PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS

PELAYANAN MEDIS

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Pelayanan medis harus disediakan dan diberikan kepada pasien-pasien sesuai

dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir, serta memanfaatkan
kemampuan dan fasilitas rumah sakit secara optimal. Setiap jenis pelayanan
medis harus sesuai dengan masing-masing standar pelayanan profesi. Tujuan
pelayanan medis adalah mengupayakan kesembuhan pasien secara optimal
melalui prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.

S.1.P.1. Pelayanan medis diberikan berdasarkan standar profesi/standar pelayanan

medis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada standar yang diberlakukan dalam pelayanan medis.
1 = Ada beberapa standar tidak tertulis dalam pelayanan medis .
2 = Ada standar tidak tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis .
3 = Ada standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis akan tetapi
belum ditetapkan pimpinan Rumah Sakit .
4 = Ada standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis dan sudah
ditetapkan pimpinan Rumah Sakit
5 = Ada standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis dan sudah
ditetapkan pimpinan Rumah sakit, sudah disosialisasikan, disertai
evaluasi dan pelaksanaannya dan tindak lanjut hasil evaluasi.

DO : 1. Standar: dapat berupa standar profesi dan atau standar pelayanan medis
lainnya. Standar profesi adalah standar dari organisasi profesi kedokteran
yang diberlakukan di rumah sakit. Standar pelayanan medis adalah
standar lainnya dalam bidang keilmuan kedokteran, baik yang dibuat
sendiri maupun yang dibuat pihak lain di luar rumah sakit dan
diberlakukan di rumah sakit. Standar pelayanan medis antara lain dapat
berupa guidelines (pedoman-pedoman), skema-skema pengambilan
keputusan, termasuk prosedur kerja, maupun buku-buku.

2. Evaluasi: adalah kegiatan yang berupa audit internal dan/atau

management review. Audit internal (termasuk audit medis) adalah
kegiatan untuk menilai apakah staf medis telah memberikan pelayanan
sesuai standar-standar tersebut yang dibuktikan dengan adanya dokumen-
dokumen audit. Management review adalah kegiatan manajemen dalam
mengevaluasi hasil temuan audit internal dan mengevaluasi standar-
standar yang berlaku yang dibuktikan dengan adanya risalah rapat.

27
 3. Tindak lanjut: adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-
masalah (akar penyebab) yang ditemukan pada audit internal dan
management review, dibuktikan dengan adanya dokumen tindak lanjut
hasil audit dan risalah rapat management review.

C.P :
D : Adanya standar-standar dalam memberikan pelayanan medis (berupa standar
profesi, prosedur kerja dsb), adanya SK pemberlakuannya, adanya hasil audit
internal dan tindak lanjutnya.
O : -
W : Dengan SMF untuk mengetahui apakah mereka menguasai standar-standar
pelayanan (sosialisasi).

Skor :

Catatan / keterangan :

28
STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Pimpinan rumah sakit berfungsi sebagai administrator dengan tugas membuat
kebijakan, mengkoordinasikan pelayanan, melaksanakan pengembangan staf
medis dan melakukan pengawasan terhadap penerapan standar profesi/standar
pelayanan medis termasuk menangani masalah Mediko-legal

S.2.P.1. Komite medis dibentuk dengan fungsi merumuskan standar profesi/standar

pelayanan medis, menangani masalah etik medis dan meningkatkan mutu
tenaga medis di rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada Komite Medis atau unit semacam Komite Medis.
1 = Ada semacam Komite Medis tanpa tugas dan fungsi jelas .
2 = Ada semacam Komite Medis dengan uraian tugas dan fungsi jelas yang masih
bersifat umum .
3 = Ada Komite Medis dengan tugas dan fungsi terbatas akan tetapi belum
ditetapkan oleh SK Pemilik / Pimpinan RS .
4 = Ada Komite Medis dengan fungsi dan tugas terbatas dan telah ditetapkan
dengan SK Pemilik / Pimpinan RS.
5 = Ada Komite Medis dengan tugas dan fungsi lengkap dan telah ditetapkan
dengan SK Pemilik / Pimpinan RS.

DO : 1. Komite Medis: adalah kelompok tenaga medis yang keanggotaannya

dipilih dari anggota staf medis. Tidak semua staf medis harus menjadi
anggota Komite Medis, akan tetapi setiap staf medis harus menjadi
anggota Staf Medis Fungsional.
2. Fungsi Komite Medis:
a. Menyusun standar profesi/standar pelayanan medis
b. Menangani masalah etis medis
c. Meningkatkan mutu tenaga medis
3. Fungsi dan tugas lengkap: bila ada bukti-bukti bahwa point a-c diatas
telah dilaksanakan (bukti-bukti aktivitas). Bila salah satu belum
dilaksanakan, dikategorikan sebagai kurang lengkap.

29
 C.P :

D : SK Direktur, Uraian tugas dan fungsi KM, SPO, Juklak.

O : Pencapaian Komite Medis, Laporan-laporan.
W : Salah seorang anggota Komite Medis.

Skor :

Catatan / keterangan :

S.2.P2. Unit kerja fungsional (Kelompok Staf Medis Fungsional) dibentuk dengan
fungsi mengatur kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf dan

30
 pembinaan mutu pelayanan.

Skor :
0 = Tidak ada unit kerja fungsional.
1 = Unit kerja fungsional dalam proses pembentukan.
2 = Ada unit kerja fungsional, tidak berfungsi.
3 = Ada unit kerja fungsional, berfungsi sebagian.
4 = Ada unit kerja fungsional, berfungsi penuh.
5 = Ada unit kerja fungsional, berfungsi penuh, ada evaluasi dan tindak
lanjut.

D.O:
1. Unit kerja fungsional: adalah unit kerja yang merupakan kelompok-kelompok
staf medis. Kelompok ini dapat diberi nama Kelompok Staf Medis Fungsional
(kelompok SMF) atau nama lainnya (misalnya, Departemen).

Jenis-jenis kelompok ini umumnya dibagi berdasarkan jenis spesialisasinya

(termasuk dokter umum). Banyaknya kelompok tergantung jumlah staf medis yang
ada di rumah sakit. Dianjurkan agar kelompok terdiri dari lebih dari satu orang.
Bila kelompok hanya terdiri dari satu orang saja, agar digabung dengan kelompok
lain yang sejenis. Untuk dokter umum dapat :
a. Dimasukkan pada SMF spesialis yang sesuai dengan pekerjaan sehari-
hari dokter umum tersebut (misalnya, jika ia bekerja sebagai asisten spesialis
Penyakit Dalam, maka ia masuk dalam kelompok staf medis Penyakit Dalam)
b. Mempunyai kelompok fungsionalnya sendiri, bila mereka mempunyai
tugas-tugas yang sifatnya menyeluruh (misalnya menjadi dokter ruangan yang
menangani semua kasus di ruangan tersebut) atau yang bersifat khusus
(misalnya bila mereka hanya menangani kedaruratan saja).
2. Fungsi unit kerja fungsional:
a. Mengatur kegiatan profesi
b. Mengkoordinasikan pengembangan staf medis
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi yang
sudah ditetapkan.
3. Berfungsi penuh: bila semua fungsi dalam point 2.a –.c diatas dilaksanakan.
Kurang dari itu dikategorikan sebagai berfungsi sebagian. Bila belum ada bukti
sama sekali bahwa fungsi-fungsi tersebut telah dilakukan, maka dikategorikan
sebagai belum berfungsi.

4. Pembentukan dan Penyusunan Unit Kerja Fungsional harus mengacu

pada pedoman yang dimuat dalam :

31
 a. Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor :
HK.00.06.3.5.3018 tanggal 5 Juli 1999 tentang Pedoman Pengorganisasian
Staf Medis Fungsional dan Komite Medis di Rumah Sakit Swasta.
b. Lampiran II Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
631/MENKES/SK/IV/2005 tanggal 25 April 2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit.

C.P :

D : SK pembentukan SMF, uraian tugas anggota SMF, pembagian kerja di

SMF
O : -
W : Pimpinan RS, Ketua Komite Medis, beberapa Kepala SMF

Skor :

Catatan / keterangan :

32
STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN
Penetapan dan pengaturan hak serta kewajiban staf ditentukan oleh pejabat
yang berwenang

S.3 P. 1. Ada prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis kedalam unit
kerja fungsional.

Skor :
0 = Tidak ada prosedur tertulis.
1 = Ada prosedur tidak tertulis .
2 = Prosedur tertulis sedang dalam proses pembuatan
3 = Prosedur tertulis ditetapkan sendiri-sendiri oleh pimpinan unit kerja
fungsional.
4 = Prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit , sesuai rekomendasi
dari komite medis.
5 = Prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sesuai rekomendasi
dari komite medis; dan sudah ada evaluasi pelaksanaan prosedur dan tindak
lanjutnya.

D.O. :
1. Prosedur: adalah Standar Prosedur Operasional (SPO) yang mengatur tata
cara seleksi dan penempatan staf medis kedalam unit-unit fungsional yang ada
di rumah sakit.
2. Penyusunan dan pelaksanaan SPO didasarkan atas UU No 29 Th 2004 tentang
Praktik Kedokteran
3. Rekomendasi dari subkomite kredensial/komite medis: berisi hak-hak
klinis yang dapat diberikan kepada staf medis baru tersebut. Hak-hak klinis ini
ditentukan berdasarkan kemampuan klinis aktual staf medis tersebut, bukan
hanya berdasarkan jenis spesialisasinya saja. Proses penentuan hak klinis ini
disebut proses kredensial.
4. Pelaksanaan Prosedur: bahwa suatu prosedur telah dilaksanakan, perlu ada
bukti-bukti tertulis seperti notulen rapat, form-form yang telah diisi dan
sebagainya.
5. Evaluasi: adalah cara menilai apakah SPO/prosedur telah dilaksanakan dengan
baik. Caranya adalah dengan melakukan audit internal.
6. Tindak lanjut: adalah tindakan-tindakan yang dilakukan untuk memperbaiki
kekurangan yang didapatkan saat evaluasi.
7. Periksa selanjutnya DO . S2.P2.

33
 C.P :

D : 1. Prosedur kerja/SPO yang berisi tatacara seleksi dan penempatan staf

medis. Prosedur ini dapat merupakan bagian dari suatu prosedur yang
bersifat umum (misalnya satu prosedur seleksi dan penempatan staf
medis), atau sebaliknya, terdiri dari beberapa prosedur (misalnya satu
prosedur untuk seleksi, satu prosedur untuk kredensial dan satu prosedur
lainnya untuk penempatan).
2. Bukti-bukti pelaksanaan seperti notulen rapat, form-form yang telah diisi
dan sebagainya.
3. Bukti-bukti evaluasi seperti laporan, notulen rapat, hasil audit internal.
4. Bukti-bukti tindak lanjut seperti tindak lanjut audit (bisa merupakan
kesatuan dengan dokumen hasil audit), rapat-rapat management review.
O : -
W : -

Skor :

Catatan / keterangan :

34
S.3P.2. Ada proses dan mekanisme pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit kerja
fungsional .

Skor :
0 = Tidak ada mekanisme dan proses pemilihan.
1 = Ada mekanisme dan proses pemilihan akan tetapi tidak jelas.
2 = Ada mekanisme dan proses pemilihan akan tetapi kriterianya tidak jelas.
3 = Ada mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas, akan tetapi
belum melibatkan komite medis.
4 = Ada mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas dan sudah
melibatkan komite Medis.
5 = Ada mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas disertai adanya
evaluasi dan tindak lanjutnya.

D.O. :
1. Prosedur: adalah Standar Prosedur Operasi (SPO) yang mengatur pemilihan
dan penetapan dari pimpinan unit fungsional di rumah sakit.
2. Melibatkan komite medis: Komite medis terlibat dalam proses ini,
misalnya dalam pengorganisasian pemilihan pimpinan unit fungsional, atau
dalam hal penetapannya (mis. Membuat surat pengantar kepada pimpinan RS
untuk membuatkan SK pengangkatannya, dsb).
3. Pelaksanaan Prosedur, evaluasi dan tindak lanjut: lihat parameter
sebelumnya.
4. Proses dan mekanisme pemilihan pimpinan unit kerja fungsional harus
dilakukan dalam lingkungan unit kerja fungsional sendiri dengan
memperhatikan senioritas, kompetensi profesional dan track record academic-
nya.
5. Proses dan mekanisme pemilihan Ketua Komite Medis juga mengikuti
persyaratan dari skor parameter ini

C.P :
D : SK Direktur, SPO pemilihan, Juklak, Struktur organisasi RS .
O : Unit-unit fungsional .
W : Salah seorang pimpinan unit fungsional .

Skor :

Catatan / keterangan :

S.3.P.3. Staf Medis berperan dalam membuat prosedur pelayanan.

35
Skor :
0 = Tidak ada prosedur pelayanan .
1 = Ada prosedur pelayanan tidak tertulis .
2 = Ada prosedur pelayanan tertulis ditetapkan sendiri oleh tiap-tiap staf medis
3 = Ada prosedur pelayanan ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit kerja
fungsional tanpa melibatkan SMF nya, serta belum ada penetapan dari
pimpinan rumah sakit .
4 = Ada prosedur pelayanan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; Sudah ada
keterlibatan SMF dengan peran terbatas dalam penyusunan prosedur
pelayanan, ada SK Direktur tetapi belum pernah dievaluasi dan ditindak
lanjuti.
5 = Ada prosedur pelayanan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; Sudah ada
keterlibatan SMF dengan peran besar dalam penyusunan prosedur, ada
SK Direktur disertai evaluasi dan tindak lanjut.

D.O.:
1. Prosedur: adalah Standar Prosedur Operasi (SPO) yaitu dokumen yang
menjelaskan proses-proses kerja dalam rumah sakit. SPO/prosedur dapat
disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi
proses-proses kerja yang menggambarkan siapa mengerjakan apa. Dokumen
ini disusun berdasarkan Surat Edaran Direktur Pelayanan Medis Spesialistik
No. YM.00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni 2001 perihal Bentuk Standar Prosedur
Operasi (SPO). SPO dapat berisi proses-proses pelayanan medis yang bersifat
keilmuan (misalnya proses penanganan berbagai penyakit seperti diabetes,
stroke, appendicitis, partus, sectio caesaria dsb), dan proses-proses
administratif / manajerial dari pelayanan medis (misalnya proses-proses
visite, ronde, pertemuan klinis, konsultasi dsb).
2. Diberi peran besar: ada bukti-bukti bahwa pimpinan rumah sakit dan/atau
komite medis memberikan kesempatan kepada staf medis untuk membuat
SPO/prosedur.
3. Diberi peran terbatas: keterlibatan SMF hanya sekedar menandatangani
dokumen-dokumen tersebut dan tidak terlihat perannya dalam proses
penyusunan SPO.
4. Berfungsi: Staf medis dikatakan berfungsi dalam menyusun SPO bila ada
bukti-bukti bahwa staf medis turut menyusun SPO. Hal ini dapat dilihat dalam
SPO itu sendiri, bila nama penyusunnya dicantumkan, atau dalam dokumen
lainnya yang dibuat selama proses penyusunan prosedur.

C.P :

D : SPO, SK Direktur, rapat-rapat SMF, notulen dan absensi , evaluasi, dan

36
 tindak lanjut.

O : Laporan komite Medis dan hasil rapat-rapat SMF .

W : Anggota Komite Medis, salah seorang SMF, Pimpinan RS .

Skor :

Catatan / keterangan :

S.3.P.4. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan.

Skor :

37
 0 = Tidak ada ketentuan dan rencana pelayanan
1 = Ada ketentuan , belum ada rencana pelayanan.
2 = Ada dokter penanggung jawab, belum ada rencana pelayanan.
3 = Ada dokter penanggung jawab, ada rencana pelayanan tidak lengkap.
4 = Ada dokter penanggung jawab, ada rencana pelayanan lengkap belum ada
evaluasi.
5 = Ada dokter penanggung jawab. Ada rencana pelayanan lengkap, ada
evaluasi.

D.O. 1. Yang dimaksud dengan ketentuan adalah kebijakan yang ditetapkan

dengan SK Direktur. Dalam ketentuan ini dimuat : kebijakan bahwa
Kelompok Staf Medis Fungsional (SMF) diberi wewenang menetapkan
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), kebijakan tentang pola
DPJP pada rawat bersama.
2. Seorang DPJP adalah dokter yang bertugas mengelola rangkaian asuhan
medis (”paket”) seorang pasien a.l.: pemeriksaan medis untuk
penegakan diagnosis, merencanakan & memberi terapi, melakukan
tindak-lanjut / follow-up, s/d rehabilitasi. Melakukan konsultasi sesuai
kebutuhan, baik hanya untuk pendapat atau rawat bersama.
3. Dalam hal rawat bersama cakupan pelayanan seorang DPJP adalah
sesuai dengan bidang/keahlian/kompetensinya, misalnya DPJP
mengelola seorang pasien penyakit dalam, bila pasien tsb dikonsulkan
untuk masalah penyakit di bidang bedah maka ada DPJP lain yang
mengelola asuhan bedah bagi pasien tsb. Pola operasional ini yang
ditentukan Komite Medis, termasuk DPJP Utama sebagai koordinator
pada seorang pasien, harus didukung oleh SOP.
4. Rencana pelayanan harus dimuat dalam berkas rekam medis.Yang
dimaksud dengan rencana pelayanan lengkap adalah memuat segala
aspek pelayanan yang akan diberikan, termasuk pemeriksaan,
konsultasi, rehabilitasi pasien, dsb.

C.P. : D= SK Direktur, Penugasan DPJP oleh Ketua SMF ybs, SOP Pola operasional
DPJP, Berkas Rekam Medis.
O = -
W = DPJP

Skor

Catatan /keterangan :

S.3.P.5. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan

38
 atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak
diharapkan.

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan tertulis
1 = Ada ketentuan tertulis tidak ada bukti pelaksanaan.
2 = Ada ketentuan tertulis, hanya sebagian terlaksana.
3 = Ada ketentuan tertulis, terlaksana bukan oleh DPJP.
4 = Ada ketentuan tertulis, terlaksana sepenuhnya oleh DPJP.
Ada ketentuan tertulis, terlaksana sepenuhnya oleh DPJP, sudah dievaluasi
5 =
oleh Sub Komite/Panitia Rekam Medis.

D.O. : Bukti pelaksanaan terutama di berkas Rekam Medis, selain formulir

Informed Consent.

C.P. : D= SOP Pelayanan Pasien, Berkas Rekam Medis.

O = -
W = DPJP

Skor :

Catatan /keterangan :

STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN

39
 Fasilitas yang cukup harus tersedia bagi staf medis sehingga dapat tercapai
tujuan dan fungsi pelayanan yang efektif.

S.4. P.1. Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk
mendukung kelancaran tugas.

Skor :
0 = Tidak ada ruang pertemuan dan sarana komunikasi.
1 = Ruang pertemuan tidak memadai, sarana komunikasi kurang baik.
2 = Ruang pertemuan kurang memadai, sarana komunikasi kurang baik.
3 = Ruang pertemuan kurang memadai, sarana komunikasi baik
4 = Ruang pertemuan memadai, sarana komunikasi baik.
5 = Ruangan memadai dan sarana komunikasi baik sekali.

D.O:
1. Ruangan memadai: ruangan pertemuan dapat menampung seluruh staf medis
yang ada di rumah sakit. Ruangan cukup nyaman yaitu temperatur dan
pencahayaan memadai untuk melaksanakan rapat. Ada tidaknya AC tergantung
cuaca setempat. Ruangan pertemuan ini dapat merangkap sebagai kantor
harian komite medis maupun kelompok staf medis fungsional.
2. Ruangan kurang memadai: Ruangan cukup untuk menampung seluruh staf
medis, tetapi tidak cukup nyaman dari segi temperatur dan/atau pencahayaan,
atau aspek lainnya (misalnya bau).
3. Ruangan tidak memadai: ruangan pertemuan tidak cukup luas untuk
menampung seluruh staf medis yang ada, atau tidak nyaman untuk pertemuan
seluruh staf medis, baik dari segi temperatur maupun pencahayaan.
4. Sarana komunikasi baik sekali: bila sarana komunikasi dalam ruang
pertemuan tersebut dapat menjangkau seluruh ruang perawatan dan klinis di
rumah sakit, dan dapat menjangkau luar rumah sakit (termasuk telepon seluler
dan/atau pager tenaga medis, bila fasilitas ini ada). Ada fasilitas facsimile
dan/atau radioMedis.
5. Sarana komunikasi baik: Bila tidak ada facsimile dan/atau radio,Medis,
tetapi ada interkom (untuk komunikasi di dalam rumah sakit) yang menjangkau
seluruh ruangan dan ada sambungan telepon lokal (boleh melalui operator).
6. Sarana komunikasi kurang baik: sambungan interkom terbatas pada
beberapa ruangan saja atau tidak ada. Tidak ada saluran telepon keluar yang
langsung.

40
 C.P :

D : --
O : 1. Ada tidaknya ruang pertemuan, luasnya, kenyamanan dari segi
temperatur udara, pencahayaan, bau.
2. Ada tidaknya sarana komunikasi, jenis dan jangkauan alat komunikasi.
W :

Skor :

Catatan / keterangan :

S.4. P.2. Tersedia tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas komite medis
dan staf medis.

Skor :
0 = Tidak ada tenaga purna waktu.
1 = Ada tenaga tetapi diperbantukan dari bidang lain.
2 = Ada tenaga tenaga purna waktu tetapi jumlahnya tidak mencukupi .

41
 3 = Ada tenaga purna waktu, jumlahnya sudah mencukupi, tetapi diangkat
sendiri oleh Komite Medis / SMF .
4 = Ada tenaga purna waktu, cukup jumlahnya, disediakan oleh pimpinan,
belum pernah dievaluasi .
5 = Tersedia tenaga purna waktu, seluruhnya disediakan oleh pimpinan rumah
sakit, mencukupi kebutuhan, sudah dievaluasi .

DO:
1. Tenaga administrasi: adalah orang atau sekumpulan orang yang bertugas
melaksanakan administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaan tugas-
tugas komite Medis, SMF dan panitia / Subkomite.
2. Tenaga administrasi purna / penuh waktu adalah tenaga yang tidak
merangkap pekerjaan lain (hanya melaksanakan tugas sebagai tenaga
administrasi saja).

C.P :

D : SK pengangkatan, uraian tugas .

O : Kantor Komite Medis .
W : Salah seorang pegawai .

Skor :

Catatan / keterangan :

STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Staf medis berperan serta dalam pengembangan kebijakan, langkah dasar keputusan
dan peraturan serta pelaksanaan pelayanan sesuai dengan standar profesi.

S.5. P.1. Ada kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan rumah sakit
dalam proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan
peralatan medis.

Skor :

42
 0 = Tidak ada kebijakan dan tidak ada bantuan.
1 = Tidak ada kebijakan dan bantuan bersifat individual.
2 = Tidak ada kebijakan dan bantuan dari unit-unit tertentu.
3 = Ada kebijakan dan bantuan dari sebagian besar unit-unit kerja fungsional.
4 = Ada kebijakan dan bantuan dari semua unit-unit kerja fungsional.
5 = Ada kebijakan dan bantuan dari semua unit-unit kerja fuingsional disertai
adanya evaluasi terhadap peran staf medis.

DO: Kebijakan yang dimaksud disini ialah ketentuan bahwa adanya keharusan
melibatkan sebanyak mungkin peran staf medis fungsional, sebagai end-user,
dalam proses perencanaan dan pengadaan fasilitas dan peralatan medis.
Keterlibatan anggota staf medis fungsional adalah misalnya dalam
merencanakan daftar kebutuhan, dalam komite tender pengadaan peralatan,
menyusun kriteria penentuan pemenang tender, evaluasi terhadap supplier dan
lain sebagainya.

C.P :
D : Dokumen perencanaan Rumah Sakit, rapat-rapat, absensi yang dihadiri oleh
SMF, undangan, notulen rapat .
O : Komite Medis
W : Anggota Komite Medis, SMF .

Skor :

Catatan / keterangan :

S.5.P. 2. Ada panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis, sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Skor :
0 = Tidak ada panduan dan mekanisme menangani masalah etik medis.
1 = Tidak ada panduan ; ada mekanisme dan kriteria tidak tertulis ditentukan
masing-masing unit kerja fungsional.
2 = Tidak ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditentukan masing-
masing unit kerja fungsional.

43
 3 = Ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan masing-
masing unit kerja fungsional.
4 = Ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit.
5 = Ada panduan; ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit disertai evaluasi terhadap panduan dan mekanisme menangani
masalah etis medis.

DO: Masalah etis medis selalu terjadi di banyak Rumah Sakit. Walaupun sudah
ada undang-undang yang diberlakukan berkaitan dengan masalah ini,
masalah etis medis harus dilaksanakan sedemikian rupa menurut prosedur
yang dibakukan, sehingga tidak akan menjadi masalah bila masalah ini
karena sesuatu hal menjadi delik pidana .
Yang dimaksud dengan panduan adalah petunjuk pelaksanaan dari
mekanisme dan prosedur yang ditetapkan, serta memuat upaya pembinaan
untuk tujuan pencegahan.
Referensi utama adalah Kode Etik Kedokteran Indonesia.

C.P :
D : SK Direktur, Kebijaksanaan-kebijaksanaan, Kodeki, Peraturan
pemerintah/Undang-undang mutakhir, SPO, Juklak .
O : Komite Medis
W : Anggota Komite Medis, Direktur RS .

Skor :

Catatan / keterangan :

S.5.P.3. Ada kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring

dan evaluasi penerapan standar profesi/standar pelayanan medis di rumah
sakit.

Skor :
0 = Tak ada Standar Profesi yang dipakai .
1 = Setiap unit mempunyai Standar sendiri-sendiri walaupun belum tertulis .
2 = Standar profesi sudah dibakukan, tetapi pelaksanaannya masih sendiri-
sendiri dan belum tertulis .

44
 3 = Standar profesi sudah tertulis dan dibakukan, dan ditetapkan oleh Pimpinan
RS, tetapi belum ada mekanisme untuk monitoring .
4 = Sudah ada mekanisme untuk monitoring, tetapi belum ada SPO sampai
evaluasi dan tindak lanjutnya .
5 = Sudah ada mekanisme dan prosedur lengkap mulai dari monitoring, sampai
evaluasi dari penerapan Standar Pelayanan Medis yang dilaksanakan,
dengan SK Direktur.

D.O. = Kegiatan ini dapat dilaksanakan melalui a.l. : Audit Medis, Pertemuan
Kasus Sulit / Kematian, Ronde Kelompok SMF (Ronde “Besar”).

C.P. =

D = SK Direktur, Kebijaksanaan, SPO, bukti monitoring, bukti evaluasi, rapat-

rapat .
O = Komite Medis .
W = Anggota Komite Medis, Direktur RS .

Skor =

Catatan / keterangan :

S.5.P.4. Ada kebijakan tertulis tentang Persetujuan Tindakan Medis (Informed

Consent), diinformasikan secara luas kepada semua tenaga medis,
dilaksanakan dengan benar dan dilakukan peninjauan secara berkala.

Skor :
0 = Tak ada persetujuan dari pasien dalam bentuk apapun.
1 = Ada kesepakatan, tetapi masih belum tertulis.
2 = Ada semacam Informed Consent tetapi secara umum.
3 = Ada Informed Consent secara detil tetapi belum ditetapkan oleh pimpinan RS
4 = Informed Consent sudah baku, ada SK Direktur, sudah disosialisasikan,
belum pernah dievaluasi .

45
 5 = Sudah dievaluasi dan ditindak lanjuti.

D.O. = Kebijakan harus ditetapkan secara tertulis memuat keharusan dokter

memberikan penjelasan sebelum tindakan Medis dilakukan, keharusan
meminta persetujuan pasien atau keluarganya, keharusan dokter
menandatangani formulir Informed Consent, keharusan pasien atau
keluarganya menandatangani formulir Informed consent. Formulir
Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis harus dibuat terpisah sesuai
pembakuan yang ditetapkan dalam edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medis
bulan April 1999.
Komite Medis harus menetapkan jenis tindakan medis yang harus disertai
Informed Consent.

C.P. =

D = SK Direktur, Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medis, Pedoman Informed

Consent, SPO, bukti sosialisasi, rapat-rapat, evaluasi, tindak lanjut .
O = Unit pelayanan medis .
W = SMF, bagian pelayanan pasien, Komite Medis.

Skor :

Catatan / keterangan :

S5.P.5. Ada kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan medis
berlangsung tenaga medis mencatat dengan lengkap, akurat, benar
dalam dokumen rekam medis untuk mempermudah komunikasi antar
tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah
pengulangan pelayanan yang tidak efisien.

Skor :
0 = Tidak ada kebijaksanaan informasi medis.
1 = Ada catatan tentang tindakan medis tetapi tidak teratur.
2 = Catatan tentang proses medis hanya berlaku diunit tertentu.
3 = Ada catatan proses medis sudah dibakukan untuk semua unit
perawatan tetapi belum ada prosedur yang mengaturnya.
4 = Sudah ada prosedur pencatatan proses medis dan dibakukan

46
 dengan SK Direktur, tetapi belum dievaluasi.
5 = Sudah dievaluasi dan ditindak lanjuti.

D.O. = Prosedur pencatatan medis ditulis oleh setiap pelaksana

pelayanan secara teratur, rinci dan akurat untuk efisiensi dan
peningkatan mutu pelayanan.

C.P. =

D = SK Direktur, SPO, monitoring, rapat-rapat evaluasi .

O = Catatan medis di ruangan Rawat Inap/Jalan, di bagian Rekam
Medis Rumah Sakit.
W = SMF, petugas Rekam Medis.

Skor :

Catatan / keterangan :

STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Rumah sakit dan staf medis selalu menunjukkan komitmen dalam mendorong
pendidikan kedokteran berkelanjutan.

S.6.P. 1. Ada analisis secara berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis
spesialistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis rumah sakit.

Skor
0 = Tidak ada analisis dan tidak ada program pengembangan pelayanan.
1 = Tidak ada analisis, tetapi ada pengembangan pelayanan tanpa adanya program
jelas
2 = Ada analisis tetapi tidak ada program pengembangan pelayanan.
3 = Ada analisis dan program pengembangan akan tetapi belum dilaksanakan.
4 = Ada analisis dan program pengembangan dan sudah ada pelaksanaan program.
5 = Ada analisis dan program pengem,bangan dan sudah ada pelaksanaan program
disertai evaluasi terhadap program dan tindak lanjutnya.

D.O. = Untuk merencanakan pengembangan pelayanan Rumah Sakit, perlu diadakan

penelitian kebutuhan masyarakat (data) tentang jenis pelayanan tertentu / per

47
 disiplin (SMF), dianalisis, diberikan rekomendasi, dibuat keputusan oleh pemilik
dan Direktur dan hasil keputusan tersebut harus ditindak lanjuti .
Program pengembangan harus dilengkapi dengan kerangka acuan jelas, skedul
pelaksanaan, sistem pelaporan dan evaluasi terhadap program itu sendiri.

C.P. =

D = Statistik data pelayanan dan analisis, rekomendasi, SK Direktur, program

pengembangan pelayanan Rumah Sakit, kerangka acuan program, notulen rapat-
rapat
O = -
W = Direktur RS, unit perencana.

Skor :

Catatan / keterangan :

S.6.P.2. Ada program pendidikan atau pelatihan spesialistik atau pendidikan

berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan rumah sakit.

Skor
0 = Tidak ada program pendidikan.
1 = Ada semacam pembinaan tetapi tidak teratur.
2 = Ada program pendidikan tidak tertulis dan dilaksanakan tidak teratur.
3 = Ada program pendidikan tertulis, tetapi belum ditetapkan oleh pimpinan Rumah
Sakit.
4 = Ada program pendidikan tertulis, sudah ditetapkan oleh pimpinan RS.
5 = Ada program pendidikan tertulis, sudah ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
disertai evaluasi program, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

D.O. = Untuk menyusun program pendidikan tenaga medis secara berkelanjutan untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan, perlu program yang baku, ditetapkan oleh
Direktur. Pendidikan dapat dilakukan didalam maupun diluar Rumah Sakit.
Pendidikan ini hasilnya perlu dievaluasi dan disempurnakan secara berkala untuk
menjamin mutu pelayanan tetap tinggi .

48
 C.P. =

D = Ada program, ada unit, ada SPO, Penetapan Direktur RS, bukti evaluasi dan
tindak lanjut .
O = Unit Diklat.
W = Diklat, Komite Medis, pimpinan RS .

Skor :

Catatan / keterangan :

STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Pimpinan harus melaksanakan evaluasi pelayanan dan pengendalian mutu.

S.7.P 1. Ada program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis.

Skor
0 = Tidak ada upaya peningkatan mutu pelayanan .
1 = Ada rapat-rapat pembahasan kasus tetapi dilakukan tidak teratur
2 = Peningkatan mutu pelayanan dilakukan secara terbatas .
3 = Ada semacam program tertulis upaya peningkatan mutu pelayanan tetapi
hanya dilakukan oleh unit tertentu dan ditetapkan oleh kepala unit .
4 = Sudah ada program baku upaya peningkatan mutu Pelayanan Medis,
ditetapkan oleh Pimpinan RS belum dievaluasi .
5 = Sudah dievaluasi, ditindak lanjuti, dan disempurnakan secara berkala.

D.O. = Program peningkatan mutu Pelayanan Medis disusun dengan

mempergunakan prosedur yang dibakukan oleh pimpinan RS . Program
ini dapat terdiri dari bermacam-macam kegunaan, seperti penerapan

49
 Indikator Klinis, Audit Medis, penerapan 7 (tujuh) Langkah Keselamatan
Pasien (Panduan KKPRS –Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit- NO
001-VIII-2005), pemanfaatan alat kedokteran, hasil pelayanan medis,
diklat-penelitian dalam SMF, proses & keluaran SubKomite, kepuasan
pasien dan lain-lain.

C.P. =
D = Program peningkatan mutu RS, SPO, survei-survei, kuesioner, rapat-rapat
komite Medis, evalusi, SK Direktur, tindak lanjut.
O = Komite Medis, Litbang.
W = Anggota Komite Medis, Kepala Litbang, Pimpinan RS.

Skor :

Catatan / keterangan :

S.7.P.2. Ada tim audit dengan pedoman kegiatannya

Skor :
0 = Tidak ada tim audit dan pedoman kegiatannya, tidak ada
kegiatan
1 = Ada tim audit; tidak ada pedoman kegiatannya, tidak ada
kegiatan.
2 = Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; tidak ada kegiatan.
3 = Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; ada kegiatan tidak
teratur; tidak ada laporan kegiatan.
4 = Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; ada kegiatan teratur
disertai adanya laporan kegiatan.
5 = Ada tim audit dan pedoman kegiatannya; ada kegiatan teratur
disertai adanya laporan kegiatan, rekomendasi dan tindak
lanjutnya.

D.O. = Yang dimaksud dengan tim audit adalah sebuah tim yang dapat
merupakan bagian dari Panitia/Sub Komite Peningkatan Mutu
dari Komite Medis. Tim ini dibentuk untuk meneliti dan

50
 membahas kasus-kasus Medis penting, Audit Medis, penerapan
Indikator Klinis. Dalam melaksanakan tugasnya tim audit dapat
mengundang dokter ahli lain yang berasal dari dalam dan dari
luar rumah sakit (dokter ahli bukan anggota tim audit) yang
relevan dengan kasus-kasus yang diteliti dan dibahas. Referensi :
KepMenKes RI, No. : 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis di RS.
Yang dimaksud dengan kegiatan teratur adalah jika tim audit
meneliti dan membahas paling sedikit 3 (tiga) kasus penting
dalam satu tahun.

C.P. =

D = SK pembentukan tim, pedoman kegiatan, uraian tugas anggota

tim, notulen rapat, laporan
O = -
W = Ketua Komite Medis, Ketua Tim Audit

Skor :

Catatan / keterangan :

S.7.P.3. Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan
evaluasi terhadap mutu pelayanan.

Skor
0 = Tidak ada pengumpulan data indikator klinis.
1 = Ada pengumpulan data indikator klinis, minimal 3, akan tetapi tidak teratur .
2 = Ada pengumpulan data indikator klinis, minimal 3, teratur, tanpa analisis.
3 = Ada pengumpulan data indikator klinis, minimal 3, teratur, disertai analisis.
4 = Ada pengumpulan data indikator klinis, minimal 3, teratur, disertai analisis dan
rekomendasi.
5 = Ada pengumpulan data indikator klinis, minimal 3, teratur, disertai analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut.

D.O = Yang dimaksud dengan indikator klinis adalah indikator yang tercantum dalam Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS (World Health Organization/
.
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan 1998). Salah satu indikator
klinis yang harus dikumpulkan, diolah dan dinalisis dalam standar ini adalah Angka
Infeksi Luka Operasi. Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus
ditetapkan secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR) jelas. Analisis harus dilakukan
secara berkala 3 (tiga) bulan sekali secara terus-menerus. Yang harus disimpulkan dari
analisis ini adalah kecenderungan (trend) dari Infeksi Luka Operasi;
Tim penilai perlu dibentuk untuk menilai, menganalisa serta mengevaluasi kemajuan.
Angka Infeksi Luka Operasi = Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan x 100 %
Total operasi bersih per bulan tersebut

51
 C.P. =
D = Kerangka Acuan (TOR), pembentukan unit pelaksana, dokumen analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut
O =
W = Unit pelaksana, Ketua Komite Medis, Subkomite/Panitia Mutu Medis.

Skor :

Catatan / keterangan :

S.7.P.4. Diterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan evaluasi,
analisis, dan tindak lanjut dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien.
Skor :
0 = Tidak ada metoda dan tata laksana.
1 = Ada metoda tetapi tidak ada tata laksana dan belum dilaksanakan.
2 = Ada metoda dan tata laksana tetapi belum dilaksanakan.
3 = Ada metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan di unit kerja tertentu.
4 = Ada metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan di semua unit kerja tertentu.
5 = Ada metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan disertai dengan adanya evaluasi
analisis dan tindak lanjut.

D.O. : 1. Yang dimaksud dengan “metoda” adalah cara merancang monitoring dan analisis
data KTD dari pasien. Dalam metoda ini termasuk memonitor dan menganalisis
paling sedikit 1 (satu) proses pelayanan risiko tinggi yang potensial terjadi dalam
tahun mendatang, dikenal dengan Failure Modes & Effects and Analysis (FMEA).
2. Yang dimaksud dengan “tata laksana” adalah pengorganisasian pengumpulan,
pengolahan, analisis, pelaporan data yang terkait dengan kejadian tidak diharapkan
(KTD).
C.P. : D= Kerangka acuan dari metode, keputusan tentang pengumpulan/pengolahan data, hasil
analisis.
O = -
W = Pengelola program keselamatan pasien.
Skor :

Catatan /keterangan :

52
*** Rev. Maret 2007 ***

53