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Sistema polmonare

Sistema polmonare

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04/30/2013

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Il sistema polmonare assolve a variefunzioni di diverso tipo: sicuramente la piùimportante è lo scambio gassoso. Il flussosanguineo e la ventilazione polmonareritmica sono calibrati per mantenere igradienti di diffusione circa costanti. Ilsistema polmonare regola gli equilibri acido-base, funziona da filtro ematico e daregolatore dello stato dell’aria inspirata. Ilcircolo polmonare ha l’importante funzionedi funzionare come camera di riservadell’apparato cardiovascolare in virtù dellesue basse P e delle basse R. Ho ancheparecchie funzioni di tipo metabolicoassolte dal polmone: la sintesi disurfactante e del muco bronchiale, di Ig, diACE, di sostanze vasoattive come labradichinina e la serotonina.Gli scambi di gas coinvolgono O
2
e CO
2
; simuovono tra aria e sangue per semplicediffusione passiva, per gradiente pressorio.La legge di Fick riassume questo principio:Vgas=(A/S)*D*(P
2
-P
1
) dove D, la costantediffusiva, è D=K*Sol/√PM. Sol è la solubilità.A è l’area di scambio e S lo spessore dellaparete di scambio. Lo scambio è favorito datutti i fattori che compaiono nella legge diFick: l’area di scambio è valutata tra i 50 e i100m
2
, lo spessore è minimo, alcune partitoccano i 500nm, le pressioni, comevedremo, sono ben calibrate con leproprietà di diffusibilità dei due gas.VIE AEREE esistono le vie aeree diconduzione, dove i gas non diffondo nelsangue, e le zone di scambio. Esistonoanche delle zone di transizione. Le vieaeree di conduzione sono le vie superiori, latrachea, i bronchi fino ai bronchioliterminali, sedicesima generazione. Il flussoassume alte velocità, garantite anche dallaridotta area di sezione dei condotti. Fino laterza generazione l’area dei condotti siriduce, poi aumenta: il numero di condottiprevale sulla diminuzione della sezione.(l’area cresce esponenzialmente con legenerazioni). Si arriva alle zone di scambiodove la sezione è talmente alta che siraggiungono velocimolto basse. Lefunzioni delle vie aeree di conduzione sonoil trasporto, il riscaldamento,l’umidificazione e la depurazione dell’ariainspirata. L’aria deve essere umidificatapercl’epitelio può cheratinizzarsi eperdere funzionalità. L’architettura delle vienasali crea un flusso turbolento chepermette a tutta l’aria di ristagnare e venirea contatto con le mucose, riccamentevascolarizzate. Questo meccanismo riscaldalaria. Tutte le vie nasali superioripresentano inoltre e un epitelio ciliato conparecchie secrezioni mucose: questecaratteristiche sono alla base delladepurazione, chiamata anche clearancemuco-ciliare.Dalla diciassettesima generazione, coibronchioli respiratori, la funzione ditrasporto viene sopraffatta dalla funzione discambio. Il flusso rallenta molto e l’aria disezione diventa vertiginosamente alta: sicontano circa 300 milioni di alveoli di300μm. I bronchioli respiratori si dividono indotti alveolari, senza parete propria maalveolare; i dotti terminano nei sacchialveolari, dove si apre il 50% degli alveoli.Le pareti alveolari possono presentare deipori interalveolari. La membrana alveolo-capillare ha una parte spessa, fibrosa, e unasottile, epiteliale. Nei setti alveolariscorrono i capillari. Esistono due tipi dicellule: gli pneumociti I, cellule piatte chericoprono la maggior superficie di scambio,
IL SISTEMA POLMONARE
 
e gli pneumociti II che secernonosurfactante. Tutte le vie aeree sono bagnate da unostrato di acqua, per evitarecheratinizzazione con conseguente perditadi funzionalità: la secrezione di Cl, poi di Na,dall’interstizio è il primum movens. A livelloalveolare prevale l’assorbimento di acqua.La clearance muco-ciliare avviene a tutti ilivelli delle vie aeree, meno nelle zone discambio visto che le proprietà epiteliali sispingono sempre di più verso quellealveolari e la secrezione mucosa diminuiscead ogni generazione. Particelle fino a 6μm sifermano nel naso. Il muco intrappola leparticelle e le ciglia con un movimentoritmico diretto verso l’alto, alla velocità di1cm/min, le espellono. Nelle zone urbane oindustriali il meccanismo di pulizia è moltoimportante; lo dimostra il fatto che i PM10(particolato di diametro medio) nonarrivano alle zone di scambio. L’indice diinquinamento è misurato con laconcentrazione aerea di PM10 sebbeneesistano sostanze più piccole, come i PM2.5,che riescono a penetrare fino l’epitelioalveolare. A livello alveolare l’unica linea didifesa restano i macrofagi che inglobano leparticelle; si sono dimostrate alterazioniinfiammatorie e genetiche. Lo statoinfiammatorio può dare infezioni polmonaree anche enfisema: questi eventi certoinibiscono la stessa clearance muco ciliare.Altri fenomeni sfavorevoli alla pulizia dellevie aeree sono il fumo, per ovvi motivi giàmenzionati, l’alcol e il freddo (questa è laprincipale causa di morte nei barboni russi).COMPOSIZIONE DELL’ARIA nell’aria esternaho il 21% di ossigeno; nell’alveolo un po’meno perché devo considerare l’umiditàche laria acquista nelle vie aeree.Considero fin da ora l’aria alveolare e l’ariaesterna. Normalmente l’aria che respiriamonon è completamente secca; c’è sempreuna quantità di acqua che si aggiunge. Sipuò calcolare questa quantità moltiplicandol’umidità relativa media per la pressione divapore d’acqua saturo. Questo valoredipende dalla temperatura. All’interno delcorpo, a 3C, la frazione di acqua è47mmHg. Ad ogni inspirazione noicambiamo solo il 10% dell’aria: le pressionialveolari dei gas rifletteranno questoprincipio. Le pressioni parziali alveolaridevono rimanere circa costanti per uncorretto funzionamento: i valori sono103mmHg per l’ossigeno e 40mmHg perl’anidride carbonica. L’anidride carbonicaderiva dal sangue, è prodottadall’organismo: nell’aria ho pochissimaCO2. L’aria negli alveoli perde un podiossigeno e acquisisce un po’ di anidridecarbonica. L’aria espirata è data dall’ariaalveolare più quella rimasta nelle vie diconduzione che non hanno partecipato alprocesso diffusionale. Convenzioni. I volumipolmonari e la ventilazione vengono riferitialle condizioni esistenti all’interno delcorpo: BTPS (body temperature pressure,saturated) T=37 °C e PH2O=47mmHg. Sele misure vengono fatte all’esterno usoATPS (ambient temperature and pressure,saturated): ci si riferisce alle condizioniambientali. Quando parlo di consumo diossigeno e produzione di anidride carbonicauso STPS (standard temperature andpressure, saturated), relativo a gas secco, a0°C, e a pressione di 760mmHg.
Ventilazione polmonare
Bisogna avere bene in testa che non tuttal’aria inspirata finisce negli alveoli: esisteuno spazio morto.VOLUMI POLMONARI prima di parlare diventilazione polmonare è utile conoscere unpodi termini. Uno spirogramma misural’andamento dei volumi polmonari. Esiste la
capacità vitale
(CV), il volume massimoraggiungibile dai nostri polmoni tra lamassima inspirazione ed espirazione. Il
volume corrente
(VT - tidal) è il volumetra una inspirazione ed una espirazione ariposo: occupa un piccolo range di CV ed èspesso molto costante. Il volume a fineespirazione soprattutto: questo prende ilnome di
capacità funzionale residua
(CFR). Questo punto è così costante perchérappresenta il punto di equilibrio delsistema respiratorio, il punto a più bassaenergia. CV meno VT dà il volume di riservarespiratoria, suddivisibile in
riservainspiratoria
(VRI) e
riserva espiratoria
 
(VRE). Questi volumi si vedono duranterespirazione forzata. VRI è molto maggioredi VRE. Alla fine di una massima espirazionei polmoni non sono ancora vuoti d’aria:permane un volume, ineliminabile, che è il
volume residuo
(VR). Volume residuo ecapacità vitale danno la
capacitàpolmonare totale
(CPT), ovvero ilmassimo volume contenibile dai polmoni.Dalla tecnica spirometrica non possodeterminare VR. E non è possibile farlo conaltri metodi diretti: devo ricorrere a indaginiindirette come la pletismografia corporea ela tecnica della diluizione. La pletismografiacorporea è utile per misurare CFR. Uso unacabina stagna che rileva minime variazionivolumetriche. Il soggetto respira da unboccaglio dotato di otturatore (shutter). Puòdecidere quando chiudere l’otturatore a suopiacimento. Bisogna considerare treassunzioni: ad otturatore chiuso la Pa=Pbo(bocca) percnon vi è flusso d’aria; itessuti sono incomprimibili; vale la legge diBoyle P*V=K. Dopo chiusura dell’otturatoreil soggetto deve fare una serie di sforzirespiratori senza ovviamente avere flussi(panting). Un sensore al boccaglio misura lavariazione di Pbo e un barometro misura lavariazione di volume atmosferico dentro lacamera. Avrò (Patm-PH2O)*CFR=(Patm-PH2O+
Pbo)*(CFR+
Vp) Quello chemisuro sono le variazioni. Posso dedurreCFR. Un altro metodo di indagine di VR è latecnica di diluizione di un gas. Uso l’elioperché non viene metabolizzato.Mediamente i valori volumetrici sono(misure in litri) VR=1.5 VRE=1.5 VRI=3VT=0.5 CV=5 CFR=3l CPT=6.5VENTILAZIONE POLMONARE Il polmone famediamente 15 atti respiratori al minuto. Laventilazione polmonare sarà VT*f=7.5l/min.Ma da ogni 500ml di VT devo togliere unterzo, (circa 150ml) che corrisponde allospazio morto anatomico (VD). VD sussisteperché l’ultima aria inspirata si ferma nellevie aeree di conduzione. Leffettivaventilazione sarà quindi300,350ml*15Hz=5000ml/min circa. Si puòestendere il concetto di spazio morto asituazioni patologiche dove ho un difetto diperfusione: si chiamespazio mortofunzionale. Posso stimare il rapporto VD/VTtramite la misurazione di anidride carbonicaespirata. CFR è l’unico volume per cuilorganismo non compie lavoro.l’inspirazione e l’espirazione si inscrivono suCFR. Sebbene la stima dei dati, bisognasapere che non tutte le aree del polmonesono ventilate allo stesso modo. Gli apicisono meno ventilati delle basi in posizioneeretta. CFR inoltre varia con la postura delsoggetto modificando le resistenze.Maggiori sono R minore sarà CFR e si faràpiù fatica a respirare. Con le gambe in ariae sdraiato a terra ho la minima CFR. Lamassima si ottiene in posizione eretta. Congli anni si perdono aree di tessutopolmonare, diminuisce CV assieme CPT. Lacompliance polmonare aumenta con l’età;aumenta VR. Con l’esercizio aumenta sia lafrequenza che il volume corrente: VRaumenta a scapito di VRI e di VRE, più ascapito di VRI. Oltre al PNX le più comunipatologie polmonari sono classificabili insindromi ostruttive (asma, enfisema) esindromi restrittive (fibrosi). Le sindromiostruttive tendono ad aumentare leresistenze delle vie aeree di conduzione: larespirazione coinvolgerà i muscoli accessorie sarà molto più grossolana. Aumenta VR eCFR, diminuisce CV. Lo spirogramma saràpiù in alto. Nelle sindromi restrittive ho unaumento delle resistenze all’espansione: Iltrattato spirometrico si restringerà inverticale. Diminuisce VR e CFR moltosensibilmente, VT saminore così comeCV. Nelle patologie ostruttive avunmaggior tempo nell’inspirazione; nellerestrittive un maggior temponell’espirazione (le forze elastiche di ritornovengono meno).
Meccanica ed energeticarespiratoria
MECCANICA RESPIRATORIA La contrazionedel diaframma aumenta la dimensioneverticale e trasversale del torace; invadel’addome e ne aumenta la pressioneinterna. Lescursione verticale deldiaframma può andare da un minimo di1cm a un massimo di 10cm. Oltre aldiaframma ci sono i muscoli intercostaliesterni e parasternali che innalzano le

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