BIODATA CALON PESERTA

PESANTREN MAHASISWA SDM IPTEK (Per 2010-2012)

A. DATA DIRI PENDAFTAR

Nama Peserta : …………………………………………….
Jurusan/Fakultas : …………………….......Angkatan:……….
Foto
Tinggi / berat badan : …………………………………………..... 4x6
Hobi / kegemaran : …………………………………………… 2 lembar
Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………….
Golongan darah : ……………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………………………………….
Nomor Hp : ……………………………………………………………….
Asal SMA : ……………………………………………………………….
Alamat email : ……………………………………………………………….
Alamat Blog Pribadi (jika ada) :..................................................................................................
Alamat di Surabaya : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………
No.Telp kos/rmh di Surabaya :..................................................................................................
Alamat asal : ……………………………………………………………….
Kelurahan………………………Kec.…………………………
Kab/Kota………………………Propinsi...……………………
No.Telp/HP Rumah asal :...................................................................................................
B. DATA KELUARGA
Status Jumlah Penghasilan per
Pendidikan
No Nama Dalam Umur Pekerjaan bulan
terakhir
Keluarga * (wajib diisi)
1
2
3
4
5
6
7

Anak ke …… dari ………. Saudara ( Wajib diisi )

E. DATA PRESTASI
Akademik dan Non Akademik / Universitas
IP Smt 1 IP Smt 2 IP Smt 3 IP Smt 4
IPK SKS lulus SKS SKS yg diambil Smt ini SKS
 Nama Lomba Ruang Lingkup (Kec / Peringkat Tahun di
No. Kab / Prop / Nas / Inter) Raih
1
2
3
4
5

F. PENGALAMAN ORGANISASI

Tahun
No. Nama Organisasi Jabatan Tempat
Kepengurusan
1
2
3
4
5

G. HAL KHUSUS

Kelebihan diri :
1. ………………………………………………………………………………....................
2. ………………………………………………………………………………....................
3. ………………………………………………………………………………....................
Kelemahan diri : ……………………………………………………………………………...
1. ………………………………………………………………………………....................
2. ………………………………………………………………………………....................
3. ………………………………………………………………………………....................
Cita-cita
- 1 Tahun mendatang : ……………………………………….
- 5 Tahun mendatang (setelah lulus kuliah) : ………………………………………..
- 10 Tahun mendatang : ………………………. ………………
Motto hidup : ………………………………………..
………………………………………
Buku-buku bacaan favorit :………………………………………...
…………………………………………
…………………………………………
Buku yang menginspirasi …………………………………………
Tokoh pemimpin idola : ………………………. ………………

Surabaya, ……………… , 2010

(……………………………………)