PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN TUGUMULYO
DESA M SITIHARJO

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : ………../……./ IX / M / 2008

1 a. No Induk Kependudukan :
b. Status Kependudukan : 1. Penduduk 2. Calon Penduduk

2 Nama Lengkap :

3 Tempat dan tanggal lahir : Tgl ………….. Bln ……… thn………..

4 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

5 Warganegara : WNI

6 Keturunan Asing : ……………………………………………….

7 Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda/Janda 4. Cerai

8 Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Kong Hu Cu

9 Pendidikan : 0. Tak Sekolah 1. Tidak tamat SD 2. Tamat SD 3. SLTP

4. SLA 5. AK/UNIV
10 Hubungan Keluarga : 1. Kepala Keluarga 2. Istri 3. Anak 4. Lain-lain

11 Pekerjaan :

12 Alamat Lama :

13 Pindah Ke : 1. Didalam Musi Rawas 2. Keluar Musi Rawas 3. Keluar Negeri

14 Tanggal Pindah : Tgl …………. bln ………….. thn …………

15 Alamat baru :

16 Desa (Kelurahan) :

17 Kecamatan :
18 Kabupaten/Kotamadya :

19 Provinsi/Negara :

20 Alasan Pindah :
21 No. Kartu Keluarga :
a. Desa Lama :

b. Desa Baru :

Jumlah Keluarga Yang Ikut :

Warganegara
Hubungan
No Induk Kependudukan NAMA L/P Tanggal Lahir Agama
WNI WNA Keluarga

Sitiharjo, ………………...2008
Kepala Desa
M. Sitiharjo

( HASAN SE )