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1.- ANAMNESIS: Mediante ella tratamos de establecer el Motivo por el cual viene a la consulta. Lo
que habitualmente refieren los pacientes es que tiene una disminución o pérdida de la visión
(Interesa saber si apareció bruscamente o en forma paulatina), Dolor (forma de instalación,
circunstancias de aparición, localización e irradiación, tipo, intensidad, factores exacerbantes y St y
Sg acompañantes), Sensación de Cuerpo Extraño, Fotofobia, enrojecimiento ocular (ver
antecedentes de enfermedad actual), Lagrimeo y/o secreción.
● Lámpara de Hendidura = Ésta nos permite examinar la porción anterior del Globo Ocular,
salvo cuando se use la Lente de Goldmann (que permite evaluar la polo posterior). La Lámpara de
Hendidura es un microscopio de bajo poder con muy buen poder de enfoque combinado con una
fuente de luz de gran intensidad, que puede variar de tamaño, forma y color, según el diafragma
que se coloque. La observación se realiza a través de un Biomicroscópio con un aumento de hasta 4
dioptrías.
Por medio del examen con lámpara de hendidura, se pueden detectar muchas enfermedades
oculares, incluyendo:
• Cataratas, Lesión corneal, Síndrome del ojo seco
• Degeneración macular, Desprendimiento de retina, Retinitis Pigmentaria
• Uveítis, Oclusión de los vasos retinianos
● Oftalmoscopía = Estudia el Polo Posterior del Globo Ocular (es el método por excelencia para
evaluar los medios refringentes y la retina).
Oftalmoscopia directa: La oftalmoscopia directa es una técnica de suma importancia en la
exploración física, que ofrece una imagen directa, recta, monocular y no invertida de la
retina. Mediante esta técnica se puede observar el fondo de ojo (mácula, papila, vasos) pero
también el resto de estructuras oculares (párpados, segmento anterior, medios
intraoculares).El médico lleva a cabo este examen proyectando un rayo de luz a través de la
pupila, con el uso de un instrumento llamado oftalmoscopio. Un oftalmoscopio es un
instrumento del tamaño aproximado de una linterna y le permite al evaluador observar la
parte posterior del globo ocular.
Tengamos presente que la obtención por única vez de presión intraocular elevada no certifica el
Diagnóstico de ningún tipo de Glaucoma; si nos orienta, pero para certificarlo debemos realizar al
menos 7 tomas de presión intraocular cada 3hs. La 1ra toma la realizamos cuado el paciente
despierta y las otras en forma ambulatoria respetando el intervalo de tiempo señalado (por ej. a las
7hs, luego a las 10,13,16,19,21 y 23hs). Con las variaciones de presión registradas se obtiene la
“M” (Media) y luego se calcula la “S” (Desviación Estándar). Los valores Normales de la Media son
19mmHg y para la desviación estándar 2,1mmmHg
Este examen resulta útil en niños pequeños, personas simuladoras o con discapacidades con las
cuales es difícil comunicarse o para personas que cooperan muy poco en el examen. Para ellos es
necesario paralizar farmacológicamente el músculo Ciliar (ciclopegía) con un colirio como
Ciclopentolato y de esta manera se anula el reflejo de acomodación.
● Goniocopía: Estudio que permite evaluar el ángulo de la cámara anterior del ojo (Ángulo Irido-
Corneal o Seno Camerular); el cual puede ser amplio (abierto) o estrecho (cerrado), este último
tiene una alta probabilidad de desarrollar un glaucoma agudo.
Se realiza con lentes especiales para gonioscopía que se colocan sobre la cornea, previamente
anestesiada, del paciente. Dichas lentes nos dan una idea de cómo está la arquitectura del Ángulo
Irido-corneal o Seno camerular y de las estructuras que lo conforman. Durante este estudio
debemos observar si hubo adherencias entre el iris y la pared corneo-escleral (goniosinequias), si
hay neovascularización (rubeosis del seno) por Diabetes, oclusión de la V. Central de la Retina
(trombosis), depósito de pigmentos (glaucoma pigmentario), pigmento pseudo-exfoliativo
(glaucoma capsular), etc.
Gonioscópio de Lente de
3 espejos de Goldmann Gonioscopía
La letra “E” tiene una separación de 1min entre sus líneas horizontales y a su vez estas tienen un grosor de 1
min.
B.- Campo Visual (CV) = Es aquella zona del espacio que nos rodea captada por la retina
con el ojo en reposo (inmóvil). Abarca 90º en el sector temporal, 50º en el nasal, 70º en el
inferior y 50º en el superior. La extensión del campo visual binocular es de 180°. Al evaluar
el Campo Visual valoramos la funcionalidad de la retina y el trayecto del N. Óptico. Este
examen se indica cuando hay visión anormal sin que se detecten lesiones en el globo ocular,
en el glaucoma crónico, en la Hipertensión Endocraneána, en las alteraciones de la vía
óptica, en intoxicaciones medicamentosas o de tipo profesional.
Los defectos localizados del campo visual se conocen como escotomas y pueden ser
relativos, cuando hay una pérdida parcial de sensibilidad en esa zona, o absolutos si la
pérdida es total.
Métodos de examen del CV:
1.- Confrontación: Es la forma más simple de exploración del CV pero muy poco útil ya que
sólo podremos descubrir defectos campimétricos groseros. Dado que no es efectiva para
detectar pequeños escotomas, no es válida como medio diagnóstico y de seguimiento del
paciente glaucomatoso, salvo que éste se encuentre en estadios muy avanzados con
grandes pérdidas del campo visual. Sin embargo, resulta útil para defectos de origen
neurológico como hemianopsias y cuadrantanopsias y en pacientes que se hallan postrados
en cama. El método consiste en sentar al paciente frente al explorador, con la cabeza a la
misma altura y a 1 metro de distancia. A continuación solicitamos al paciente que con su
mano ocluya el ojo izq. a modo de cuchar mientras nosotros hacemos lo propio con nuestro
ojo derecho. Le indicamos que durante la exploración el ojo descubierto mire fijamente
nuestro ojo destapado. Seguidamente, extendiendo nuestro brazo lo más lejos posible (y en
un plano equidistante entre ambos) exponemos un objeto (bolígrafo) o nuestros propio dedo
índice; lentamente lo acercamos hacia el centro del campo visual indicándole que nos
comunique cuando él lo perciba. Repetiremos esta maniobra en unos diez meridianos
aproximadamente y compararemos el momento en que el paciente ve el objeto con el
momento en que lo vemos nosotros, tomando como referencia nuestro campo visual. Una
vez terminado procederemos del mismo modo con el otro ojo
2.- Perimetría: Se realiza con un arco graduado de 33cm de radio que puede girar en todos
los meridianos. El paciente apoya su cabeza en una mentonera y utilizando un optotipo
blanco de 3mm como fuente de excitación se lo desplaza sobre el fondo negro del arco.
Normalmente la percepción del optotipo se da a los 90° del meridiano temporal, 50° del
nasal, 50° del Superior y a 60° del meridiano inferior. Los hallazgos se vuelcan en un
diagrama donde están diseñados todos los meridianos. Recordemos que normalmente existe
una pequeña “Zona o Mancha Ciega de Mariotte, sobre el Campo Temporal” (entre
los 15°-18° del meridiano horizontal y por encima y debajo de él a 3°) que en el campo
visual corresponde a la Papila Óptica (inicio del Nervio Óptico)
3.- Campimetría: Se realiza a mayor distancia (2m) sobre un telón negro, utilizando
diferentes optotipo (de 2mm). El método comprende el campo visual extendido hasta los 30°
y, por lo tanto, permite mayor posibilidad de detectar alteraciones en un área menor y
paracentral.
4.- Perimetría con Cúpula de Goldmann: Es cinética, las miras se movilizan para el
observador y a demás utilizan estímulos luminosos de diámetro e intensidad variables.
5.- Perimetría Computarizada: es estática y determina el umbral de sensibilidad retiniana
Alteraciones del Campo Visual:
Escotomas = Son áreas sin visión que aparecen dentro del campo visual. Se dice que un
Escotoma es Positivo cuando el paciente lo nota en el transcurso de su vida diaria (son el
motivo de consulta). Pueden ser Relativos o Absolutos:
I.- Los Escotomas Relativos: Sólo aparecen en la Campimetría. Pueden variar de tamaño al
usar optotipos de mayor grado de excitación (habría una sensibilidad diferente en esa zona
de visión)
II.- Los Escotomas Absolutos: Son zonas de ceguera total, como lo es la Mancha Ciega de
Mariotte
Según su ubicación en el campo visual los Escotomas también pueden clasificarse en:
Centrales, Paracentrales, Cecales (situados alrededor de la Mancha Ciega de Mariotte);
Centrocecales (entre la mácula y la mancha ciega) y Periféricos.
Hemianopsias:
Heterónimas
Unilateral (derecha o izquierda)
Homónimas
Unilateral (derecha o izquierda) =
Cuadantopsias:
2.- Motilidad del Globo Ocular: La motilidad del ojo puede verse limitada debido a la parálisis de
cualquiera de los oculomotores. Le ordeno al paciente que abra el ojo y que lo mueva en forma
circular, o bien extendiendo el índice le indico que siga el recorrido de mi dedo con el ojo a
examinar, luego repito la prueba para el otro ojo.
Alteraciones:
Parálisis de los Oculomotores: La parálisis de los oculomotores (oftalmoplejías) pueden ser
nucleares o infranucleares.
- Las Oftalmoplejías Nucleares → Pueden deberse a poliencefalitis aguda hemorrágica,
encefalitis de Von Ecónomo – Cruchet, Botulismo, Poliomielitis (de Heine – Medina). La
oftalmoplejía progresiva se inicia con ptosis bipalpebral a lo que se agrega paresia y luego
parálisis de los distintos músculos del ojo, presentando la facies de Hutchinson.
b. Reflejo Consensual = Consiste en hacer incidir un haz de luz sobre una pupila, lo que
genera la contracción (miosis) de ambas pupilas. La bilateralidad de la respuesta se explica
por la decusación parcial del nervio óptico a nivel de los tubérculos cuadrigéminos
anteriores.
Maniobra con Linterna: El explorador coloca sagitalmente el borde cubital de su mano pasiva
sobre la nariz del paciente y le pide que mire a lo lejos; a continuación tomando la linterna
con su mano hábil ilumina (de afuera hacia dentro) una de las pupilas del sujeto, mientras
observa si se produce una miosis en la pupila contralateral a la estimulada.
Maniobra con Linterna: El explorador ubica al paciente de perfil a una fuente luminosa;
coloca sagitalmente el borde cubital de su mano pasiva sobre la nariz del sujeto y le piden
que mire a lo lejos y ocluye con su mano activa el ojo más iluminado por la fuente lumínica;
finalmente destapa el ojo mientras observa si en el ojo contralateral (el menos iluminado) se
produce la miosis. La maniobra concluye cuando se evalúa idénticamente el otro ojo.
Alteraciones:
1.- Bradicoria = Cuando el reflejo fotomotor es lento o perezoso, Se da en la ambliopía alcohólica
y en la coriorretinitis.
4.- Ausencia del Reflejo Consensual: Se presenta toda vez que se halla abolido bilateralmente
el reflejo fotomotor
6.- Síndrome de Poufour du Petit = Se da por irritación del simpático cervical (por un tumor en
el vértice del pulmón); Observándose:
• Exoftalmia, aumento de la Hendidura Palpebral y Midriasis. }
• Este síndrome puede ir seguido por el Síndrome de Claude Bernard – Horner
7.- Síndrome de Claude – Bernard – Horner = donde hay:
• Enoftalmia
• Disminución hendidura palpebral
• Miosis y Anhidrósis de la mitad de la cara afectada.