Assessments Akreditasi

Pelayanan Gawat Darurat

 S.1.P.1
• Instalasi gawat darurat dapat memberikan pelayanan
gawat darurat kepada masyarakat yang menderita
penyakit akut dan mengalami kecelakaan, sesuai
dengan standar
• Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan gawat
darurat selama 24 jam terus menerus.
• D.O.=Informasi pelayanan gawat darurat adalah semua keterangan tentang
pelayanan yang tersedia di unit / instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit.
 S.1.P.1
1. Kebijakan tentang pelayanan G.D memuat :
• Pelayanan 24 jam
• Dokter & Perawat dinas on site
• Dr konsulen dinas jaga on call
• Petugas Lab & RO on site
1. Jadual Dinas
2. Daftar hadir
3. Informasi gawat darurat
4. Laporan Dinas harian
5. Petunjuk arah IGD didalam maupun diluar gedung
RS.
6. Akses kendaraan pembawa pasien mudah (searah)
 S.1.P.2

• Ada instalasi atau unit gawat darurat yang

terpisah secara fungsional dari unit-unit
pelayanan lainnya.
• D.O.=Parameter ini mengukur keberadaan
instalasi atau unit gawat darurat secara
organisatorik dan fisik serta berlangsungnya
pelayanan gawat darurat yang disediakan

1. SK pembentukan Instalasi / unit Gawat Darurat

2. Denah ruang
3. Label ruang
 S.1.P.3
• Ada kebijakan dan prosedur tentang pasien yang
tidak tergolong akut dan gawat yang datang
berobat di instalasi/unit gawat darurat.
• D.O.=Yang dimuat dalam kebijakan adalah
kriteria pasien akut dan gawat darurat serta
penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat
yang datang di Instalasi/Unit Gawat Darurat diluar
jam kerja dan pelaporan dari pasien-pasien ini.
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dengan
SK pimpinan rumah sakit.
 S.1.P.3
1. Kebijakan penanganan pasien yang memuat :
• Kriteria pasien akut & G.D
• Kriteria pasien tidak akut & tidak G.D
• Penanganan pasien diluar jam kerja
1. Protap penanganan masing-2 kriteria tsb.
2. Pelaporan
3. Evaluasi protap & tindak lanjut
 S.2.P.1
• ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Unit gawat darurat harus diatur, dipimpin dan
di integrasikan dengan bagian lain dan
instalasi rumah sakit lainnya
• Instalasi/unit gawat darurat dilengkapi
dengan bagan organisasi disertai uraian
tugas, pembagian kewenangan dan
mekanisme hubungan kerja dengan unit
kerja lain didalam rumah sakit.
 S2P1
– SK ttg struktur organisasi IGD
– Bagan Organisasi dan Jabatan IGD
– SK tentang uraian tugas, deskripsi
kewenangan serta hubungan
• Kerja dg unit lain.
– Kebijakan ttg pola ketenagaan (ambil dari
sekretariat/kepeg.)
 S2P2
Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat, konsulen dan
petugas pendukung lain yang bertugas di instalasi/unit
gawat darurat.

D.O.=Yang dimaksud dengan prosedur kerja adalah SPO

(standar prosedur operasi atau Protap) untuk mengatur
dan melaksanakan tugas jaga di instalasi/unit gawat
darurat. Yang dimaksud dengan petugas pendukung
adalah pegawai administrasi, radiologi, laboratorium,
teknik, ambulansPelaksanaan baik; petugas datang
sesuai dengan jadwal jaga dan tepat waktu (dapat dilihat
dari absensi).Pengaturan jadwal dan tugas jaga
ditetapkan dengan SPO.
 S.2.P.2
• SOP pengaturan tugas dinas di IGD
1. Jadual dinas / jaga masing-2 petugas
2. Daftar hadir petugas-2 dimaksud
3. Laporan dinas
4. Evaluasi thd protap & tindak lanjut
 S.2.P.3

Ada petunjuk dan informasi yang

disediakan bagi masyarakat untuk
menjamin adanya kemudahan, kelancaran
dan ketertiban dalam memberikan
pelayanan diinstalasi/unit gawat darurat.
D.O.=Yang dimaksud petunjuk adalah
tanda, rambu atau papan pemberitahuan
yang menunjukkan arah, lokasi dan care
mencapai unit/ instalasi Gawat Darurat.
Adanya petunjuk ini untuk memudahkan
orang yang ingin mencari atau mencapai
lokasi unit/instalasi gawat darurat baik dari
luar maupun dari dalam rumah
sakit.Informasi yang lengkap harus
disediakan tertulis dan memuat
penjelasan tentang pelayanan yang
tersedia, tarif untuk pasien, tata tertib dan
lain sebagainya yang dibutuhkan oleh
pasien dan keluarganya.Untuk proses
evaluasi agar diadakan angket ke
pasien/keluarganya sebagai umpan balik.
 S.2.P.3
1. Petunjuk/rambu yang me-nunjukkan arah ke IGD
.
baik didalam maupun diluar RS.
2. Papan informasi yang memuat
– Pelayanan yg tersedia
– Tarif
– Tata tertib
1. Brosur, leflet
2. Pengelolaan angket
1. Tersedia angket
2. Protap pengelolaannya
 S.3.P.1
Ditetapkan dokter sebagai kepala instansi/unit gawat
darurat yang bertanggung jawab atas pelayanan di
UGD
D.O.=Dokter Bedah dan Dokter Anestesi dikecualikan
dari pelatihan penanggulangan
kegawatdaruratan.Yang dimaksud dengan bekerja
paruh waktu adalah bahwa yang bersangkutan
mempunyai tugas pokok ditempat lain, di unit kerja
diluar unit/instalasi gawat darurat. Bekerja purna
waktu adalah bekerja secara penuh di unit/instalasi
gawat darurat.Yang dimaksud dengan pelatihan
penanggulangan kegawatdaruratan adalah pelatihan
yang diselenggarakan oleh kalangan profesi atau
Departemen Kesehatan dengan memberikan sertifikat
PPGD atau sejenisnya (ATLS, ACLS).
 S.3P.1

1. SK pengangkatan Ka.IGD
2. Sertifikat PPGD / ATLS / ACLS dll
 S.3.P.2
Ditetapkan perawat sebagai penanggung jawab
pelayanan keperawatan di unit/instalasi gawat
darurat.

D.O.=Periksa DO pada S.3.P.1.

1. SK pengangkatan koordinator perawat

GD sbg penanggungjawab pelayanan
keperawatan di IGD
2. Sertifikat PPGD
 S.3.P.3
. Jumlah, jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia
sesuai dengan kebutuhan pasien.

D.O.=Kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat,

dokter dan konsulen harus ditetapkan melalui penetapan
pola ketenagaan di unit/instlasi gawat darurat. Pola
ketenagaan ini harus ditetapkan dengan SK pimpinan
rumah sakit.Pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan
harus dibuktikan dengan sertifikat PPGD, ATLS atau
ACLS.Jenis spesialisasi disesuaikan dengan jenis
pelayanan yang tersedia di Rumah Sakit.
 S.3.P.3
1. Kebijakan ttg penyediaan dokter Konsulen
lebih dari 4 jenis spesialisasi.)
2. Kebijakan ttg Pola Ketenagaan IGD
3. Daftar Perawat IGD
4. Daftar Dokter IGD
5. SK Pengangkatan / penugasan pegawai di IGD
6. SK, Uraian tugas masing-masing
petugas/jabatan
7. Sertifikat-2 pelatihan
 S.3.P.4
Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu
melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life
Support)

D.O.=Kemampuan melakukan teknik pertolongan hidup

dasar (Basic Life Support) diperoleh melalui pelatihan-
pelatihan yang harus dilakukan oleh rumah sakit bagi
tenaga staf yang bekerja di unit/instalasi gawat
darurat;Pelatihan ini bisa diselenggarakan oleh tiap-tiap
rumah sakit sepanjang dapat memenuhi kualifikasi
pelatihan yang tersedia di rumah sakit sesuai dengan
kurikulum yang ada. Pelatihan teratur minimal 1 tahun 1
kaliPimpinan rumah sakit dapat menerbitkan surat
keterangan / sertifikat pelatihan.Yang dimaksud dari
tenaga-tenaga yang selesai menjalani dengan sebagian
kecil adalah kurang 60 % jumlah perawat.Diperagakan
teknik mengatasi masalah A, B dan C.
 S.3.P.4
• Program Pelatihan di IGD
1. Laporan bukti Pelatihan
2. Daftar Pegawai di Inst GD
3. Daftar Peserta pelatihan Basic life
Support,
 S.3.P.5
Informasi tentang pelayanan yang diperlukan
sudah dikomunikasikan kepada staf yang
berkepentingan sebelum pasien sampai.
D.O.=Dalam sistem informasi ini yang perlu diatur
adalah muatan informasi yang dibutuhkan,
media menyampaikan informasi yang harus
tersedia dan disampaikan. Muatan informasi
berisikan segala sesuatu tentang kemampuan
pelayanan gawat darurat dan pelayanan medis
lainnya untuk menangani pasien gawat darurat
yang akan disampaikan kepada pasien/keluarga
yang meminta informasi, termasuk pelayanan
untuk bencana massal (disaster).
 S3.P.5

1. SK ttg Sistem informasi pelayanan GD

yang memuat :
– Kemampuan Pelayanan GD rutin (informasi
pra hospital)
– Kemampuan Pelayanan GD saat disaster
1. Bukti sosialisasi
 S.4.P.1
Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk
mencapai lokasi Instalasi/ Unit Gawat Daurat di rumah
sakit, dan kemudahan transportasi pasien dari dan ke UGD
dari arah dalam RS.

D.O:Akses langsung artinya, kendaraan roda

empat dapat sampai ke UGD tanpa
hambatan.Akses tidak langsung artinya,
kendaraan roda empat sukar mencapai
UGD.Tidak ada akses artinya kendaraan roda
empat/ambulance tidak dapat mencapai
UGD.Tidak dapat dicapai dari arah dalam RS
artinya tidak ada hubungan langsung UGD
dengan Instalasi/Unit lain RS.
 S.4.P.1
Dokumen yg Diperlukan : Denah

Rambu-rambu yang disediakan :

a. Tempat parkir ambulan
b. Khusus kendaraan pembawa pasien dan
ambulan
c. Tanda masuk & keluar
 S.4.P.2
Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan
sesuai dengan kondisi penyakitnya.

D.O:Ruangan di UGD meliputi :

Tempat triase
Tempat tindakan khusus yaitu resusitasi
Ruang tindakan :
a. Medical
b. Bedah
Ruang observasi
Ruang tunggu keluarga
Ruang istirahat petugas
 S.4.P.2

1. Kebijakan ttg tata letak ruangan di IGD :

a. R. Triase
b. R. Resusitasi
c. R. Tindakan
d. R. Observasi
e. R. Tunggu keluarga
f. R. petugas
2. Denah
Inspeksi pd Label ruangan
 S.4.P.3
Pengadaan dan penyediaan peralatan, obat,
bahan, cairan infus dilakukan sesuai dengan
standar pada Buku Pedoman Pelayanan Gawat
Darurat.
D.O:Obat dan alat sangat lengkap : sesuai dengan
standar yang tercantum dalam buku “Pedoman
Pelayanan Gawat Darurat” dikecualikan 3 jenis
alat yang tercantum halaman 22 dibawah judul
Alat dan Obat yang perlu untuk resusitasi
Pneumatic TrousersPace MakerCVP (Central
Venous Presure)Tidak menjadi persyaratan
 S.4.P.3
1. Kebijakan ttg penyediaan alat, obat,
bahan dan cairan infus di IGD
2. Buku Pedoman Pelayanan GD
3. Daftar alat & obat untuk live saving
sesuai Kebijakan ttg pengadaan/
penyediaan alat, obat, bahan dan cairan
infus di IGD
 S.4.P.4
Ada sistem komunikasi untuk menjamin
kelancaran hubungan antara unit gawat
darurat dengan :unit lain di dalam dan di luar
runah sakit yang terkaitrumah sakit dan sarana
kesehatan lainnyapelayanan ambulanceunit
pemadam kebakarankonsulen SMF di UGD
 S.4.P.4

DO:
Sarana komunikasi minim: unit/instalasi gawat darurat
tidak mempunyai telepon intern maupun externSarana
komunikasi cukup memadai : unit/instalasi gawat darurat
mempunyai telepon intern dan extern. Hubungan keluar
unit/instalasi gawat darurat melalui telepon sentral
rumah sakitSarana komunikasi cukup baik : unit/instalasi
gawat darurat mempunyai telepon intern dan extern.
Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat dapat
langsungYang dimaksud dengan prosedur adalah
standar prosedur operasi yang harus ditetapkan tertulis
oleh pimpinan rumah sakit
 S.4.P.4

1. Kebijakan system komunikasi IGD

2. Daftar sarana komunikasi
3. Protap & Manual pengoperasian sarana
komunikasi (telpon, radio medik).
 S.4.P.5
Ada ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan
dan perbaikan peralatan secara berkala

DO:Yang dimaksud dengan ketentuan disini adalah Juklak

atau prosedur (SPO) yang mengatur tentang adanya
daftar peralatan yang berada dan digunakan di
unit/instalasi gawat darurat, skedul
pemeriksaan/pemeliharaan peralatan, kalibrasi
peralatan, prosedur perbaikannya jika rusak,
penggantian (replacement) peralatan dan petugas yang
diberi tanggung jawab untuk melasanakan ketentuan
ini.Yang dimaksud dengan “ semua sudah dilaksanakan”
adalah jika semua peralatan sudah menjalani
pemeriksaan dan pemeliharaan secara berkala, dan alat
siap pakai.
 S.4.P.5
1. Kebijakan ttg pemeriksaan, pemeliharaan
dan perbaikan peralatan di IGD
2. Protap pemeriksaan alat
3. Protap pemeliharaan alat
4. Protap perbaikan alat
5. Daftar peralatan di IGD
6. Dok. pemeriksan, pemeliharaan, perbaikan
 S.5. P.1
Ditetapkan kebijakan tentang TRIASE
D.O:TRIASE adalah system :Seleksi
terhadap keluhan atau masalah
penderita dalam situasi sehari-
hariSeleksi penderita atau korban akibat
adanya bencanaYang dimaksud dengan
kebijakan disini adalah ketentuan tertukis
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
yang mengatur tentang pelaksanaan
Triase di unit/instalasi gawat darurat,
memuat juga Juklak/SPO
 S.5. P.1

1. Kebijakan TRIASE di IGD

2. Protap seleksi terhadap pasien sehari-
hari
3. Protap seleksi pada korban disaster
4. Denah/mekanisme pelayanan di triase
 S 5. P2
Ditetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu
dirujuk ke rumah sakit lain.

D.O:Yang dimaksudkan rujukan disini adalah

pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan
diagnostik/therapy atau pasien yang dikirim
untuk alih rawatUntuk hal-hal tertentu dalam
keadaan tertentu pemeriksaan spesimen juga
dapat dimasukkan kedalam ketentuan rujukan
ini.Yang dimaksud kebijakan disini adalahg
ketentuan tertulis ketentuan tertulis yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur
tentang pelaksanaan dari ketentuan ini,
termasuk Juklak/SPO.
 S 5. P2

1. Kebijakan merujuk pasien dan specimen

2. Protap merujuk pasien
3. Protap merujuk specimen
4. Laporan berkala
5. Daftar pasien yang dirujuk
 S 5.P 3
Ditetapkan kebijakan tentang penggunaan obat
dan peralatan untuk life saving.

D.O:Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah

ketentuan tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah
sakit yang mengatur tentang penggunaan obat dan
peralatan life-saving, termasuk juga Juklak dan SPO

1. SK/Kabijakan penggunaan obat dan peralatan

untuk live saving
2. Protap penggunaan obat untuk live saving
3. Protap penggunaan peralatan untuk live saving
 S.5. P.4
Ditetapkan kebijakan, program, prosedur
penanggulangan bencana (Disaster Plan) yang
mungkin terjadi didalam atau di luar rumah sakit.
D.O:*Program harus berisi:
• Methodologi
• Organisasi
• Perencanaan SDM
• Perencanaan Logistik
• Perencanaan Komunikasi
• Perencanaan transportasi
• Pelaporan
*Bencana/disaster yang mungkin terjadi dapat
dalam bentuk a.l. : kebakaran, keracunan
massal, gempa bumi dan kecelakaan massal.
 S.5. P.4

1. Kebijakan penanggulangan bencana

(disaster)
2. Program penanggulangan bencana (Disaster
Plan)
3. Protap penanggulangan kebakaran
4. Protap penanggulangan keracunan massal
5. Protap penanggulangan gempa bumi
6. Protap penanggulangan kecelakaan masal
 S.6.P.1
Ada program orientasi/pelatihan bagi petugas baru
yang bekerja di UGD.
D.O.=Program memuat:
Pengenalan RS.Pengenalan tugas dan
tatalaksana di UGD.

1. ProgramOrientasi Pegawai Baru

2. Laporan pelaksanaan kegiatan (dari Petugas
kepada Ka. IGD dan dari Ka. IGD Kpd Direktur)
3. Dok Evaluasi & Tindak lanjut
 S.6.P.2
Setiap tahun ditetapkan program pelatihan dan
pengembangan pegawai yang menyeluruh untuk
meningkatkan keterampilan tenaga yang bertugas
di UGD. Program pelatihan dan pengembangan ini
telah sesuai dengan kebutuhan perseorangan dan
organisasi.
D.O.=Yang dimaksud dengan Program Pelatihan dan
Pengembangan pegawai yang lengkap adalah:
1 = Program ini disusun secra terstruktur, ditetapkan
oleh pimpinan dan diterapkan secara luas.
2 = Ada sistem yang mengatur cara monitoring serta
evaluasi secara berkala.
3 = Ada sistem yang mengatur tentang tindak lanjut,
penyempurnaan materi pelajaran serta pengukuran
dampak program.
 S.6.P.2

1. Kebijakan Pendidikan dan Kebijakan dan

Pengembangan Staf
2. Program Pendidikan dan Pengembangan Staf
3. Laporan hasil mengikuti diklat
4. Laporan pelaksanaan program
5. Kumpulan materi diklat
6. Dok Evaluasi &
7. Bukti tindak lanjut
 S.6.P.3
Ditetapkan program pelatihan secara teratur bagi
petugas UGD untuk menghadapi kemungkinan
terjadinya berbagai macam bencana (disaster).

D.O.=Latihan yang dimaksud adalah

membiasakan pegawai pada tindakan-
tindakan yang harus dilakukan apabila
terjadi bencana misalnya:Latihan
menggunakan alat pemadam
kebakaran.Evakuasi pasien.Latihan
minimal 1 tahun 1 kali.
 S.6.P.3

1. Kebijakan pelatihan penanggulangan bencana

2. Program Pelatihan penanggulangan Bencana
3. Jadual pelatihan
4. Daftar hadir pelatihan
5. Materi/Modul pelatihan
6. Laporan pelaksanaan pelatihan
7. Dok. Evaluasi
 S.6.P.4
Setiap tahun ditetapkan program pelatihan untuk
meningkatkan keterampilan dalam bidang gawat
darurat bagi pegawai rumah sakit dan masyarakat.
D.O.=Cukup jelas.

1. Program pelatihan peningkatan ketrampilan bidang

gawat darurat bagi pegawai RS dan masyarakat
2. Jadual pelatihan
3. Daftar hadir pelatihan
4. Materi/Modul pelatihan
5. Laporan pelaksanaan pelatihan
6. Dok. Evaluasi & tindak lanjut
1. gawat darat bagi pegawai RS dan masyarakat
 S.6.P.5
Pelayanan medis di UGD diberikan oleh Dokter
Terampil.

D.O.=Yang dimaksud dengan dokter terampil

adalah dokter yang sudah pernah mengikuti
pelatihan PPGD/ATLS/ACLS. Pelatihan ini harus
dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan
yang masih berlaku. Pelatihan dapat
dilaksanakan dalam bentuk in-house training
atau diluar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
harus mendaftarkan pola ketenagaan dokter di
UGD sebagai dasar untuk merencanakan
kebutuhan tenaga dan dasar untuk mengukur
kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga dokter.
 S.6.P.5

1. SK ttg Pola Ketenagaan RS/IGDla Ketenagaan

RS/IGD
2. Program Pelatihan dokter trampil
3. Jadual pelatihan
4. Daftar hadir pelatihan
5. Materi/Modul pelatihan
6. Laporan pelaksanaan pelatihan
7. Daftar tenaga dokter yang bekerja purna waktu di
IGD
8. Dok Evaluasi prog. Pelatihan
9. Dok tindak lanjut
 S.6.P.6
Pelayanan keperawatan di UGD diberikan oleh
perawat mahir.

D.O.=Yang dimaksud dengan perawat mahir

adalah perawat yang sudah pernah mengikuti
PPGD.Pelatihan ini harus dibuktikan dengan
adanya sertifikat pelatihan. Pelatihan dapat
dilaksanakan dalam bentuk in-house training
atau diluar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
harus menetapkan pola ketenagaan
keperawatan di UGD sebagai dasar untuk
merencanakan tenaga perawat dan dasar untuk
mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi
tenaga perawat.
 S.6.P.6

– SK ttg Pola Ketenagaan RS/IGD

1. Program Pelatihan Perawat
2. Jadual pelatihan
3. Daftar hadir pelatihan
4. Materi/Modul pelatihan
5. Laporan pelaksanaan pelatihan
6. Daftar tenaga Perawat yang bekerja purna waktu di
IGD
7. Dok Evaluasi prog. Pelatihan
8. Dok tindak lanjut
 S.7.P.1.
Data dan informasi tentang pelayanan gawat darurat serta
analisis nya disediakan dan disampaikan kepada unit lain
yang terkait.
D.O.=Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa. Informasi ini
harus paling sedikit memuat :
* jumlah kunjungan
* penggunaan pemeriksaan penunjang
* pola penyakit dan kecelakaan (10 terbanyak)
* angka kematian
* kasus mediko-legal (visum et repertum)
– Angka kematian adalah:
Death on arrival.
Kematian di UGD.
– Diinformasikan di dalam RS artinya:
• Di pertemuan dalam RS.
• Bulletin RS / Surat Edaran / Laporan Internal.
– Diinformasikan di luar RS artinya:
• Di papan informasi untuk masyarakat umum.
• Pertemuan ilmiah di luar RS.Publikasi
 S.7.P.1.

1. Kebijakan pengumpulan data di IGD

2. Hasil analisis dari pengumpulan data : mimimal
hrs ada:
– Jumlah kunjungan
– Penggunaan pemeriksaan penunjang
– Pola Penyakit & Kecelakaan (10 terbanyak)
– Angka kematian
– Kasus mediko legal / visum et repertum
1. Bukti informasi
2. Laporan
3. Buletin/majalah
 S.7.P.2.
Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus
kecelakaan dan kasus medis paling sedikit
setahun sekali.

D.O.=Penekanan parameter ini adalah pada

evaluasi penanganan kasus “True emergency”.
Evaluasi mengandung:
• Jumlah kasus.
• Jenis.
• Rujukan.
• Umpan balik hasilpenanganan.
• Kematian.
 S.7.P.2.

1. Data kasus di IGD, (data kecelakaan dan

kasus medis non kecelakaan)
2. Hasil analisis
3. Dok Evaluasi (khususnya penanganan True
emergency; dibahas jumlah dan jenis kasus,
rujukan dari mana atau kemana, umpan balik,
dan kematian,
 S.7.P.3.
Ketentuan tentang Informed Consent (IC) telah
dilaksanakan oleh staf medis dan perawat.
D.O.=Pengaturan IC dalam bentuk ketentuan atau
peraturan rumah sakit harus dibuat tertulis dan
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit mengacu pada
pedoman yang dimuat dalam :
• Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor:585/MENKES/PER/X/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medik;
• Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Nomor : HK. 00.06.3.5.1866,
tanggal 21 April 1999 tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).
Kepala Unit Gawat Darurat (UGD) harus melakukan
Evaluasi berkala terhadap pelaksanaan ketentuan ini
dan melaporkan hasil evaluasi ini kepada Pimpinan
rumah sakit.
 S.7.P.3.

1. SK ttg informed consent

2. Protap informed consent
3. Dok. Evaluasi
4. Laporan hasil evaluasi
 S.7.P.4.
Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis
untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap
mutu pelayanan.

D.O.=Yang dimaksud dengan indiaktor klinis adalah

indikator yang tercantum dalam Buku Petunjuk
Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
( World Health Organization –Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan, 1998 ). Salah
satu indikator klinis yang harus dikumpulkan, diolah dan
dinalisis dalam standard ini adalah Angka
Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat
(Emergency Response Time Rate), atau disingkat
Angka KPPGD.
 S.7.P.4.
Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus
ditetapkan secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR)
jelas. Analisis harus dilakukan secara berkala 3 (tiga) bulan
sekali secara terus menerus. Yang harus disimpulkan dari
analisis ini adalah kecenderungan (trend) dari Keterlambatan
Pelayanan Pertama Gawat Darurat. Perlu dilakukan
penilaian, analisis serta evaluasi kemajuan pelayanan

1. SK Pembentukan Tim Pelaksana Pengelolaan indikator klinik

di IGD.
2. TOR Pengumpulan Indikator Klinis di IGD
3. Dokumen Analisis indikator klinis; Minimal ada Angka
Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat. (Angka
KPPGD)
4. Tindak lajut sesuai rekomendasi
 S.7.P.5.
Dilakukan evaluasi terhadap kejadian kematian di
UGD.

D.O.=Angka Kematian di UGD = Jumlah kematian x 100

Jumlah Pasien UGD
Angka kematian ini harus dikumpulkan dan dilaporkan setiap 3
bulan sekali. Yang perlu diperhatikan adalah kecenderungan
angka kematian ini dari waktu ke waktu. Tidak dimasukkan
didalam angka kematian ini Death On Arrival (DOA).

1. Kebijakan ttg pencatatan dan pelaporan kematian di IGD

2. Protap pencatatan Kematian di IGD
3. Protap pelaporan Kematian di IGD
4. Dok. Evaluasi
5. Dok. Laporan & tin. lanjut