Litiaza urinara

Diateza litogenă: susceptibilitatea organismului de a forma calculi.

Boala litiazică urinară apare prin acţiunea factorilor bio-humorali (de organism) şi locali (ai organului)
care concură la apariţia litiazei urinare.

Eliminarea calculului pe căi naturale sau extragerea lui prin tratament chirurgical, endoscopic sau
extracorporeal nu reprezintă etapa finală a bolii litiazice, profilaxia recidivelor acţionează asupra
factorilor bio-humorali reducând riscul recidivelor dar nu-l elimină.

Clasificarea litiazei urinare

Cauză:
de organism: tulburări metabolice ce favorizează litiaza: urici, oxalici, cistinici.
de organ: factori locali ce determină obstrucţie, stază, infecţie
mixtă: tulburări metabolice şi obstrucţie

pH-ul urinar favorizant:

acidă: pH 5,5:urică,cistinică,xantinică
alcalină: pH peste 7,datorită germenilor ureazo-pozitivi: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ce
duce la apariţia calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni şi carbonatici
pH indiferent: ex. cea oxalică

Criteriul radiologic:
opaci: care se evidenţiează pe RRVS
transparenţi: care se evidenţiează numai urografic sau ecografic.

Compoziţia chimică:
calculi anorganici:Ca,fosfat,Carbonat
calculi organici:urici,cistinici,xantinici
calculi micsti

Formă:
granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi, coraliformi.

Topografie:
caliceali, pielici, ureterali, vezicali, prostatici, uretrali.

Dimensiuni şi posibilităţi de eliminare pe căi naturale:

eliminabili sub 5 mm
neeliminabili peste 5 mm

Număr şi distribuţie:
unici sau multipli care la rândul lor pot fi unilaterali sau bilaterali.

Absenţa sau prezenţa recidivelor:

nerecidivanţi
recidivaţi
Prezenţa complicaţiilor:
necomplicată
complicxată:infecţie,HTA,IR.

Clasificarea calculilor coraliformi Moores şi O”Boyle

Tipul A: ocupă sistemul pielo- caliceal (piesă unică)

Tipul B: ocupă bazinetul şi 2 grupe caliceale
Tipul C: ocupă bazinetul şi 1 grupă caliceală
Tipul D: calcul ramificat într-un grup caliceal
Tipul E: ocupă bazinetul şi originea tijelor caliceale
Tipul F: ocupă pielonul inferior al unui grup caliceal duplicitar

E.Proca

C (morfologia calculului)
C1: fără piese caliceale(parţial sau total)
C2: cu piese caliceale
Parţial (monobloc,articulat)
Total (monobloc,articulat)

R (starea parenchimului renal)

R1: subţire
R2: normal
R3: edemaţiat, suculent

B (aspectul bazinatului)
B1: mare
B2: mic
B3: cicatriceal

Formarea calcului parcurge următoarele etape:

nucleaţia
creşterea
agregarea cristalelor

Procesul depinde de factori fizico-chimici:

suprasaturarea urinară (formare predominent nocturnă
prezenţa promotorilor litogenezei
absenţa inhibitorilor litogenezei
Procesele de mineralizare implică precipitarea unei săruri puţin solubile adesea în prezenţa unei matrice
organice.

Inhibitorii litogenezei (împiedică formarea calculilor)

De fosfat de calciu: pirofosfatul, citratul, magneziul

De oxalat de calciu:

glicozaminoglicanii
heparina
nefrocalcina glicoproteină secretată la nivelul TCP
glicoproteina Tamm-Horsfall secretată în segmentul ascendent al ansei Henle
acidul uronic mai activ decît nefrocalcina
citratul formează complexe cu calciu. Excreţia acestuia este legată de echilibrul acido-bazic.

Factorii de risc litogen

volumul urinar scăzut

excreţia urinară de oxalat
pH-ul urinar
excreţia de acid uric
polianionii
calciu
Matricea calculului este formată din material organic -2,5% din greutatea calculului.
În caz de calcul moale la pacienţii infectaţi cu germeni producători de urează greutatea matricei atinge
62%.

Etiologia litiazei urinare

1) Sindroamele tubulare renale:

Acidoza tubulară renală - cu alterarea acidifierii rezultând acidoză hipo K, hiper Cl.
Cistinuria defect de transport al Cistinei, Ornitinei, Lizinei şi Argininei în tubii renali şi tractul
gastrointestinal; are transmisie autozomal recesivă. Are loc excreţie crescută de cistină în urină.
N:30 mg/zi.

2) Hipercalcemia:

Hiperparatiroidism primar produs de adenomul paratiroidian în 80% şi de hiperplazie în 20%. 5% din

litiazele urinare au drept cauză hipercalcemia datorată creşterii PTH
Sarcoidoza
Imobilizările prelungite duc la creşterea calcemiei şi a calciuriei.
Sindromul lapte-alcaline
Hipervitaminoza D
Neoplazii
Sindromul Cushing
Hipertiroidismul
Tuberculoza
Berilioza

3) Litiaza de acid uric (produsul final de metabolism al Purinelor), determinată de excreţia crescută de
acid uric şi de pH-ul urinar acid. Poate fi:
 Idiopatică
Bolnavii de gută trataţi cu uricozurice
Sindroamele mieloproliferative tratate prin chimio şi radioterapie
Scăderea debitului urinar cu precipitarea acidului uric.
Ileostomiile şi diareea cronică prin pierdere de fluide şi bicarbonaţi.
Calculii sunt radiotransparenţi.

4) Enzimopatii:

Hiperoxaluria primară
Xantinuria prin deficit de Xantin-oxidază
2,8 Dihidroxiadeninuria

5) Litiaza secundară rezecţiilor întinse de intestin subţire,inflamaţiilor intestinului subţire,pancreatita

cronică,By-passul jejuno-ileal,toate produc hiperoxaluria enterică cu apariţia litiazei de Oxalat de
calciu.

6) Litiaza secundară infecţiilor tractului urinar cu germeni ureazici care produc calculi fosfato-amoniaco-
magnezieni frecvent coraliformi.

7) Alte cauze de litiază urinară:

Obstrucţiile urinare la care concură triada: obstrucţie- stază- infecţie.

Unele medicamente
Derivaţiile urinare
Medulary Sponge Kidney - cu dilataţia tubilor colectori ce se deschid în papilele renale.

8) Litiaza calcică idiopatică care poate fi de două tipuri:

Hipercalciurică şi
Normocalciurică

Litiaza urinară (SINTEZĂ):

Hipercalciuria se produce în caz de:

Hiperparatiroidie
Idiopatică
Tratamente cu extracte de Corticosuprarenală
Tratamente cu Calciu doze mari timp îndelungat
Tratamente cu Vitamina D
Imobilizare prelungită peste 1-3 luni se produce litiază de decubit.
Ingestie crescută de alcaline
Sarcoidoză
Acidoza tubulară.

Hiperoxaluria se întâlneşte în caz de:

Administrare crescută de Vitamina C

Hiperoxaluria primară
Secundară consumului exagerat de alimente Oxaligene sau Oxalifore (spanac, vinete, roşii,
ciocolată, ceai negru)
Intoxicaţii cu Etilenglicool, Metoxifluran
 Afecţiuni intestinale: Boala Crohn, Colite ulcero-hemoragice, rezecţii întinse de intestin subţire.

Hiperuricozuria se întâlneşte în caz de:

Consum excesiv de Purine (carne de animal tânăr, viscere)

Consum exagerat de alcool
Anomalii enzimatice
Medicamente Uricozurice: Probenecid, Benziodaronă, Acid Tienilic
Guta
Absorbţie crescută de acid uric şi uraţi în intestin
Leucemii, limfoame, neoplazii iradiate, distrucţii importante tisulare şi celulare

Factorii locali ce concură la litogeneză:

Staza produsă de:

Fimoza
Stenozele uretrale congenitale
Stricturile uretrale
Obstrucţii ale colului vezical
Mega şi Dolico-ureter
Hidronefroza congenitală
Stenozele ureterale şi pielo-caliceale tuberculoase

Infecţiile urinare joase sau înalte

Diureza sub 1000ml

Scăderea concentraţiei inhibitorilor urinari ai litogenezei.

Răsunetul calculului

Local:

Microtraumatisme:hematurie micro sau macroscopică.

Durere
Staza urinară legată de mărimea calculului, topografia sa, spasmul şi edem local. Staza este
determinată de obstrucţie incompletă sau completă  dilataţie şi hiperpresiune care afectează
papilele renale,nefronii şi interstiţiu producînd în timp insuficienţă renală
Infecţia favorizată şi întreţinută de calcul afectează parenchimul şi funcţia prin pielonefrita litiazică
acută sau cronică. Infecţia şi staza accelerează alterarea funcţiei renale.

Factori negativi de prognostic

Bilateralitatea litiazei
Vârsta mică de apariţie
Recidivele
Infecţia supraadăugată
Toate duc la Insuficienţă Renală progresivă

Litiaza renală

Semne clinice

1) Durerea
frecvent provocată de mişcare, cedează la repaos
sediu lombar
iradiere în fosa iliacă şi organele genitale externe
intensite variabilă: surdă, intermitentă, suportabilă/paroxistică, lancinantă prin obstrucţie completă
şi bruscă cu distensie şi hiperpresiune.
Diagnostic diferenţial: nevralgia intercostală, Zona Zooster, Lumbago, Colecistita, Apendicita, Ulcerul
duodenal, Afecţiuni ileo-colice, Afecţiuni anexiale la femeie.

2) Hematuria apare după durere. Succesiunea este importantă pentru diagnosticul diferenţial cu tumorile
când hematuria apare iniţial fiind urmată de Sindrom dureros.

3)Infecţia urinară sub forma pielonefritei acute cu al ei trepied: febră, durere lombară, piurie.

4)Pielonefrita cronică litiazică uneori cu insuficienţă renală

COLICA NEFRETICĂ

Durere paroxistică, violentă cu debut brusc, sediu lombar care iradiază descendent pe traiectul nervilor
iIlio-inghinal şi ilio-hipogastric.
Obligatoriu de urmărit în cazul unei colici: diureza, pulsul, Ta, testele de funcţie renală.

Explorări de laborator

Sumar de urină, urocultură

Addis-Hamburger, Stansfeld-Webb
Calcemie, calciurie
Fasfatemie, fosfaturie
Oxalurie, Rezerva alcalină
Acidul uric sanguin, uricozuria
Ureea sanguină, Creatinina plasmatică

Explorări imagistice

Ecografia: stabileşte diagnosticul litiazei şi răsunetul asupra aparatului urinar

RRVS: evidenţiază calculii radio-opaci
UIV: evidenţiază şi calculii radiotransparenţi precum şi răsunetul lor asupra aparatului urinar.
UPR în caz de rinichi nefuncţional Urografic.

Tratamentul colicii

Se opreşte ingestia de lichide (cura de sete)

Aplicare de căldură local
Antiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Vioxx, Indometacin, Fenilbutazonă, Acid acetil salicilic, Brufen
Antispastice: Papaverină, Scobutil, Piafen, No-Spa
Antialgice de tip Algocalmin, Baralgin, Paracetamol
În caz de agitaţie: Plegomazin, Clordelazin, Diazepam, Fenobarbital
În caz de status colicativ rebel la tratament: nefrostomia percutană ecoghidată, montare de sondă
COOK, drenaj ureteral sau ureteroscopie în urgenţă de dezobstrucţie

Forme clinice ale litiazei renale

1) Subclinică: calculi foarte mici fixaţi în calice sau coraliformi.

2) Dureroasă
3) Hematurică
4) Rinichi mare : staza şi hiperpresiunea
5) Febrilă sub formă de: pielonefrita, pionefroza, uropionefroza
6) Hipertensivă
7) Digestivă
8) IRC
9) Litiază renală pe rinichi malformaţi

Diagnosticul litiazei renale

Clinic-prezumtiv
Certitudine: calculul extras chirurgical sau eliminat pe căi naturale

Diagnosticul clinic

Antecedente heredocolaterale litiazice

Antecedente personale litiazice
Semne şi simptome caracteristice: durere, hematurie infecţie
Obiectiv: lojă renală sensibilă la palpare rinichi palpabil dureros semn Giordano prezent, puncte ureterale
dureroase

Diagnosticul paraclinic

Dozări serice: Ca, P, Ac. uric, uree, creatinină, bicarbonaţi

Dozări urinare: Ca, P, Ac. uric, cistinuria, creatininuria, uree urinară, oxalurie, Mg, citraturie
Sumar urină: pH, densitate, hematii, leucocite, cristale

Diagnosticul imagistic

Eco: calculi mai mari de 5mm

RRVS
UIV: cei radiotransparenţi ca imagini lacunare cu mantel simptom
UPR, uneori pielografie descendentă translombară
TC,RMN
Angiografia utilă în dg. litiazei asociată cu HTA reno-vasculară sau dacă se suspicionează o malformaţie
vasculară ca factor de stază
Scintigrama renală cu nefrogramă izotopică
Ureteroscopia, pielocalicoscopia percutană
Complicaţii

Obstrucţia produce hiperpresiune,dilataţie şi comprimarea parenchimului care este subţiat ajungându-se

la hidronefroză gradul V cu distrugerea parenchimului.
Rinichiul mic scleroatrofic - este o consecinţă a ischemiei renale datorate hiperpresiunii endocavitare.
Infecţia – precede sau urmează litiaza; se manifestă sub forma de:
pielonefrită litiazică acută sau cronică
uropionefroză litiazică
rinichi mic pielonefritic
perinefrită
pielonefrită xantogranulomatoasă
Insuficienţă renală cronică-infecţia si obstrucţia produc nefrita cronică interstiţială uni sau bilaterală.
Anuria obstructivă litiazică
Tumori uroteliale
Prognosticul depinde de următorii factori:
prezenţa recidivelor
obstrucţie
infecţie

Tratament

1) Regimul alimentar are valoare relativă. Se ţine cont de faptul că:

alimentaţia predominant carnată produce urina acidă
alimentaţia fructo-vegetariană produce urina alcalină
Se reduce consumul de proteine de origine animală în litiaza urică
Consumul zilnic de lămâi alcalinizează urina
Scăderea aportului de calciu (lapte) scade riscul de litiază calcică

2) Tratarea infecţiilor urinare

3)Tratament specific pentru fiecare tip de litiază

Litiaza Oxalică:

Vitamina B6 100 mg.pe zi intermitent

carbonat de magneziu 10 g pe zi
Oxid de magneziu 150 mg de 3 ori pe zi
Albastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zi
Hidroclorotiazida (Nefrix) care are efect hipocalciuric şi hipooxaluric
Ortofosfati 2 g pe zi care se transformă in pirofosfaţi în urina cu rol antiagregant al cristalelor
Rasini eterate (Cystenal,Rowatinex 10 pic. X 2 ori pe zi)
Allopurinol 200-400 mg pe zi când asociază si hiperuricozuria

Litiaza urică

La pH alcalin acidul uric se transformă în urat de sodiu şi potasiu solubil.

Se administrează ape alcaline şi oligominerale.
Regim alimentar hipoproteic fructo-vegetarian.
Alcalinizarea urinii cu :
Bicarbonat de sodiu 2 g de 3 ori pe zi
 Citratat de sodiu si potasiu 6 g pe zi
Uralyt U 2 g pe zi in functie de pH-ul urinar
Acetazolamidă 250 mg pe zi
Allopurinolul 2oo-400mg pe zi util în hiperuricemie şi hiperuricozurie care inhibă Xantinoxidaza ce
transformă xantina in acid uric

Litiza Cistinică

Normal se elimină 150 mg în 24 de ore, în litiaza cistinică eliminarea depăşeste 800 mg pe zi

Se recomandă:
restricţie proteică
administrare de lichide peste 4 l in 24 de ore
alcalinizarea urinii la un pH de 7,5
Acetazolamidă 500 mgn pe zi
Solubilizarea Cisteinei cu:
D-penicilamina (Cuprenil)2-5g pe zi sau Tiopronina

Litiaza fosfocalcică

Este cauzată de infecţii cu germeni ureazo pozitivi. Se recomandă:

cură de diureză
acidifierea urinii cu Metenamină, Acid acetohiroxamic care desface ureea în amoniac şi acid
carbonic
tratarea infecţiilor urinare

Tratamentul urologic

ESWL
NLP
Ureteroscopia

Chirurgia deschisă:
Pielolitotomia, Nefrolitotomia, Nefrolitotomia bivalva
Nefrctomie partială
Nefrectomie totală
Dializă şi transplant

Litiaza ureterală

Calculii ureterali sunt frecvent migraţi mai rar sunt formaţi în dilataţii congenitale ureterale
Localizarea calculilor ureterali poate fi prezentă la nivelul ureterului lombar, iliac, pelvin şi intramural,
unilateral sau bilateral

Răsunetul litiazei ureterale este:

local: edem, spasm, microtraumatisme care au drept consecinţă producerea de ureterită cu
periureterită.
deasupra calculului se produce: stază, distensie, infecţie, obstrucţie care poate fi completă sau
incompletă.
Se poate complica de asemenea cu insuficienţă renală sau cu anurie obstructivă.

Diagnosticul litiazei ureterale se pune pe:

Examenul clinic: durere, hematurie, infecţie. Uneori se manifestă ca un sindrom pseudocistitic în caz de
calculi ureterali juxtavezicali: polachiurie, tenesme vezicale, senzaţie de micţiune incompletă; sau ca
sindrom pseudogenital cu dureri la nivelul testicolului sau labiei.

Diagnosticul imagistic

Ecografia precizează sediul, mărimea şi răsunetul asupra aparatului urinar

RRVS pentru calculii radioopaci
UIV
UPR, pielografie descendentă
Ureteroscopie

Forme clinice

1) asimptomatică
2) dureroasă
3) hematurică
4) febrilă
5) anurică

Evoluţia litiazei ureterale:

Calculii sub 5 mm se elimină sponatan

Calculii peste 5 mm sau cei rugoşi produc: obstrucţie, stază, infecţie şi alterarea paremchimului
renal.

Tratamentul litiazei ureterale

Medicamentos: simptomatic sau curativ de eliminare a calculului prin:

hiperdiureză: ingestie de lichide 2x750ml de apă în 45 min. de 2 ori pe zi.
antispastice
antiinflamatorii
caldură locală

Tratament urologic

ESWL in situ sau împins în bazinet.

Ureteroscopia de elecţie pentru calculii ureterali pelvini
NLP pentru calculii ureterali lombari
Endovezical - meatotomie şi extragerea calculilor în meatul ureteral.
Chirurgical deschis (Ureterolitotomie)
Laparoscopia
 Litiaza vezicală

Etiopatogenie

Calculi primari frecvent la copii din ţările Asiatice care au carenţe proteice sau sunt deshidrataţi.
Calculi secundari în caz de obstrucţie, stază, infecţie.
Nucleul de apoziţie poate fi conglomerat bacterian sau corp străin.

Simptomatologie

Durere provocată de mişcare cu sediu hipogastric sau perineală, care cedează la repaos.
Hematurie microscopică sau de efort
Infecţie
Întreruperea jetului urinar şi reluarea acestuia la modificarea poziţiei bolnavului – “micţiune în doi timpi”

Diagnosticul paraclinic

RRVS
Ecografie
UIV
Uretrocistografie
Cistoscopie

Tratament

medicamentos pentru calculii mici fără cauză obstructivă

Endourologic: litotriţie mecanică cu Litotritorul Punch, litotriţie de contact: electrohidraulică, ultrasonică
sau cu unde Laser
ESWL
Chirurgical deschis
Tratament antiiinfecţios

Litiaza prostatică

Există 3 tipuri de calculi:

1) prostatici propriu-zisi
diverticulari (în cavitatea unui abces evacuat)
în glanda prostatica: multipli, de dimensiuni mici consecinţă a prostatitelor.

2) uretrali care pot fi:

vezico-prostatici (în clepsidră) cu localizare în col şi uretra prostatică
uretro-prostatici (calcul în cavitatea prostatică a unui abces cu prelungire în uretra prostatică.

3) calculi în loja prostatică după adenomectomie.

Tabloul clinic

Durere hipogastrică sau perineală accentuată de micţiune

Polachiurie
Disurie
Retenţie completă de urină
Hematurie
Hemospermie
Infecţie urinară
La TR. Patognomonic semnul sacului cu nuci.

Diagnosticul paraclinic

RRVS
Ecografie prostatică endorectală (de elecţie)
UIV cu cistouretrografie micţională
Uretrocistografie
Explorare instrumentală cu Beniqué-ul

Diagnostic diferenţial

Calcul vezical
Prostatită cronică nespecifică sau tuberculoasă
Adenom de prostată cu litiază vezicală
ADK de prostată

Complicaţii

obstrucţie
infecţie: pielonefrită acută sau cronică, cistită, prostatită, orhiepididimită, abces fistulizat în uretră, rect,
sau la tegument.

Tratament
medical pentru simptome şi antiinfecţios
chirurgical: endoscopic sau chirurgical deschis.

Litiaza uretrală la bărbat (uretra anterioară)

primară
prestrictural
în diverticul uretral
corp străini uretral
deasupra unei tumori uretrale

secundară: calculi migraţi din vezică şi opriţi pe uretra indemnă sau patologică
Tabloul clinic

asimptomatici (cei localizaţi în diverticuli uretrali)

durere perineală sau peniană accentuată de micţiune
uretroragie
secreţii uretrale purulente
polachiurie, disurie
retenţie incompletă sau completă de urină
incontinenţă de urină

Diagnostic

Tablou clinic sugestiv pe baza semnelor şi simptomelor. Se pot palpa.

Rg.bazin
Uretrografie retrogradă
Cistouretrografie micţională
Uretrocistoscopie
Instrumentar: bujii sau Beniqué

Complicaţii

Infecţie: uretrită, periuretrită cu abcese şi fistule periuretrale

Retenţie completă de urină

Tratament

Medicamentos: antibioterapie
Urologic al litiazei coroborat cu cel al cauzei.
Calculul se extrage endoscopic sau se împinge în vezică unde este tratat
prin litotriţie mecanică sau de contact. Se poate tenta de asemenea ESWL
Chirurgical deschis: diverticulectomie şi extragerea calculului