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Neumología de los Paisas

Neumología de los Paisas

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1
Dr. Jorge Restrepo MolinaDr. Carlos Arturo Torres Duque 
1
CAPITULO
CONSIDERACIONESMORFOLOGICAS SOBREEL APARATO RESPIRATORIO
EMBRIOLOGIA
A diferencia de otros órganos, cuya labor se iniciatempranamente en la vida fetal, el pulmón debeasumir su función inmediatamente después dedejar la vida intrauterina. El crecimiento y desarro-llo prenatal del aparato respiratorio es una prepa-ración para este momento.Todo el componente epitelial del sistemarespiratorio se origina del endodermo (intestinoanterior primitivo). La yema que da origen al árbolbronquial se desarrolla a partir de un surco ohendidura ventral que aparece en el tubo endodér-mico (surco laringotraqueal) y que es reconociblehacia la 3
ª
semana de vida embrionaria.Posteriormente, por gemación y división dicotó-mica aparecen las ramas bronquiales principales,derecha e izquierda, evidenciables entre la 6
ª
y 7
ª
semanas; el árbol bronquial está completamentedesarrollado para la semana 16 de vida intrauterina,mientras que los alvéolos continúan su desarrollodespués del nacimiento, aumentando en númerohasta los 8 años y en tamaño hasta los 18; losvasos sanguíneos preacinares siguen el desarro-llo de las vías aéreas y los intraacinares el de losalvéolos.El Cuadro 1-1 muestra los 5 períodos en loscuales habitualmente se divide el desarrollo in-trauterino del pulmón y los eventos que marcancada uno de ellos.La yema epitelial (endodermo), al comenzarsu ramificación se va introduciendo y mezclandocon una masa de tejido mesenquimatoso (meso-dermo) localizada en la línea media del embrión yque a este nivel será el futuro mediastino. Así, lasramas bronquiales se dirigen hacia las cavidadespleurales arrastrando en su periferia una capa deeste tejido mesenquimatoso, a partir del cual seformará el músculo, el cartílago y demás estructu-ras de soporte. El cartílago se desarrolla entre lassemanas 7 y 25. Las glándulas bronquiales inicianla producción de moco en la semana 26; se loca-lizan fundamentalmente en la mitad proximal delas vías aéreas.
La circulación pulmonar
se desarrolla proximal-mente al conformarse las arterias pulmonarescentrales, las cuales se originan del sexto arcoaórtico; la porción distal del arco izquierdo estáunida a la aorta dorsal por el conducto arterioso(ductus arteriosus), que termina por cerrarse po-cos días después del nacimiento. Periféricamente,la circulación se origina del tejido mesenquimatosoque acompaña las vías aéreas, conformando lasllamadas arterias convencionales; de éstas seoriginan las denominadas arterias supernumera-rias que forman una extensa red alrededor de losalvéolos. La circulación pulmonar está conforma-da de manera casi completa entre las semanas 14y 28.La estructura histológica alveolar, aparentedesde la semana 20, se desarrolla en forma rápidaa partir de la semana 24; el número de neumocitostipo II aumenta en forma importante entre lassemanas 30 a 32, lo cual coincide con la produc-ción creciente de sustancia tensoactiva (surfac-tante).
 
2
El aparato respiratorio tiene una adecuadamadurez para enfrentar las nuevas condicionesdespués del nacimiento e iniciar su función princi-pal de intercambio gaseoso, a partir de la semana36. El nacimiento prematuro (semanas 28 a 36) sehace en condiciones respiratorias desfavorables,particularmente por la falta de desarrollo del siste-ma de producción de sustancia tensoactiva, pre-disponiendo al síndrome de membrana hialina.
NARIZ
Las fosas nasales son dos conductos aplanadostransversalmente que comunican el exterior con larinofaringe. Están separadas por el tabique nasal,central, constituido por el etmoides, el vómer y elcartílago medio que une estos dos huesos. Lapared externa de cada fosa es irregular por lapresencia de los cornetes superior, medio e infe-rior (Figura 1-1).Los senos paranasales, frontales, etmoidales,esfenoidales y maxilares, están comunicados conlas fosas a través de los meatos, ubicados debajode cada uno de los cornetes. Histológicamente,todas estas estructuras están tapizadas por lapituitaria, la cual tiene un epitelio ciliado con abun-dantes glándulas mucosas.La inervación sensorial de la nariz dependeprincipalmente de las ramas oftálmica y maxilardel trigémino. El principal nervio motor es el vidiano,el cual aporta tanto inervación simpática comoparasimpática. La suplencia arterial se logra prin-cipalmente por la esfenopalatina y menossignificativamente por la oftálmica y la facial. La
PERIODOEDADEVENTO MARCADOR
EmbriónicoHasta semana 6Desarrollo de tráquea y vías aéreassubsegmentariasPseudoglandularSemanas 7 a 16Desarrollo de vías aéreas restantesCanalicularSemana 17 a 28Desarrollo del lecho vascular, esqueletoconectivo acinar y epitelio de revestimientoSacularSemana 29 a 35Formación de sáculos (alvéolos primarios) ysustancia tensoactivaAlveolarSemana 36 al términoDesarrollo e inicio de maduración alveolar
Cuadro 1-1. Períodos del desarrollo prenatal del aparato respiratorio.
Modificado de Plopper CG,Thurlbeck WM. En: Murray JF, Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. 2 
nd 
edition. WB Saunders Co.1994; 37.
Figura 1-1. Estructura osteocartilaginosa de las fosas nasales 
. A. Cara interna de la pared externa de las fosas. B. Cara externa de la pared interna (tabique nasal).
FrontalLámina cribiforme del etmoidesCornete más cranealSeno esfenoidalCuerpo delesfenoidesAgujeroesfenopalatinoNasalLagrimalLámina pterigoidesinternaLámina perpendiculardel palatino
 A 
Corneteinferior
   p 
Apófisis unciformedel etmoides
 del palatino
B
Cartílagomayor del alaCartílago septalVómerSenoesfenoidalCeldillaetmoidal posteriorCrista galliSeno frontalNasalPorción basilardel occipitalLámina perpendiculardel etmoidesExpansiónlateraldel cartílagoseptal
 
3
red vascular de la mucosa nasal es extensa yconforma un plexo cavernoso de tejido eréctil alcual se ha querido atribuir la eficacia de buenaparte de las funciones de la nariz. La integridadanatomo-funcional de las fosas, tabique, cornetesy senos paranasales es fundamental y su altera-ción es causa de procesos frecuentes como lasinusitis y se asocia con otros también comunescomo la hiperreactividad bronquial, y en casos deobstrucción crónica persistente, de síndrome dehipoventilación alveolar e hipertensión pulmonar.Aparte de las funciones olfatoria y de conduccióndel aire, la nariz tiene las siguientes :
1.Humidificación y calefacción del aire
. Lanariz normal es capaz de adaptar la tempera-tura del aire inspirado acomodándola a la delorganismo y de saturarlo con vapor de agua alllegar a la nasofaringe.Esta acción es debida a la rica vascularizaciónde la mucosa nasal y a la gran superficiedispuesta por los pliegues mucosos de loscornetes.
2.Filtro físico e inmunológico
. Al inspirar através de la nariz, el flujo aéreo experimentaprimero una aceleración hasta alcanzar granvelocidad lineal y luego cambia bruscamentede dirección; esto ocasiona impacto y reten-ción de las partículas sobre la mucosa. Lavelocidad del flujo, por el contrario, disminuyeen la porción central de las fosas y estadesaceleración genera precipitación de partí-culas. Los pelos de la nariz detienen partículasmayores. La mucosa nasal tiene, en conse-cuencia, una exposición enorme a partículasexternas, muchas de ellas antigénicas, para locual está provista de células inmunológica-mente activas, capaces de evitar o controlar lamayor parte de las injurias. Destaca el papelde la inmunoglobulina A secretoria.
3.Funcn mucociliar
. Desde el vestíbulo has-ta la nasofaringe la cavidad nasal está tapiza-da por un epitelio cilíndrico ciliado pseudo-estratificado, mucoproductor y vascular; ladirección del movimiento ciliar es hacia lanasofaringe con una velocidad aproximada de6 mm/min; esta acción tiene como propósitoeliminar partículas inhaladas y precipitadas,así como gases hidrosolubles. Con cada de-glución, el paladar se mueve hacia arribalimpiando la nasofaringe y enviando los mate-riales acumulados hacia el estómago.
LENGUA, PALADAR BLANDO Y FARINGE
Esta región anatómica durante años se considerópoco importante en lo relacionado al aparato res-piratorio y, en particular, a la conducción del aire.No obstante, hoy se sabe que más del 50% de laresistencia total al flujo aéreo se hace en las víasaéreas superiores, y a ella contribuyen sustancialy dinámicamente la lengua, el paladar blando y lafaringe. Esta zona no tiene un esqueleto óseo ocartilaginoso, sino que está constituida por unagran variedad de músculos y otros tejidos blandos,de cuyo grosor y tono depende en gran medida elcalibre de su luz.Músculos como el tensor y el elevador del velodel paladar, el palatogloso, el palatofaríngeo, losconstrictores de la faringe, el hipofaríngeo, elgeniogloso y otros, juegan un papel decisivo en laresistencia de la vía aérea superior.El conocimiento de que durante el sueño seproduce relajación de estos músculos y conse-cuente aumento de la resistencia al flujo aéreo,incluso hasta la obstrucción, ha llevado a postularla importancia de esta zona anatómica en la expli-cación de los síndromes de apnea obstructiva delsueño y de hipoventilación-obesidad.
LARINGE
Es la estructura anatómica fundamental de lafonación; tiene un esqueleto cartilaginoso consti-tuido por la epiglotis, el tiroides, el cricoides y losaritenoides; la glotis es la hendidura mediaanteroposterior limitada por las cuerdas vocales,dos superiores y dos inferiores. Las primeras,llamadas falsas, tienen poca importancia y resul-tan fundamentalmente de un repliegue de la mu-cosa; las cuerdas vocales inferiores o verdaderasestán constituidas fundamentalmente por el mús-culo tiroaritenoideo, y desempeñan un papel deci-sivo en la fonación. El espacio existente entre lascuerdas vocales superiores e inferiores, a cadalado, se denomina ventrículo (Figuras 1-2 y 1-3).Su cierre ocurre durante la deglución y al inicio dela tos. Están inervadas por los nervios laríngeosuperior y los recurrentes. La parálisis uni o bilate-ral de las cuerdas puede causar alteraciones

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