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REMIFENTANIL - USO CLÍNICO

REMIFENTANIL - USO CLÍNICO

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Capítulo atualização SBA 2007
Capítulo atualização SBA 2007

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10/06/2012

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USO CLÍNICO DO REMIFENTANIL
 
Ricardo Francisco Simoni 
– 
TSA
 
Co
-
responsável CET
-
Penido Burnier e Centro Médico de Campinas
 
Membro Comissão Científica SAESP
 
Membro Comissão Anestesia Venosa SBA
 
Pelas suas propriedades farmacocinéticas, o remifentanil é utilizado em infusão contína.Apenas em casos muitos específicos é que o remifentanil é utilizado somente
bolus 
, portanto éindispensável à utilização de bombas de infusão. O uso de equipos de microgotas não érecomendado por sua imprecisão e,
conseqüentemente
, pouco seguro ao paciente, podendofreqüentemente ocasionar sobre ou sub doses de analgésico levando a efeitos extremamente
indesejáveis.
 Para uso clínico, deve ser diluído em solução fisiológica ou glicose a 5% e usado em 24 horas.O uso de solução de Ringer com lactato deve ser evitado, pois há perda de ação 6 horas após a
diluição
(1)
.A infusão de sangue ou seus hemoderivados na mesma linha de infusão de remifentanil nãotem sido recomendada, pois pode haver metabolização do remifentanil pelas esterasessanguíneas, porém essa depuração é lenta, com meia-vida de 1,8 horas em sangue mantido a
37
o
C, o que provavelmente diminui muito o significado clínico dessa metabolização
(1)
.A diluição em propofol deve ser evitada, pois esse fármaco causa hidrólise do grupo éster do
remifentanil
(2)
.O uso em bloqueio neuraxial é contra-indicado, pois na sua formulação está presente a glicina,
que é neurotóxica e pode produzir paralisia transitória.
 Assim como é necessário um
check 
-out 
do aparelho de anestesia, também é recomendado o
mesmo
check 
-out 
d
o siste
ma de infusão:
 - a solução com remifentanil está bem diluída? Concentrações maiores que 0,1
mg.ml
-1
não é
recomendada.
 -
a dilu
i
ção e a concentração informada ao sistema de infusão está correta?
 -
as interfaces (equipos, perfusores,
torneirinhas
, catete
res) estão bem conectadas?
 - em caso de bomba de seringa, a seringa está bem adaptada e fixada á bomba?-
a unidade de infusão empregada
no sistema de infusão
está correta?
 -
o peso informado ao sistema está correto?
 -
o espaço morto foi retirado do sistema de infusão?
 -
a infusão está sendo administrada a mais próxima possível do cateter venoso?
 -
terminada a infusão, existe remifentanil no equipo de soro?
 
 
Os mesmos cuidados dispensados para uma infusão de nitroprussiato de sódio deverão ser
empregados pa
ra uma infusão de remifentanil.
 
1.
 
ADULTO
 
No paciente adulto, a indução com remifentanil como componente analgésico de uma anestesia
venosa total ou balaceada pode ser realizado, resumidamente, de duas maneiras: com ou sem
bolus 
.A técnica de indução com
bolus 
consiste na administração de1,0µg.kg
-1
de remifentanil em até
1 minuto. Na maioria das vezes, essa maneira de administraç
ão
 
acarreta
, em poucos segundos,níveis de concentração plasmática (C
p
) e de sítio-efetor (C
e
) em torno de 14 e 4 g.ml
-1
,
respec
tivamente.(fig
ura
1)
A conseqüência clínica é a rápida depressão ventilatória, bradicardia e
hipotensão arterial.
Essa técnica é bem aceita em pacientes hígidos e em situações que exige IOT em seqüênciarápida. Devido a seu rápido efeito clínico, recomenda-se a administração do hipnótico e do
relaxante muscular instantes antes da infusão do
bolus 
do remifentanil.
 
a técnica de indução sem
bolus 
consiste na administração, logo no início, da infusãocontínua. Inicia-se a infusão contínua em 0,5
µg.kg
-1
.min
-1
, após 30-90 segundos administra ohipnótico seguido pelo relaxante muscular
(3)
. A concentração plasmática e do sítio-efetor sobem
mais
lentamente, evitando efeitos he
modinâmic
os pronunciados. (fig
ura 2)
Essa técnica promove
uma indução anestésica mais suave e com poucos efeitos colaterais indesejáveis.
 Observe na figura 3 que conforme a concentração de remifentanil vai subindo, os efeitos
adversos
(depressão ventilatória, apnéia e rigidez torácica)
vão aparecendo
.Como dose de manutenção em anestesia geral (venosa total ou balanceada) a doserecomendada varia de 0,1 a 2,0
µg.kg
-1
.min
-1
. Essa dose varia conforme as necessidades dopaciente perante suas condições clínicas e a inte
nsidade d
o estresse cirúrgico.
 A figura 4 ilustra as variações na concentração de remifentanil quando se utiliza bolus de 1
,0
 
µg.kg
-1
seguido de uma infusão contínua de 0,3 µg.kg
-1
.min
-1
.Devido as suas propriedades farmacocinéticas, essa titulação é de fácil controle. Alterando avelocidade infusão
,
promove-
se
rápida variação na concentração plasmática e do sítio-
efetor,
obtendo resposta clínica em poucos segundos.Na anestesia venosa total (AVT) o dueto remifentanil/propofol tem sido empregado com muitafreqüência. A associação de um opióide e um hipnótico com curta meia-vida contexto dependente
vem popularizando a técnica de AVT, obtendo excelente controle hemodinâmico no intra
-operat
ório
e despertar com qualidade e segurança. Com o advento da infusão alvo-controlada de propofol e
da monitorização instrumentada da hipnose, otimizou
-
se
ainda mais essa técnica.
 
A associação mais sinérgica entre propofol e opióides é justamente a associação com oremifentanil. P
ara o
fentanil, alfentanil e sufentanil a dose-a
lvo
de manutenção de propofolrecomendada é de 5, 3,5 e 3,5
µg.ml
-1
, res
pectivamente
. Já para o remifentanil a dose-alvo de
manutenção de propofol
recomendada é de 2,5
 –
3,0 µg.ml
-1
(4)
.Dentro da técnica de anestesia balanceada também existe uma combinação sinérgica entre o
remifentanil e o agente inalatório.
A concentração de remifentanil 1,2 g.ml
-1
diminui a CAM do isoflurano em 50%. Não ocorremaior redução no CAM com o aumento da concentração de remifentanil, sugerindo a existência de
um efeito teto
(5)
.Com o sevoflurano, o sinergismo é ainda mais evidente. Recentemente, mostrou-se que existeum sinergismo analgésico e sedativo entre remifentanil e sevoflurano. A concentração de
remifentanil
de 6,1 g.ml
-1
(0,22
µg.kg
-1
.min
-1
) foi capaz de reduzir 66% a CAM do sevoflurano
.
Assim como para o isoflurano, o efeito teto da concentração de remifenanil para redução da CAM
do sevoflurano
, também foi o
bservada
(6)
.
irurgia 
Cardíaca 
 
A cirurgia cardíaca promove elevado estímulo nociceptivo. Em muitas vezes, o controlesatisfatório do estresse cirúrgico e, conseqüentemente, da resposta neuro-humoral, é alcançadocom altas doses de analgésicos. Obtendo-se boa estabilidade hemodinâmica e melhor controle doestresse, a porcentagem de complicações pós-operatórias diminuem consideravelmente
(7)
.Atualmente, muito se discute sobre
fast 
track 
em cirurgia cardíaca. Está em evidência, técnicasanestésicas que promovam extubação precoce, diminuição do tempo de permanência em terapiaintensiva e diminuição no tempo de internação hospitalar, porém, sem aumentar as complicações
pós
-operatórias. Entretanto, é necessário um perfeito entrosamento entre as equipes (cir
úrgica,anestésica, UTI
e de enfermagem) para que o
fast 
track 
alcance seus objetivos
(8)
.Além da recuperação mais precoce do paciente, o resultado final do
fast 
track 
é a real redução
de custos hospitalares
(9)
.
Mesmo utilizando o remifentanil em altas doses para alcançar boa estabilidade hemodinâmica e
menor resposta neuro-humoral, é possível, devido a sua farmacocinética, promover extubação
precoce e rápida recuperação da cognição.
 Durante a circulação extracorpórea com hipotermia a depuração plasmática diminui cerca de20%, mas não é necessário alterar a infusão do remifentanil nesse período
(10)
.Heijmans e cols mostraram que nos pacientes que receberam remifentanil, houve
melhor
proteção contra o estímulo nociceptivo, melhor estabilidade hemodinâmica e menor tempo de
extubação
, em relação
aos pacientes que receberam alfentanil em infusão contínua
(11)
.

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