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Realização e coordenação
1. INTRODUÇÃO
Entre 23/10/97 e 6/11/97 foi realizada uma missão de estudo de benchmarking sobre a gestão de
organizações do setor de saúde nos EUA patrocinada pelo IBQN e Instituto Juran, com o objetivo
de conhecer e avaliar:
Esta organização sem fins lucrativos, fundada em 1991, tem como missão trabalhar para a
melhoria da qualidade no setor de saúde nos EUA e Canada, mediante a promoção de
colaboração, ao invés de competição, entre as organizações do setor de saúde. Seus objetivos
incluem:
Breakthrough Series - são iniciativas permanentes que juntam organizações de saúde dedicadas
a criar melhorias inovadoras de qualidade. Cada grupo é formado por 20 a 40 participantes que
focalizam uma área particular para melhoria. Os assuntos tratados atualmente incluem: redução
dos tempos de espera e atrasos, redução das taxas de cesarianas, redução de eventos adversos
e erros médicos, redução de custos e melhoria dos resultados no tratamento intensivo de adultos,
redução de custos e melhoria dos resultados na cirurgia cardíaca de adultos (veja o Anexo 1 para
maiores detalhes).
Quality Management Network - grupo permanente formado por organizações de saúde líderes
que trabalham juntas para acelerar a velocidade de melhoria de suas organizações. Este grupo
está direcionado para melhorar o valor dos produtos e serviços oferecidos aos pacientes e às
comunidades.
As outras iniciativas do IHI incluem: The National Forum on Quality Improvement in Health Care,
The European Forum on Quality Improvement in Health Care, cursos e publicações.
Relatório de missão aos EUA – outubro a novembro de 1997 2
Este centro é um dos dois hospitais que formam o General Health System.
Este hospital foi fundado em 1883 e ganhou o Connecticut Award for Excellence.
O Instituto Juran é uma das principais consultorias mundiais na Gestão pela Qualidade Total, com
uma presença marcante no esforço pela melhoria da qualidade e produtividade no setor de saúde,
tendo entre seus clientes algumas das organizações líderes no setor de saúde dos EUA. A visita
de três dias ao Instituto serviu para discutir e avaliar as estratégias de implantação da GQT nos
três hospitais visitados, bem como estudar as experiências de outros destacados clientes do
Instituto Juran, como a Clinica Mayo e o Presbyterian Health Services Corporation.
Há severas e generalizadas críticas sobre a burocracia gerada pelo sistema de acreditação nos
EUA, criando uma pesada e onerosa carga para os hospitais. O Hospital de Waterbury estima em
US$ 100.000 o custo anual para administrar o programa de acreditação (horas de médicos,
enfermeiras, técnicos etc) e que cerca de 50% dos padrões não tem nenhum significado prático.
Em todos os hospitais visitados ouvimos o mesmo conselho sobre a acreditação: Se estão
começando agora, aproveitem para não cometerem os nossos erros. A JCAHO reconhece a
Relatório de missão aos EUA – outubro a novembro de 1997 3
necessidade de mudar, mas se tornou uma vítima de sua mentalidade burocrática, levando de 8 a
24 meses para alterar um padrão. Quanto tempo levará para mudar os seus paradigmas e
milhares de padrões?
3. ESTRATÉGIAS OBSERVADAS
As estratégias adotadas pelos hospitais visitados e estudados revelam alguns pontos comuns:
40.000
$36.700 CUSTO TOTAL POR PACIENTE CLÍNICO
ANÁLISE DAS MELHORES PRÁTICAS
DEMONSTRADAS
Custo Total por Paciente
30.000
Terapia médica
Sangue
Terapia respiratória
Radiologia
US$
UTI
20.000 Laboratório
$17.500 Suprimentos
$12.400 $12.300
10.000 Drogas
Quarto
Sala cirurgia
Médico
As três primeiras barras verticais mostram os custos médios das três faixas de custos observadas
(mais alto, mediana e mais baixo). A quarta barra ( MPD - Melhor Prática Demonstrada)) mostra
qual seria o custo resultante da junção das melhores práticas observadas nos hospitais
estudados. Baseados em estudos semelhantes, aplicados a diversas práticas clínicas e
administrativas, a Clinica Mayo estimou um potencial de redução de custos da ordem de US$ 200
milhões e o Lee Memorial em US$ 45 milhões.
Foco: ao invés de dispersar recursos e energia numa ampla gama de iniciativas, os programas de
melhoria se concentram em alguns poucos fatores críticos para a competitividade e sobrevivência
da organização. A seleção destes fatores críticos procura combinar e equilibrar os objetivos de
melhoria da qualidade (satisfação dos clientes) e redução de custos. Freqüentemente estes
objetivos se mostram convergentes, pois a melhoria da qualidade resulta também na melhoria da
produtividade e eliminação de desperdícios.
Area B
Visitas desnecessárias Rad.
P
80 Utilização Diag.
e
da sala
de cirugia s
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Variações nos custos de t t o
hospitalização do paciente o r s
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do hospital i
Rad. v
Diag.
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R ad io lo g ia
0 20 40 60 80 100
Variações no tratamento do paciente Utilização do hospital
Oportunidades Primárias
As áreas mostram a importância relativa de cada fator gerador de custos. No caso representado,
se destacam as seguintes oportunidades de melhorias:
Estas três categorias representam mais de 80% das oportunidades de redução de custos. As
análises das variações de custos feitas pelos hospitais visitados e estudados mostram resultados
muito semelhantes aos do gráfico acima.
Em parceria com o Instituto Juran, algumas organizações têm aplicado metodologias inovadoras
para acelerar a análise e melhoria dos processos clínicos:
Blitz Team: equipe formada por técnicos (médicos, enfermeiras, etc.), um facilitador e
liderada por um executivo responsável e engajado na melhoria do processo selecionado. O
papel do facilitador é o de orientar a equipe no uso das técnicas e ferramentas da melhoria
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Copiar resultados: comparar os resultados de sua própria organização com outras que
executam tarefas semelhantes. Este benchmarking de resultados fornece um possível
alvo para melhoria, conhecido e reconhecido como um objetivo atingível.
Copiar os meios para obter os resultados: muitas vezes não podemos simplesmente
copiar os resultados, mas podemos usar muitos dos conceitos, técnicas e ferramentas
empregados por outras organizações para obter resultados semelhantes.
Copiar idéias: algumas vezes somos tão diferentes que se torna inviável copiar o que é
feito em outras organizações. Mas, freqüentemente, sentimos que podemos pegar a
idéia geral e usá-la do nosso modo. Estas idéias funcionam como centelhas para dar
início a outras formas de pensar.
No Lee Memorial, o conceito de reprodução tem sido aplicado a uma grande gama de
casos, como por exemplo:
A reprodução representa uma grande mudança de atitude pois, ao invés de tentar justificar porque
isto não nos serve - a terrível síndrome do "Isto não foi inventado aqui" -, as organizações
inovadoras procuram responder a outro tipo de pergunta - Como podemos obter os mesmos
benefícios? Como podemos adaptar esta mudança à nossa situação?
4. LIÇÕES APRENDIDAS
Cooperação
Ao lado da alta competitividade que caracteriza a economia americana, há uma intensa e ampla
colaboração dentro do setor de saúde, seja por meio de trocas de informações (benchmarking),
seja mediante iniciativas de parcerias visando a melhoria de qualidade, redução de custos e
melhoria de acesso aos serviços médicos. Estas iniciativas são conduzidas por organizações
privadas com ou sem fins lucrativos; sendo a participação do estado mínima ou nula. O grande
beneficiado é o cidadão, pela aceleração do progresso e melhoria dos resultados clínicos.
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Liderança
O efetivo engajamento das lideranças é essencial para o sucesso das iniciativas de melhoria de
qualidade e de resultados das organizações. Cabe aos líderes o papel indelegável de definir os
objetivos e prover os meios necessários a renovação da organização. Somente eles têm o poder
e os meios para criar a motivação e sustentar a convicção da necessidade, oportunidade e
viabilidade das mudanças. Dr. Juran citou como exemplo clássico a liderança do Infante Dom
Henrique que, graças a sua visão, entusiasmo e engajamento pessoal, reuniu na Escola de
Sagres os melhores talentos de Portugal, resultando no domínio dos mares pelos navegantes
portugueses (Era dos Descobrimentos). Dr. Juran considera este empreendimento como um dos
maiores movimentos da qualidade na história da humanidade, fornecendo um grande exemplo de
liderança de um gigantesco e ambicioso processo de mudança.
As lideranças dos hospitais visitados foram bastante enfáticas sobre a importância da participação
dos médicos no processo de mudança. A caneta do médico controla a maioria dos custos, bem
como os resultados finais do tratamento e a satisfação dos pacientes/clientes. Assim sendo, a
melhoria da qualidade nas organizações de saúde tem poucas chances de sucesso sem a
compreensão, participação e, em muitos casos, liderança dos médicos. O engajamento dos
médicos é um fator crítico para o êxito e deve ser umas das principais preocupações dos líderes
do processo de mudança. Desde o início, uma parcela substancial de tempo e energia deve ser
dedicada para esclarecer exaustivamente os objetivos, estratégias, meios e técnicas usadas no
processo de mudança, eliminando todos os resquícios de dúvidas e receios. O que não conhecido
e compreendido é temido.
Comunicação
A renovação da organização é uma tarefa que diz respeito a todas as pessoas da organização e
compete aos líderes a tarefa indelegável de comunicar e esclarecer as mudanças desejadas, seus
objetivos e os meios que serão usados para atingir a renovação. Os conceitos de mudança devem
ser comunicados de forma precisa e pragmática, evitando generalidades. As pessoas devem ser
comunicadas com clareza sobre as mudanças necessárias e o que é esperado de cada um.
O Programa de Redução Custos Baseada na Qualidade do Lee Memorial, com sete conceitos de
mudanças claramente definidos (Anexo 2), é um bom exemplo de comunicação eficaz e
pragmática das mudanças desejadas, quanto, quando, como, onde e quem são os responsáveis
pelos resultados.
Os indicadores de resultados são uma peça chave tanto para comunicar as mudanças
necessárias, como para avaliar e divulgar os progressos feitos.
Jairo Siqueira
Email: siqueira.jairo@gmail.com
Site: http://CriatividadeAplicada.com
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ANEXO 1
SÉRIES INOVADORAS
(Breakthrough Series)
1. Introdução
A estrutura das Séries Inovadoras envolve uma seqüência alternada de sessões de aprendizado
de dois dias e períodos de trabalho em cada organização participante. Cada organização
participante indica uma equipe de três membros e os trabalhos se desenvolvem de acordo com o
esquema abaixo:
O período total de colaboração dura entre doze e quinze meses. As equipes trabalham com
objetivos específicos e desafiadores, como exemplificado pelo grupo responsável pelo Tratamento
Externo de Asma. Este grupo identificou cinco objetivos específicos e estabeleceu metas para
redução de:
2. Metodologia
A metodologia básica é o Modelo Nolan de Melhoria Contínua. Este modelo é voltado para a ação
e envolve quatro passos:
3. Apoio Especializado
Para o desenvolvimento dos trabalhos as equipes contam com o apoio de técnicos especializados
no tema objeto de estudo e de consultores em dinâmica de grupo e melhoria da qualidade.
ANEXO 2
LEE MEMORIAL
1. Introdução
O programa de melhoria do Lee Memorial tem o objetivo de atingir uma redução dos custos da
ordem de US$ 45 milhões até o ano 2.000, sendo formado por três componentes:
O diagrama abaixo mostra o relacionamento entre estes três componentes e as atividades que
formam a estratégia do Lee System 2000.
Melhorias rápidas
Medição da satisfação do paciente
Melhorias clínicas aceleradas
Reestruturação organizacional
Custo Cooperativa com Hospital Sarasota
Estudo do staff
Medicare, HMO
Gestão de materiais
Acesso
Serviços aos planos de saúde
Medição da satisfação do paciente: projetar processo para coletar dados sobre a satisfação dos
clientes, analisá-los, estabelecer metas de melhoria e assegurar as ações corretivas.
Acreditação: conduzir a preparação para avaliação pela JCAHO e estabelecer um sistema para
manter a conformidade com os padrões da JCAHO numa base permanente.
Cooperativa com o Hospital Sarasota: através de uma subsidiária os dois hospitais se uniram
para negociar a aquisição de materiais e equipamentos.
As duas outras iniciativas dizem respeito a melhoria do relacionamento e atendimento aos planos
de saúde governamentais e privados.
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2. Monitoramento do programa
ANEXO 3
1. Introdução
A abordagem clássica de melhoria de processos pode tomar muito tempo, levando, com
freqüência, de oito a doze meses para que as equipes completem as tarefas de análise,
identificação e planejamento das ações de melhorias. Blitz Team (também designado como
Equipe de Melhorias Aceleradas) é uma equipe que completa um projeto de melhoria da
qualidade num tempo significativamente menor, entre quatro e oito semanas, com um tempo total
de reuniões variando entre vinte e cinco e trinta horas. A duração de cada reunião varia entre
duas e oito horas, dependendo da disponibilidade dos membros da equipe e da complexidade dos
assuntos tratados. O intervalo entre reuniões é fortemente influenciado pela quantidade de dados
necessários e pela dificuldade em obtê-los. A equipe conta com o apoio de um facilitador
especializado em dinâmica de grupo e nas técnicas e ferramentas de melhoria da qualidade,
redução de custos e na coleta e consolidação de dados. O tempo total de trabalho do facilitador
pode atingir 200 horas por projeto.
2. Aplicabilidade
Esta abordagem pode ser usada em qualquer dos projetos de melhoria da qualidade: eliminação
de erros, defeitos, falhas e desperdícios; redução do tempo de ciclo; redução de custos. Ela se
mostra pouco adequada nos seguintes casos:
Problemas culturais - existência de conflitos internos que impedem aos diversos setores
envolvidos obter consenso num curto prazo.
Processos complexos que envolvem muitas variáveis, como o tratamento de ataques
cardíacos.
Quando se sabe que a solução pode ser muito complexa, como a revisão de sistemas de
informações.
3. Fatores de sucesso
4. Metodologia
FLUXO DE EVENTOS
Seleção de projetos
2. Critérios: grande volume, altos custos e interesse dos médicos
de melhoria e enfermeiras.