Professional Documents
Culture Documents
Hipokalemia
Renal Tubuler Acidosis
1
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny H Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Serang, 31 Juli 1980 Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh angkatbarang Pendidikan : SLTP
Alamat : Jl. Bodong RT 1 / RW 7
A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 3 November 2009 Jam: 11.00
Keluhan Utama:
Tidak dapat menggerakan keempat anggota gerak.
2
terkadang makan sayur dan buah. Sayur dan buah minimal 3 kali seminggu. Kerja
maupun olahraga berat di luar kebiasaan rutinitas sehari-hari, nyeri pinggang, nyeri
saat berkemih, riwayat minum obat-obatan atau jamu, minum minuman beralkohol,
merokok disangkal. Riwayat minum obat-obat diuretik, rokok, disangkal. Os tidak
sedang meminum obat dan tidak makan makanan yang berlebihan ataupun makanan
yang asin. Riwayat trauma disangkal. Riwayat penyakit yang sama pada bulan
September 2009.
‘
Riwayat Keluarga
3
tahu
Ayah 58 Laki-laki Sehat -
Ibu 38 Perempuan Gejala TB -
Saudara 24 Laki-laki Sehat -
18 Laki-laki Sehat -
9 Laki-laki Sehat -
8 Laki-laki Sehat -
Anak-anak 1,5 Laki-laki Sehat -
ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat
malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
4
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain
Haid
Haid teratur sebulan sekali dengan lama haid 7 hari, ganti softek 2x sehari, nyeri haid
tidak sampai mengganggu aktivitas. Menarche pada umur 13 tahun.
6
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 45
Berat tertinggi kapan (Kg) : 50
Berat badan sekarang (Kg) : 44
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (-) Bidan (+) Dukun
(-) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT
(-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / Hari : cukup
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : baik
Pendidikan
(-) SD (+) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universits (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Ada kesulitan
Pekerjaan : Tidak ada
7
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 44 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 60x/menit
Suhu : 36oC
Pernapasn (Frekuensi dan tipe) : Torakoabdominal
Keadaan gizi : Cukup (IMT = 18,79)
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Astenikus
Cara berjalan : Pasif
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur os
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak
terlihat
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Kering
Keringat Umum: + Turgor : Normal
Setempat: - Ikterus : Tidak ada
8
Lapisan lemak : Cukup Edema : Tidak ada
Lain-lain :
Kepala
Ekspresi wajah : Wajar Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada kelainan Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : Tidak
diperiksa
Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : Normal
ke segala arah
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
per palpasi
Deviatio konjungae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak Selaput pendengaran : Intak
Lubang : MAE lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Tidak sianosis Tonsil : Tidak
hiperemis T1-T1 tenang
Langit-langit : Utuh Bau pernapasan : Tidak ada
bau
9
Gigi geligi : Utuh Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Tidak
hiperemis
Lidah : Tidak kotor
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba
Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral
Buah dada : Tidak ada kelainan
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis dan dinamis
Palpasi Kiri Fremitus taktil Benjolan (-),
simetris nyeri tekan (-)
Kanan Fremitus taktil Benjolan (-),
simetris nyeri tekan (-)
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikuler, Vesikuler,
Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Kanan Vesikuler, Vesikuler,
Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
10
Jantung
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak tampak ictus cordis.
Palpasi Teraba ictus cordis di sela iga V 1 jari medial
linea midclavicula kiri.
Perkusi Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula
kiri.
Batas kanan : ICS IV 1 jari lateral linea
parasternal kanan.
Auskultasi BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi Datar, simetris, tidak membesar
Palpasi Dinding perut Supel, nyeri tekan (-)
Hati Tidak teraba pembesaran
Limpa Tidak teraba pembesaran
Ginjal Ballotement -/-
Lain- lain Tidak ada
Perkusi Timphani
Auskultasi Bising usus (+)
Refleks dinding perut Normal
Anggota gerak
Kanan Kiri
Lengan
Otot Tonus Normotonus Normotonus
11
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Tidak bengkak Tidak bengkak
Gerakan Pasif Pasif
Kekuatan +1 +1
Lain – lain Akral hangat Akral hangat
Tungkai dan kaki
Luka - -
Varises - -
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Tidak bengkak Tidak bengkak
Gerakan Pasif Pasif
Kekuatan +1 +1
Edema - -
Lain – lain Akral hangat Akral hangat
Refleks
Refleks Bisep + +
Trisep + +
tendon
Patella + +
Archilles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
Colok dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
LABORATORIUM RUTIN
Darah :
02-11-2009
Hb ( gr/dl ) 13,4
Kalium (mmol/L) 1,46
Leukosit (/ µ l ) 15.200
Trombosit ( / µ l ) 324.000
Ringkasan
Pasien wanita berumur 28 tahun, sejak 2 jam SMRS dengan keluhan seluruh
tubuhnya tidak dapat digerakkan. Rasa mual (+). Riwayat pernah dirawat oleh karena
penyakit yang sama.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 mmHg, FN 60x/menit, FP
28x/menit, kekuatan otot pada keempat ekstremitas 1.
Dari pemeriksaan lab didapatkan kalium 1,46 mmol/L, leukosit 15.200/uL.
12
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan laboratorium rutin
1. Hipokalemia e.c Renal Tubuler Acidosis
Hipokalemia dengan dasar hasil lab kalium 1,46 mmol/L dan kelemahan otot-
otot tubuh.
Renal Tubuler Acidosis dengan dasar ada pernapasan yang meningkat
(kussmaul)
2. Leukositosis e.c infeksi saluran kemih
Leukositosis dengan dasar leukosit 15.200/uL
Infeksi saluran kemih dengan dasar kencing yang sedikit dan pada RTA
biasanya sering disertai dengan ISK
13
Yang tidak sesuai : Kelumpuhan pada pasien ini sifatnya pelan-pelan dan
dimulai dengan lemas terlebih dahulu (sifat lumpuh dari stroke pada umumnya
mendadak). Tidak ada gejala-gejala stroke sebelumnya, faktor resiko tidak
ada, riwayat pernah mengalami kelumpuhan sebelumnya dan sembuh
sempurna.
Rencana pengelolaan
1. Non Medis :
14
• Tirah baring
• Diet tinggi kalium : buah-buahan yang banyak mengandung kalium
seperti pisang
2. Medis :
a. Pemberian kalium dalam bentuk KCl 25 meq dalam RL 6 jam/kolf
(100 meq/hari) sampai kadar kalium mencapai 3 mmol/l
NB : penurunan kadar kalium serum dari 4 meq/l menjadi 3 meq/l
menunjukkan defisit kalium 100-200 meq dan kadar kalium dibawah 3
meq/l menunjukkan defisit total 200-499 meq/l.
b. Pemberian Aspar-K 3x1 tablet
c. Ondansetron 3 x 4 mg karena ada keluhan mual.
d. Biknat setelah hasil ASTRUP keluar
Pencegahan
Primer : Tidak ada yang dapat mencegah renal tubuler asidosis karena renal tubuler
asidosis merupakan salah satu penyakit autoimun.
Sekunder : Minum obat teratur terutama suplemen biknat dan kalium untuk mencegah
terjadinya batu ginjal dan mencegah osteoporosis.
Tersier : ESWL untuk batu ginjal
Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
15
Follow up
3 November 2009
S : os mengeluh tidak dapat 4 November 2009
menggerakan badan serta keempat S : Tangan kanan masih lemas, mual
anggota gerak, mual (+) tidak ada
O: O:
TD = 120/80 mmHg TD = 110/70 mmHg
Nadi = 60x/menit Nadi = 80x/menit
RR = 28x/menit RR = 24 x/menit
Suhu = 36,5 oC Suhu = 36,6 oC
7 November 2009
S : Tidak ada keluhan
O:
TD = 120/80 mmHg
Nadi = 88 x/menit
RR = 20 x/menit
Suhu = 36,2 oC
18