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anestesia e infección por HIV

anestesia e infección por HIV

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11/03/2012

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INTRODUCCION
Si bien los primeros casos de SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) fueron reportadospor los Estados Unidos en junio de 1.981, ahora es una epidemia global. Un reporte reciente delas Naciones Unidas [1], conteniendo datos de 1.997, indica que hay estimativamente 30 millonesde personas infectadas con el VIH-1 (virus de la inmunodeficiencia humana tipo I ) en el mundo.La terapia con drogas ha producido un enlentecimiento en la progresn de la infeccnasintomática VIH a SIDA en muchos individuos. Con mejores tasas de supervivencia, máspacientes infectados por VIH van a requerir procedimientos quirúrgicos y los anestesiólogosdeberán por lo tanto estar familiarizados con la coexistencia de los problemas médicos y losefectos de las drogas terapéuticas.Actualmente no está probado que la práctica de una anestesia general o locorregional en unpaciente seropositivo esté desprovista de interacciones posibles con la replicación viral [10]; a favor de esta hipótesis están muchos trabajos que muestran la existencia, en sujetos sanos, de unamodulación de las respuestas inmunitarias producidas por los agentes anestésicos y la agravaciónpostoperatoria frecuente de los pacientes seropositivos. Además, no se excluye que, junto alpropio acto quirúrgico, las interacciones medicamentosas entre el tratamiento antiviral del pacientey los agentes anestésicos puedan influir en la replicación vírica.Es por ello que el anestesiólogo debe manifestar una prudencia extrema, ya que junto a larepercusión inmunitaria de la anestesia y de las interacciones medicamentosas, la anestesia de unpaciente seropositivo plantea interrogantes en cuanto a la estrategia transfusional, el manejo de laanalgesia postoperatoria y la especificidad de la prevención de los accidentes de exposición a lasangre.
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REVISIONFisiopatología.
Estructura del VIH (fig. 1).
-
Características generales.El VIH es un retrovirus humano descubierto en 1.983. Hasta ahora se han identificado dostipos: VIH-1, expandido en Europa, Estados Unidos, Africa central y oriental, y VIH-2, presentesobre todo en Africa occidental. Una de las características más importantes de esta familia devirus es su variabilidad genética [10].En general, la información genética se encuentra inicialmente codificada como ADN (ácidodesoxirribonucleico) y éste ADN es después copiado como ARNm (ácido ribonucleicomensajero), a partir del cual la célula produce proteínas.Por su parte, los retrovirus tienen un material genético en forma de ARN que es retrotranscriptoen ADN, denominado proviral, gracias a una enzima: la transcriptasa inversa. Los virus debensu nombre a este proceso de transcripción inversa.
-
Genoma.El genoma del VIH-1, representado por su ARN, está compuesto por dos subunidadesidénticas [10]. Los genes del VIH-1 incluyen los tres genes estructurales fundamentales de losretrovirus, presentes a la vez en las células infectadas y en las partículas virales maduras.El gen
gag 
es el gen del antígeno de grupo (de ahí el término gag). Este gen codifica lasproteínas del nucleoide (proteína p24).El gen
 pol 
(por polimerasa) determina la síntesis de la enzima característica de los retrovirus, latranscriptasa inversa. En su extremo, existe un pequeño gen que codifica una proteasa cuyopapel es el de fragmentar las proteínas producidas por el gen gag.El gen
env 
(por enveloppe : cápsula) permite la síntesis de glucoproteínas de la cubierta viral apartir de un precursor intracelular.El VIH-1 presenta además genes suplementarios, reguladores: el gen
vif 
(por virion infectivityfactor [factor de infeccn viral]) y el gen
tat 
(transactivador), indispensable para laretrotranscripción. El gen
rev 
garantiza la estabilidad del ARN mensajero. El gen
nef 
esnecesario para la replicación y el poder infectante del virus.El genoma del VIH-1, como cualquier retrovirus, presenta en cada uno de sus extremos unasecuencia denominada LTR (repetición terminal larga).Los LTR son regiones no codificantes que contienen los elementos promotores que controlanla intensidad de la expresión de los genes del virus y la integración con los genes de la célulahuésped. En el seno de los LTR están presentes secuencias diana, como el NFKB (factor deactivación de la retrotranscripción del ARN viral en ADN proviral); son activadas por linfocinas(factor de necrosis tumoral [TNF]) o por factores virales (virus de la hepatitis B, por ejemplo) yson capaces de iniciar la retrotranscripción.
-
Proteínas virales.Todas las proteínas del VIH-1 son capaces de inducir la producción de anticuerpos. Sedistinguen:
-
las proteínas asociadas al nucleocápside, que son proteínas estructurales internasrelacionadas con las unidades de ARN y que forman con ellas el nucleoide; liberadas trasla destrucción del virus, inducen la formación de anticuerpos, sobre todo frente a lasproteínas p24 / 25 y p17 / 18.
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-
las proteínas de la cápsula, que están cargadas de azúcares y cuya fragmentaciónda lugar al nacimiento de las glucoproteínas; entre éstas, la gp110 / 120 corresponde a lasespículas de unión.
-
tres enzimas, localizadas en el núcleo del virión y sintetizadas a partir del gen
 pol 
,que comprenden:
-
la enzima necesaria para la replicación del virus, o transcriptasa inversa, que esactivada cuando el VIH infecta un linfocito CD4 y que vuelve a copiar el ARN comoADN; de este modo, el material genético del virus puede integrarse en los cromosomasde la célula huésped; la transcriptasa inversa es muy inmunógena.
-
una endonucleasa, o p34, también muy inmunógena, que interviene durante laintegración del ADN viral en el cromosoma de la célula huésped.
-
una proteasa, necesaria para la maduración del virus, que fragmenta losprecursores.Fig. 1
Estructura del virus de inmunodeficiencia humana (según [4]). 1. gp120; 2. gp41; 3. p18;4. nucleocápside (p24/25); 5. transcriptasa inversa; 6. ácido ribonucleico.
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