JLKN / PSM 01

JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA

KEMENTERIAN PERTAHANAN
ARAS 9 MENARA TH SELBORN Gambar
153, JALAN TUN RAZAK terbaru
50400 KUALA LUMPUR
Tel : 03-26873418
Faks : 03-26852022

BORANG PERMOHONAN JAWATAN

SILA BACA KETERANGAN BERIKUT SEBELUM MENGISI BORANG

1) Maklumat-maklumat yang diberikan adalah SULIT.
2) Semua maklumat yang diberikan dalam borang ini hendaklah diisi dengan HURUF BESAR dan HURUF CERAI
3) Calon-calon hendaklah mengemukakan maklumat peribadi (resume) yang mengandungi perkara-perkara berikut:-
(i) Pendidikan
(ii) Pengalaman Bekerja
(iii) Aktiviti Kokurikulum / Kemasyarakatan
(iv) Kemahiran
(v) Hobi
(vi) Rujukan (Individu yang boleh dihubungi)
4) Setiap permohonan hendaklah disertakan salinan fotostat Kad Pengenalan, Surat Beranak, Sijil Berhenti Sekolah,
Sijil-sijil Persekolahan/Diploma/Ijazah serta lain-lain dokumen berkaitan yang telah disahkan benar dari salinan
asal. Dokumen ini tidak akan dikembalikan dan permohonan yang tidak lengkap tidak akan dipertimbangkan.
5) Pemohon yang LAYAK sahaja akan dihubungi untuk menghadiri sesi temuduga.
6) Segala perbelanjaan berhubung dengan permohonan dan temuduga ini tidak akan ditanggung oleh JLKN.
7) Borang JLKN/PSM 01 ini boleh diperolehi dengan melayari laman web www.khidmatnegara.gov.my atau datang
sendiri ke alamat di atas.
8) Borang ini boleh dibuat salinan.

Kod Jawatan Jawatan

Permohonan Jawatan (1) : ……………………………………………………………………………

(2) : ……………………………………………………………………………
MAKLUMAT PERIBADI

(1) Nama Pemohon :

(2) No. Kad Pengenalan : Lama -

: Baru
(3) Tarikh Lahir : (4) Umur : Tahun
(4) Taraf Perkahwinan : Bujang / Berkahwin / Duda / Janda*
(5) Keturunan : Melayu/Cina/India/Lain-Lain Bangsa*
(6) Kewarganegaraan : Warganegara Malaysia / Bukan Warganegara *(Nyatakan……………………..)
(7) Jantina : Lelaki / Perempuan*
(8) Alamat Surat Menyurat :

Poskod :
Bandar :
Negeri :
 (9) No. Telefon
Rumah :

Bimbit :

E-Mel : ………………………………………………….

* Potong yang tidak berkenaan

(10) Kurang upaya ( untuk diisi oleh pemohon kurang upaya sahaja )

Jenis kurang upaya : ………………………………..

Pendaftaran dengan Jabatan Kebajikan Masyarakat : ………………………………..
No. Pendaftaran : ………………………………..

(11) Pemegang Biasiswa JPA : Ya Tidak

(12) Penerima Bantuan ( Isikan sekiranya ayah/ ibu/ pemohon penerima bantuan Program Kesejahteraan
Rakyat (PKR) / Bantuan Kebajikan Masyarakat ) : Ya Tidak

(13) Adakah anda sanggup untuk di tempatkan di mana - mana lokasi di seluruh Malaysia ? Ya Tidak

MAKLUMAT WARIS

(14) Nama Waris :

(15) Hubungan Dengan Waris :

(16) Alamat Surat Menyurat :

Poskod :
Bandar :
Negeri :

(17) No. Tel Untuk Dihubungi : -

MAKLUMAT AKADEMIK PEMOHON

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (sertakan salinan sijil)

MCE/SPM/SPM (V) HSC / STPM
TAHUN : BAHAGIAN / AGREGAT : TAHUN PEPERIKSAAN :
MATA PELAJARAN GRED MATA PELAJARAN GRED
1. Bahasa Melayu 1 . Pengajian Am
2. Bahasa Inggeris 2 . Bahasa Melayu
3. Matematik 3 . Bahasa inggeris
4. Sains 4 . Ekonomi
5. Pendidikan Islam 5 . Sejarah
6. Sejarah 6 . ……………………………………….
7. Perdagangan 7 . ……………………………………….
8. Geografi 8 . ……………………………………….
9. Prinsip Akaun 9 . ……………………………………….
10 . Tasawwur Islam 10 . ……………………………………….
 (18) Keputusan Ujian Lisan Bahasa Melayu :
Lulus

Gagal

(19) Peperiksaan Kertas Julai (mana yang berkenaan)

1. Bahasa Melayu 2 . Matematik

Tahun : Tahun :
Gred : Gred :

(20) Kelulusan Pengajian Tinggi (PhD / Sarjana / Ijazah Pertama / Diploma / Sijil )

Jenis Kelulusan : ……………………………………………………………………………………

Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………………

PNGK / CGPA : ……………………………………………………………………………………

Kelas Kelulusan : ……………………………………………………………………………………

Nama Institusi : ……………………………………………………………………………………

Bidang Pengkhususan : ……………………………………………………………………………………

PENGALAMAN/ KEBOLEHAN

(21) Penglibatan kegiatan luar (Persatuan/NGO/Peringkat) Peringkat

1……………...…………………………………………… ……...…………………
2 ……………...………………………………………….. …………………………
3 ……………...………………………………………….. …………………………
(22) Penglibatan sukan (sekolah/zon/daerah/negeri)
Jenis sukan Peringkat
1 .…………….…………………………………………… …….…………………..
2 ………………….……………………………………………….. ………..……………….
3 ……………….………………………………………………….. ………...……………….
(23) Kebolehan Bahasa/ Dialek selain Bahasa Melayu
Bahasa/ Dialek Penguasaan
1…………………………………………………………………… ………..……………….
2…………………………..……………………………………….. ………..……………….
3…………………………..……………………………………….. ………..……………….

(24) Kelas Lesen Memandu

( Sila tandakan ( / )pada lesen memandu yang dimiliki )

A B B1 B2 C D E E1 E2 F G H I

(25) Pilihan Tempat Bertugas

( Sila tandakan ( / ) pada pilihan anda)

Ibu Pejabat JLKN

Kem PLKN (Sila nyatakan : 1. ……………………………. )

2. ………………………………
3. ………………………………
 MAKLUMAT LAIN

(Untuk Bekas / Pesara Anggota Beruniform)

(26) Kategori Perkhidmatan : …………………………………………………….

Tempoh Berkhidmat : ………….. hingga ……………
Status Tamat Perkhidmatan : Berhenti Bersara (Pencen Bulanan RM …………………..)
Pangkat Terakhir : …………………………………………………….

(Nota : Sila kemukakan Buku Tamat Perkhidmatan semasa menghadiri temuduga)

PERAKUAN PEMOHON

(27) Adakah tuan/ puan pernah memohon sebarang jawatan di Jabatan ini : Ya Tidak

Jika ya, nyatakan tarikh permohonan tersebut : ………………………………………………………….

Jawatan dipohon :…………………………………………………………..

(28) Di bawah seksyen 5 Akta Suruhanjaya-suruhanjaya Perkhidmatan 1957 (Semakan 1989), seseorang
pemohon yang memberi maklumat palsu atau mengelirukan dalam borang permohonan jika disabitkan boleh
dihukum penjara 2 tahun atau didenda dua ribu Ringgit Malaysia atau kedua-duanya sekali.

Saya akui bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu,
permohonan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan, perkhidmatan saya akan ditamatkan
serta-merta.

Tarikh : ………………….. …………………………..

(Tandatangan Pemohon)

* Permohonan yang tidak mendapat apa-apa jawapan dari pihak kami dalam tempoh dua belas (12) bulan selepas
tarikh tutup permohonan hendaklah menganggap permohonan anda sebagai TIDAK BERJAYA.
 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

i) Terima Borang Permohonan Lengkap

Tarikh : - -
ii) Pengesahan Penerimaan Permohonan
Tarikh : - -
iii) Surat Panggilan Temuduga
Tarikh : - -
iv) Surat Lantikan
Tarikh : - -

KEPUTUSAN TEMUDUGA TINDAKAN

Berjaya Gagal Simpanan Catatan : ………………………………….

: …………………………………

: ………………………………….

Tarikh : ………………………… Jawatan dan Gred : ………………………….

: ……………………………..

Gaji Permulaan : (P _ T _ ) RM __________