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Psoríase na Gestação

Psoríase na Gestação

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RBGO - v. 26, nº 2, 2004
Relato de Caso
26 (2): 153-159, 2004RBGO
RESUMO
Psoríase pustulosa da gravidez é dermatose pustular rara com erupções que se desenvolvemcomo pústulas estéreis agrupadas na periferia de placas eritematosas da pele. Os sintomassistêmicos incluem febre alta, astenia, diarréia, delírio, desidratação, tetania e convulsões. Otratamento com corticosteróide sistêmico, antibiótico, reposição de fluidos e eletrólitos éimperativo. Neste relato, são apresentadas duas primigrávidas com 23 e 28 anos queapresentam psoríase pustulosa da gravidez na 24ª e 28ª semana da gestação. Elas foramtratadas e, na primeira paciente, um feto feminino saudável de 2.500 gramas nasceu departo vaginal, após indução do trabalho de parto na 35ª semana de gestação; na segundapaciente, na 37ª semana de gestação, após se notarem sangramento vaginal moderado eausência da percepção dos movimentos fetais por 12 horas, um natimorto do sexo feminino,2.700 gramas, nasceu por indução do parto com prostaglandina.
PALAVRAS-CHAVE:
Complicações da gravidez. Psoríase pustulosa da gravidez. Impetigoherpetiforme. Óbito fetal.
Psoríase Pustulosa da Gestação (Impetigo Herpetiforme):Relato de Dois Casos e Revisão da Literatura
Pustular Psoriasis of Pregnancy (Impetigo Herpetiformis):A Report of Two Cases and Review of the Literature
Luna Azulay-Abulafia, Arles Brotas, Antônio Braga, Andréia Cunha Volta, Alexandre Carlos Gripp
Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário PedroErnesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)Correspondência:Antônio Braga33
ª
Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdiado Rio de JaneiroRua Santa Luzia 206 - Castelo20020-020 – Rio de Janeiro – RJ Telefone: (21) 9204-0007e-mail: bragamed@yahoo.com.br
Introdução
Impetigo herpetiforme é afecção dermatoló-gica rara e potencialmente fatal
1
exacerbada,notadamente, pelas alterações hormonais da gra-videz, conquanto tenham sido reportados casos emhomens, mulheres no climatério, puérperas e emusuárias de contracepção hormonial
2
. O distúrbiocutâneo ocorre geralmente no início do terceirotrimestre da gravidez, iniciando-se como placaseritematosas que evoluem para lesões inflamató-rias de contorno irregular e presença de pústulassobrepostas. As lesões estendem-se para a regiãoinguinal e extremidades dentro de 7 a 10 dias, tor-nando-se crostosas em seguida, e em geral, pou-pando face e áreas palmo-plantares
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.Com clínica exuberante, as pacientes comimpetigo herpetiforme apresentam astenia pro-nunciada, febre elevada, náusea, vômito, diarréia,calafrio, taquicardia e artralgia. Estudoslaboratoriais exibem leucocitose, aumento da ve-locidade de hemossedimentação (VHS) e, ocasio-nalmente, hipocalcemia. A reposição endovenosade fluido e eletrólitos, notadamente cálcio, asso-ciada a corticoterapia é o tratamento de escolha.Ainda que as lesões sejam estéreis, antibiotico-terapia sistêmica pode ser associada, vez que in-fecção secundária não é excepcional
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.O prognóstico materno-fetal é díspar. Ra-ras são as mortes maternas, embora insufici-ência placentária e diminuição do fluxointerviloso placentário possam aumentar o ris-co de morte fetal.Neste relato são apresentados dois casos deimpetigo herpetiforme cuja importância reside nararidade da dermatose (cerca de 350 casos apre-sentados pela literatura
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) e no ensombrecido prog-nóstico fetal que a doença proporciona.
 
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RBGO - v. 26, nº 2, 2004
Relatos dos Casos
 Toda a iconografia exposta neste artigo foiobtida após consentimento informado das pacien-tes, seguindo as orientações do Código de ÉticaMédica – Resolução do Conselho Federal de Medi-cina 1246/1988 e observando os Princípios Éticospara Pesquisa Médica Envolvendo Indivíduos Hu-manos compilados na Declaração de Helsinki(1964) e corrigida pela 52ª Assembléia Geral daAssociação Médica Mundial em Edimburgo (2000).
Paciente nº 1
Paciente negra, 23 anos, solteira, estudan-te, procedente do Rio de Janeiro. Foi internada emmarço de 2000, apresentando poliartrite comedema fusiforme simétrico, não erosivo, acome-tendo articulações interfalângicas proximais edistais; síndrome de derrame pleural caracteriza-da por febre, dispnéia, tosse e radiografias de tó-rax revelando infiltrados transitórios com áreasde atelectasia em placas, e lesões eritêmato-descamativas, nas regiões flexurais e no courocabeludo. Estas lesões iniciaram-se em área docotovelo, percebendo a paciente a primeira áreaeritematosa após horas de estudo com a regiãoacometida em contato com uma mesa, caracteri-zando o fenômeno isomorfo de Koebner – áreastraumatizadas com freqüência desenvolvem a le-são inicial da psoríase. Evoluiu posteriormentecom agravamento e disseminação centrífuga daslesões, acompanhado de prurido de moderada in-tensidade. Submeteu-se a paciente à biopsia depele. Após exclusão de etiologia infecciosa, teveavaliação inconclusiva para lúpus eritematososistêmico (LES), uma vez que possuía anticorpoantinuclear positivo, mas não exibia alteraçãohematológica (como leucopenia, linfopenia outrombocitopenia), renal (como proteinúria,hematúria ou cilindrúria) ou sorológica (ausên-cia de anticorpos anti-DNAfd, anti-Sm, anti-SSA,anti-RNP, antieritrócito, antifosfolipídio ouhipocomplementenemia), não satisfazendo, por-tanto, os critérios do Colégio Americano deReumatologia para diagnóstico de LES
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. Foi inici-ado tratamento com prednisona na dose de 0,75mg/kg/dia, devido as suas condições clínicas.Entretanto, como o achado histopatológico referiupsoríase, a dose da medicação foi reduzidagradativamente, evoluindo com melhora clínica.A paciente retornou após cinco meses, rela-tando gravidez e aparecimento de novas lesões nocorpo. Ao exame clínico encontrava-se febril,taquicárdica, hipotensa, hipocorada, com lesõescutâneas eritêmato-exsudativas e crostas ama-reladas com pústulas superficiais na periferia,coalescentes, em disposição arciforme nas re-giões retro-auricular, cervical, inframamária, axi-lar, antecubital, inguinal e poplítea bilateralmen-te. As lesões exibiam progressão peculiar, centrí-fuga e em surtos. Os exames laboratoriais mos-traram hematócrito de 30%, leucometria de 8000/mm
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com 10% de bastões, VHS de 54 mm/h e ní-veis de cálcio normais.Foi realizado novo exame histopatológico, queconfirmou o diagnóstico de psoríase pustulosa (Fi-gura 1). Após análise de hemo e urinocultura,telerradiografia de tórax e cultura da secreção daslesões, a dose de prednisona foi aumentada para1 mg/kg/dia, e administrado oxacilina 9 g/dia atése obter o resultado das culturas. Carbonato decálcio 1,5 g/dia via oral e sulfato ferroso 600 mg/dia via oral foram associados ao tratamento.
Psoríase pustulosaAzulay-Abulafia et al
Figura 1 -
Observar a pústula espongiforme de Kogoj caracterizada por infiltradoneutrofílico formando microabscesso intraepidérmico e multilocular.
A paciente evoluiu com boa resposta à tera-pêutica e alta hospitalar após 20 dias deinternação, sendo encaminhada ao pré-natal de
 
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alto risco. Na 35ª semana de gestação, evolveu comrotura prematura da bolsa das águas. Como acardiotocografia mostrava boa vitalidade fetal ehavendo índice de Bishop favorável, induziu-se oparto mediante perfusão venosa de ocitocina, o queculminou com o nascimento de neonato saudá-vel, 2.500 g, sexo feminino, avaliado com Apgar 8/10 no 1º e 5º minuto.A remissão das pústulas foi rápida no pós-parto. Com 10 dias teve a paciente alta hospitalare foi orientada a diminuir progressivamente o usodo corticóide, além de ser referendada ao ambula-tório de psoríase para seguimento. Não retornandoao serviço, foi realizado busca ativa em dezembrode 2003 no endereço anotado em seu prontuário.Encontrada, a paciente passa bem, não referindonenhuma outra doença dermatológica desde en-tão (32 meses de pós-parto).
Paciente nº 2
Paciente branca, 28 anos, casada, professo-ra, natural do Rio Grande do Sul, residente no Riode Janeiro, traz diagnóstico de psoríase em placasdesde a infância que se tornou generalizada naadolescência. Fazia tratamento intermitente comcorticóide tópico de potência elevada, com melho-ra parcial. Posteriormente, foi tratada comfotoquimioterapia com combinação de psoralenose radiação ultravioleta A durante oito meses, per-manecendo sem lesões por sete anos.Após esse período, iniciou quadro com for-mação de lesões pustulosas, de disposiçãoarciforme, principalmente nos membros inferio-res, configurando quadro clínico de psoríasepustulosa generalizada. Foi iniciada terapiaimunossupressora com ciclosporina na dose de5 mg/kg/dia.Com a melhora clínica, a dose do medica-mento foi gradualmente reduzida, quando entãofoi detectada gravidez em setembro de 2001. Apartir de então, suspendeu-se o tratamentoimunossupressor, o que resultou em agravamen-to clínico lento e progressivo, com recidiva das le-sões (Figura 2). A paciente foi internada na enfer-maria de Obstetrícia na 28ª semana de gravidez,apresentando febre (temperatura axilar de 38,7ºC),prostração, dores generalizadas, diarréia e náu-seas acompanhadas, por vezes, de vômito. O exa-me físico revelou desidratação leve (+/4+), pulsoradial a 89 batimentos/minuto e pressão arterialde 110/60 mmHg. A avaliação laboratorial mos-trou VHS de 50 mm/h, hematócrito de 35%,leucometria de 14.200/mm
3
(sendo 75% deneutrófilos, 14% de linfócitos, 6% de monócitos e5% de eosinófilos), plaquetometria de 420.000/mm
3
, cálcio sérico de 7,9 mg/dL (valores de refe-rência: 8–10,7 mg/dL), proteína total de 6,2 mg/dL (valores de referência: 6–8 mg/dL) e albumina3,6 mg/dL (valores de referência: 3,5–5,5 mg/dL).Foi iniciado corticoterapia oral com prednisona 1mg/kg/dia, cefalexina 500 mg via oral de 6/6 h,dipirona sódica 500 mg via oral de 6/6 h, carbona-to de cálcio 1,5 g/dia via oral, sulfadiazina de pra-ta creme dermatológico a ser aplicado nas lesõesduas vezes ao dia, além da monitorização rigorosados sinais vitais e diurese. Compensado o estadoclínico geral, ainda que apresentando respostaterapêutica insatisfatória no que tange àdermatose, e revelando a avaliação obstétrica boavitabilidade fetal, foi-lhe concedido alta hospitalarapós 15 dias de internação.
Psoríase pustulosaAzulay-Abulafia et al
Figura 2(A) -
Paciente com psoríase pustulosa na 28ª semana de gravidez,
(B)
mostrandodetalhe da região tóraco-abdominal, com erupção de pústulas de contorno irregular,agrupadas na periferia de placas eritematosas da pele.
A B
Na 37ª semana de gestação foi admitida namaternidade com sangramento transvaginal demoderada intensidade, não percepção materna dosmovimentos fetais por mais de 12 horas e ausên-cia de batimentos cardiofetais ao sonar-Doppler.Após administração de 100 µg de prostaglandinaintravaginal (misoprostol), deu a luz a natimorto dosexo feminino, 2.900 g, após dez horas de acompa-nhamento do trabalho de parto induzido. Submeti-do à necropsia o feto malogrado, não se demons-trou nenhuma alteração patológica específica. Já no puerpério imediato, apresentou a pa-ciente arrefecimento considerável das lesõesdermatológicas, o que motivou a retirada paulati-na do corticóide. Ainda na retirada do corticóide,no 72º dia de pós-parto, as lesões recrudesceram,obrigando a novo aumento do corticóide. Controla-das as lesões, reiniciou-se a descontinuidade doesteróide sem novos sobressaltos. A paciente per-

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