim, outra
 III - HABILIDADES E INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS 24 Que tipo de música costuma ouvir?

19 Possui computador em casa?

Pagode
sim Funk
não Sertaneja
20 Tem acesso a internet em casa? Rock

sim MPB

não Clássica
21 Costuma acessar a internet?
Internacional
sim Outros:
não 25
Cite os cantores e/ou grupo que você mais gosta:
22 Em que lugares você mais acessa?

26
Quais seus programas favoritos de televisão?
não acessa
Para que você acessa a internet
realizar pesquisas (de um modo geral)
acessar correio eletrônico (e-mail)
acessar bate papo 27
Que tipo de leituras costuma fazer?
acessar Orkut Jornais
acessar Blog Revistas
MSN (messenger) Livros
Yahoo messenger Outros
Google Talk 28 Gostaria de acrescentar mais alguma informação?

acessar vídeos
acessar jogos
outros? Quais?