Tumorile de cale urinară

urinară

Generalităţi

Reprezintă circa 8-10% din tumorile aparatului urinar

Extensia tumorală se realizează:
 în suprafaţă (în "pată de ulei");
  prin penetraţie profundă;
 prin grefarea de noi tumori în sens descendent sau ascendent;
ascendent;
 localizări multiple (bazinet-ureter,
(bazinet-ureter, uretere bilateral 30%)

Teorii oncogeneză

Teoria clasică (tumori mamă – fiică) – grefare

ascendentă
descendentă

Teoria multicentrică ( Hanseman) (tumori surori)

Structura uroteliului

membrana asimetrică (strat funcţional de glucozoaminoglicanii).

strat de celule poligonale superficiale (celule cuboidale care pot aluneca, 4-5 straturi pentru ureter şi 1-2
pentru vezica urinară, rol de protecţie).
strat bazal (celule cuboidale, generatoare de celule noi, 7-8 straturi - ureter şi 4-6 straturi - vezica
urinară).
corion (ţesut conjunctiv subepitelial)

Etiologie

1. Agresiune “fiziologic
“fiziologică”
ă” (agenţi cu rol demonstrat oncogen activ):

 ingestia de apă în cantitate mare (conţinut

(conţinut de nitraţi şi nitriţi).
nitriţi).

 factori de metabolism rezultaţi prin:

 scăderea funcţionalităţii hepatice
 scăderea concentraţiei vitaminei B6

2. Agresiune patologică
patologică:

 iritaţia chimică determinată de substanţe (Rehn 1885) din industria coloranţilor.Factori

carcinogenetici: arilaminele, metaboliţi de arilnitrogeni, benzidina, grupul - naftilaminelor (prototipul
(prototipul
carcinogene), -naftolamina, analgeticele, acidul nicotinic şi derivaţii săi (fumatul) care scad
iritaţiei carcinogene),
protecţia uroteliului prin reducerea concentraţiei vitaminei B6 şi a β-glicuronidazei. Noţiunea de hazard
ocupaţional (Javadpour) caracterizează activităţile cu risc oncologic urotelial.

 ciclofosfamida
 microorganismele
microorganismele,, paraziţii
paraziţii (bilharzia) prin modificările metaplazice ale uroteliului.
 zonele endemice specifice (nefropatia
nefropatia de Balcani) pot determina apariţia leucoplaziilor
 staza urinară poate determina
determina,, prin alterări inflamatorii cronice, la deteriorarea membranei asimetrice
cu apariţia neoplasmelor de cale urinară.

Tumorile uroteliale de cale urinară superioară - câmp urotelial superior (calice, bazinet şi
şi ureter)

Anatomopatologie

a. Macroscopic se clasifică în:

 tumori papilare unice sau multiple. Baza de implantare poate fi:
 pediculată largă;
 sesilă (cu pedicul de implantare foarte fin);
 infiltrantă.
 tumori
tumori solide
solide (infiltrative
(infiltrative).
).
 polipoza pieloureterală difuză.

b. Microscopic se clasifică în:

 Tumori epidermoide (15%).

 Tumori papilare neinvazive (20%).
 Carcinoame paramalpighiene (60%).
Alte tipuri tumorale( circa 5 %)

Carcinomul in situ (Cis sau Tis - "tumora

"tumora in situ") reprezintă tumora superficială localizată la nivelul
uroteliului, frecvent G3, adesea multifocală, cu potenţial invaziv şi posibilitate de metastazare
metastazare rapidă.
rapidă.

Tumorile uroteliale înalte pot penetra peretele, de unde rezultă gravitatea deosebită a acestora. După
gradul de invazie locală se pot descrie:
 tumori superficiale (mucoasă şi corion).
 tumori invazive (dincolo de musculară).

Clasificarea clinică TNM

T - Tumora primară
Tx - Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - Nu există tumoră primară
Ta - Carcinom papilar non-invaziv
Tis - Carcinom in situ
T1 - Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2 - Tumora invadează musculatura
T3 - (Pelvisul renal)-Tumora invadează grăsimea peripelvică sau parenchimul renal
(Ureterul) - Tumora invadează grăsimea periureterală
T4- Tumora invadează organele adiacente sau, transrenal, grăsimea perinefretică

N - Ganglioni limfatici regionali

NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
N0 - Nu există metastaze limfo-ganglionare
N1 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de 2 cm. sau mai puţin, în cea mai mare dimensiune.
N2 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de peste 2 cm., dar nu mai mult de 5 cm, sau multipli
ganglioni limfatici, nici unul mai mare de 5 cm.
N3 - Metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm. în cea mai mare dimensiune a sa.

M - Metastaze la distanţă

MX - Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi demonstrată

M0 - Nu există metastaze la distanţă
M1 - Metastaze la distanţă.

Diagnostic clinic

1. Hematuria

Macroscopica cu caracterele tumorale specifice

-totala
-abundenta
-insidioasa
-nedureroasa
-repetata
-unic simptom

Microscopica
Microscopica persistenta (fara albuminurie sau alte alterari ale sumarului de urina) este un semn initial
important

2. Piuria,
Piuria, dar mai ales piohematuria în tumorile suprainfectate (semn caracteristic tumoral).

3. Durerea lombară poate fi dată de obstrucţia cu cheaguri a căii urinare sau de infiltrarea tumorală a
filetelor nervoase.

4. Rinichiul mare (prin hidronefroză sau inv

invazie
zie tumorală).

5. Scăderea
Scăderea ponderală.
ponderală.

6. Febra persistentă.
persistentă.

7. Simptomele de iritaţie vezicală datorită infecţiei urinare şi hematuriei persistente.

Investigaţia
nvestigaţia paraclinică

I. Analize de laborator:
laborator: anemie; urocultură
urocultură pozitivă
II. Imagistica:
Imagistica:

Ecografia
Ecografia
 renală poate evidenţia tumorile mari cu invazie a parenchimului, distensia sistemului
pielocaliceal, prezenţa metastazelor hepatice.

 Radiografia reno-vezicală simplă şi radiografia pulmonară

Urografia:
Urografia: semnul Bergmann (lacuna - semnul radiologic specific) sau rinichiul nefuncţional urografic.

 Ureteropielografia - în cazul rinichiului nefuncţional urografic - semnul Marion = (hematurie în aval de

tumoră, urină limpede în amonte de tumoră).

 Pielografia translombară percutană

Arteriografia
 Arteriografia selectivă

 Tomografia computerizată

 Scintigrafia osoasă - metastaze osoase

III. Metode citologice

Citologia exfoliativă spontană poa poate pune în evidenţă celulele tumorale, aprecia chiar grading-ul
tumoral.
tumoral.
Se
Se pot realiza studii citogenetice şi de ploidie cu valoare diagnostică şi prognostică. Este o metodă de
screening folosită în diagnostic, dar şi în urmărirea evoluţiei postterapeutice.

citoflowmetria computerizată cu histiogramă din materialul celular recoltat. Se analizează conţinutul în

ARN şi ADN al celulelor tumorale realizând studiul ploidiei - numărului de cromozomi.

IV. Metode endoscopice

Cistoscopia (conform teoriei multicentrice afectarea concomitentăconcomitentă vezicală este posibilă).

Concomitenţă
oncomitenţă tumori uretero-pielice şi vezicale în circa 15% din cazuri. Pentru toate tumorile de câmp
urotelial înalt este obligatorie efectuarea cistoscopiei, iar pentru toate tumorile vezicale este obligatorie
UIV.

Prin cateterism ureteral se pot efectua:

UPR (cu evidenţierea lacunelor tumorale)
citologie exfoliativă,
exfoliativă, care poate fi:
 spontană.
spontană.
 după lavaj în cursul manevrelor endoscopice.
recoltarea de material celular fie prin periaj "brush-
"brush-biopsy", fie cu o sondă ureterală specială care poate
efectua biopsii din zona tumorală prin sistem de puncţie asemănător acului de puncţie prostatică.
Uretero-pielo-calicoscopia anterogradă sau retrogradă explorează vizual tractul urinar înalt şi permit
efectuarea biopsiei fie din zonele suspecte ("mucoasă agitată"), fie din tumo tumoră. Se pot realiza
deasemenea fie electrorezecţia tumorilor, fie laser coagularea acestora
Diagnosticul diferenţial

1. Pentru tumorile pielocaliceale:

pielocaliceale:

 Cancerul parenc
parenchimului
himului renal (la UIV, arteriografie, ecografie, TC şi RMN apar semne caracteristice).
 Litiaza radiotransparentă ("mantel" simptomul este relevant la UIV; ecografia poate tranşa
diagnosticul).
 Hidronefroza de alte cauze (stenoză, litiază).
 Rinichiul nefuncţional urografic - tuberculoză
tuberculoză, pionefroză,
pionefroză, pielonefrita
pielonefrita litiazică, boli vasculare renale.

Tratamentul

1. Chirurgical:
Chirurgical:

 Nefroureterectomia totală cu cistectomie perimeatică reprezintă tratamentul chirurgical de elecţie. Se

realizează:
prin chirurgie deschisă cu două incizii: lombară (pentru nefrectomie) şi pubo-ombilicală (pentru
excizia ureterului împreună cu coleretul vezical din jurul orificiului ureteral)
prin asociere chirurgie deschisa – endoscopie : dupa nefrectomie se mobilizează şi rezecă
endovezical ureterul terminal
prin asociere endoscopie – chirurgie deschisă: dupa electrorezecţie de dezinserţie a ureterului
intramural se practică nefroureterectomia.

 Nefroureterectomia subtotală (bont

(bont uretera
ureteral distal restant).
restant).
La pacienţii vârstnici cu risc operator crescut se pot practica rezecţia ureterului terminal şi cistectomia
perimeatică într-un timp secund (practica a demonstrat apariţia în 15-30% din cazuri a cancerului la
nivelul ureterului restant).

Operaţii conservatoare:
conservatoare:

 ureterectomia segmentară (pentru tumori unice, superficiale, grading G1) mai ales la pacienţii
cu rinichi unic.

 pielectomie parţială (pentru tumori unice, superficiale, mici, grading G1-G2

2. Endoscopic tumora poate fi abordată fie retrograd (ureteroscopic), fie anterograd (percutan
translombar)
translombar) efectuându-
efectuându-se electrorezecţia sau coagularea cu laser.
Metoda poate fi aplicată pentru tumorile superficiale, unice, grading G1.

3. Tumora pe rinichi unic poate impune în unele situaţii tratament conservator,

conservator, fie chirurgical deschis
(pielectomie sau nefrectomie parţială), fie endoscopic (electrorezecţie). Dacă tumora este infiltrativă se
practică nefrectomie cu dializă cronică (transplantul renal este contraindicat, în principiu, pe teren
neoplazic).
Terapie adjuvantă

1. Chimioterapie de contact (percutan) prin instilaţia unor chimioterapice antitumorale (mai des folosite:
Thio-Tepa, Mitomicină C).

2. Imunoterapie de contact (BCG) folosita prin instilaţie percutană în Cis sau în profilaxia tumorilor
superficiale tratate conservator.

3. Radioterapia nu este eficace (tumorile superficiale sunt radiorezistente). Radiorezistenţa lor este
primară sau în funcţie de diferenţierea celulară.

4. Chimioterapia antitumorală generală este indicată numai în cazurile avansate, cu metastaze prezente,
fiind paliativă

Prognosticul

Rata de supravieţuire la 5 ani:

 pentru stadiul I = 90% supravieţuire.

 pentru stadiul II = 70% supravieţuire.
pentru
 pentru stadiul III = 30% supravieţuire.
 pentru stadiul IV = 6% supravieţuire.