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Cianosis, Ictericia

Cianosis, Ictericia

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Semiología Elemental
Semiología Elemental

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08/16/2013

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CIANOSIS
:
CONCEPTO DE CIANOSIS
Coloración azulada de piel y mucosas, como consecuencia del aumento de laconcentración de HbR (hemoglobina reducida) por encima de 5 g % a nivel de la red capilar.
Esto siempre y cuando elgrosor y la pigmentación de la piel no la disimulen, de lo contrario hablaremos de cianosis enmascarada.Existen sitios propicios para la identificación de la cianosis; los cuales corresponden a zonas donde la piel es más delgada,con poca pigmentación y con rica red vascular -
PIEL
: Labios, lóbulos de la oreja, alas de la nariz y lechos subungueales
Sitios de Elección donde Buscarla
-
MUCOSAS
:Sublingual, Palatina, faríngea y Conjuntival
CONCEPTOS RELACIONADOS
 
UMBRAL DE CIANOSIS
: Es el valor o cifra a partir de la cual aparece o se manifiesta la cianosis
(5g % de Hb R )
; esdecir, es el punto critico de la HbR en la sangre del sector capilar; como veremos más a delante el valor normal de HbR anivel capilar es de 2,62 g %. Aquí cabe aclarar lo siguiente:1.- En los individuos de raza blanca la cianosis se pone en evidencia cuando la saturación de O2 en la sangre arterial es igualo menor al 85% (10% o más, por debajo del valor normal). En los sujetos de raza negra, para que la cianosis se vuelvaostensible el % de saturación de O
2
en la sangre arterial debe ser mucho menor al mencionado2.- en la Poliglobulia (pacientes con más de 6 millones de Eritrocitos circulantes) la cianosis se presenta con niveles desaturación más altos; mientras que en las Anemia grave, se necesitaran valores muy bajos de saturación para poner demanifiesto el síntoma (A mayor cantidad de GR circulantes mayor facilidad para que se produzca cianosis esto se debe aque el sujeto tiene mayor porcentaje de Hb y por ende hay mayor oferta de Hb para ser reducida, facilitando la aparición decianosis. En cambio los pacientes con muy poca cantidad de GR no presentaran cianosis aún cuando llegasen al umbral decianosis; y para que dicho síntoma quede en evidencia se requeriría de valores incompatibles con la vida).3.- En cardiopatías congénitas cianóticas con cortocircuito veno-arterial, el mismo debe ser mayor de un 30% del gasto delVentrículo Izquierdo.
 
CIANOSIS OCULTA O ENMASCARADA
: Es la cianosis de difícil percepción clínica, la cual ocurre en:a.- 
Pacientes con piel muy gruesa e hiperpigmentada (raza negra) 
 Sólo se la observa en las mucosas b.- 
En niños cardiópatas (con comunicación interaurícular o interventricular)
 
 Solamente presentan cianosis al llorar o alimentarse (cianosis de esfuerzo). En estos casos la cianosis también puede designarse comocianosis transitoria.c.- 
Pacientes con Anemia Severa o Cardiopatas
 en los que a pesar de presentar los mecanismos de producción decianosis, la misma es difícil de producirse ya que no puede alcanzar el umbral cianótico (la Hb está
)
 
PSEUDOCIANOSIS
 
Es la
coloración azulada sólo de la piel por acumulación de sales de Au (oro) y Ag (plata)
;dichas sales se emplean en el tratamiento de la Artritis. La coloración azulada predominará en aquellos lugares expuestos alos rayos actínicos del ambiente. La digitocompresión es negativa. Habitualmente siempre es generalizada.
Aureósis
: Por Utilización de Sales de Au en el tratamiento, brinda a la piel una coloración azul pardusca.
Argirósis
: Por Utilización de Sales de Ag en el tratamiento, brinda a la piel una coloración azul plomiza.
CAUSAS DE CIANOSIS
:
A –  POR AUMENTO DE LA Hb R 
 Normalmente no se dan las condiciones para que se produzca Cianosis, pero si aumentara el aporte de Hb por aumento del Nº de eritrocitos, como ocurre en la Poliglobulia, habría una mayor oferta para que se convierta en HbR, lo cual generaríafácilmente una cianosis. Esto no ocurre en la Anemia, pues al disminuir el Nº de eritrocitos, disminuye la oferta de Hb y de producirse sería incompatible con la vida.Para que la cianosis se vuelva ostensible es necesario que la [HbR] a nivel capilar se halle por encima del nivel crítico oumbral, esto será de difícil percepción clínica en caso de
CIANOSIS ENMASCARADA U OCULTA.B –  POR PRESENCIA DE METAHEMOGLOBINA Y SULFOHEMOGLOBINA
:Coloración azulada de piel ymucosa, poco frecuente, debido a la combinación química entre la Hb y ciertas Sustancias que darán derivados estables dela Hb como la Sulfohemoglobina (que no existe normalmente en el organismo) y la Metahemoglobina (que sí existe en elorganismo pero en cantidades muy pequeñas). Estos derivados de la Hb hacen que ésta pierda la afinidad de combinarsecon el O
2
, por lo que no puede cederlo a los tejidos causándose la cianosis. La formación de Sulfohemoglobina y deMetahemoglobina generalmente está ligada a una intoxicación medicamentosa con Sulfamidas, Plasmoquina, Fenacetina, Nitrobenceno, etc. y/o a una reabsorción anormal de sulfuros y nitritos. Se las conoce como
CIANOSIS ENTERÓGENAS
no se acompañan de disnea y tienen un tinte achocolatado. Este tipo de cianosis puede ser:
a)Adquirida:
+ Por ingesta de Fármacos como Sulfamida, Plasmoquina, Fenacetina, etc.+ Por inhalación de gas nitroso+ Por contacto reiterado con anilinas+ Por Absorción anormal intestinal de Sulfuros y Nitritos b)
Idiopática :
Generalmente la causa es congénita (Autointoxicación enterógena de Stokvis)
 
MECANISMO GENERAL DE LA CIANOSIS
:Primeramente debemos recordar el
Valor Normal de la Hemoglobina
 
(Hb)
, para el
varón
es de
15 g %
(
±
2 g %)mientras que para la
mujer
es de
13 g %
(
±
2 g %).
 
Bien, también sabemos que normalmente en los pulmones se realiza la hematosis o intercambio gaseoso con el aireatmosférico. Allí, la Hemoglobina (
Hb
) se oxigena casi en su totalidad, saturándose en un 95%, (es decir queaproximadamente 14,25 g % quedan como oxihemoglobina o
HbO
); mientras que el 5 % restante queda insaturada (esdecir que unos 0,75 g % quedan como Hemoglobina Reducida o
HbR 
). Estas fracciones (HbO y HbR) abandonan los pulmones por las Venas Pulmonares y llegan al Corazón Izquierdo (aurícula y ventrículo Izq.) y desde allí, por la Art. Aortay sus ramificaciones (sector arterial), ingresan a la circulación sistémica para llegar a la intimidad de los tej. (por lasredecillas capilares). En el sector capilar, por procesos físico–químicos especiales la Hb cede O
2
y capta el CO
2
producidoen las combustiones tisulares. Así, la Hb, arriba al sector venoso con una saturación de oxigeno del 70 % (10,5 g % de HbO)y una instauración del 30 % (4,5 g % de HbR). Ambas fracciones retornan al Corazón Derecho (aurícula y ventrículo der.) por las Venas Cavas (superior e inferior), y luego a través de la Art. Pulmonar se dirigen hacia los pulmones, reiniciando elciclo, tras la hematosis.
Alveolo Pulmonar
Sector Venoso y Corazón Der.Corazón Izq. y Sector Arterial 
(Hematosis)
 
HbR 4,5g
 
HbR 0,75g %HbR 0,75 g %
(5% de insaturación)HbO 10,5 g%HbO 14,25g % (95% de saturación) HbO 14,25g %
(VN Hb = 15g %)
Sector Capilar Alteración =
Cianosis Central
Alteración =
Cianosis Periférica
HbO 10,5g % (70% de saturación) HbO 12,38 g (82% de saturación) HbO 14,25g %
HbR 4,5g %(
30% de insaturación)
HbR 2,62g
(17,46% de insaturación)
HbR 0,75g %
 Para que este ciclo ocurra con normalidad dependerá de los siguientes factores:
Factor Ambiental
: En el Medio Ambiente debe haber presencia de O
2
en cantidad normal y a una presiónadecuada (Tensión de Oxigeno atm. = Presión parcial de Oxigeno atm.).Este factor resulta alterado si hay disminución del O
2
ambiental y/o disminución de la presión parcial del O
2
ya sea por que el aire está Enrarecido por mala ventilación o por la Enfermedad de las Alturas.
Factor de Conducción
: Refiere que las vías respiratorias de conducción deben ser permeables para transportar adecuadamente el O
2
desde el medio ambiente hacia los alvéolos pulmonares.
 
Este factor puede alterarse si hay una obstrucción aguda de algún sector de la vía aérea; ya sea por introducciónaccidental de cuerpos extraños en la vía respiratoria, espasmos laríngeos o bronquiales (en niños pequeños) oAtelectasia postoperatoria (en adultos)
Factor Pulmonar
: Determinado por una adecuada Hematosis (intercambio gaseoso a través de la membranaalveolo–capilar). El factor pulmonar se altera si no se produce una buena hematosis; por ejemplo cuando hay exudadoen los alvéolos pulmonares (Neumonía), cuando hay fibrosis del intersticio pulmonar (corazón Pulmonar Cónico)
Factor Mecánico
: Guarda relación con la Expansión Pulmonar e Indemnidad de la Jaula Torácica. Principalmenteinteresa el normal funcionamiento del diafragma y de los músculos respiratorios accesorios, quienes dependen del CR y sus vías medulares aferentes. Dicho factor puede alterarse por una parálisis respiratoria como consecuencia detraumatismos torácicos, cerebrales o medulares; o bien por Poliomielitis.
Factor Circulatorio
: Comprende corazón y el sistema arterio-venoso, que se encarga de movilizar la sangre por elorganismo. Funcionalmente, el sistema arterio–venoso comprende 3 sectores principales:
Sector Arterial
Comprende: Capilares que dan origen a las Venas Pulmonares, Aurículas Izq.,Ventrículo Izq. , Arteria Aorta y sus Ramificaciones. En este sector la:
-[Hb R]
= 
5 %
 de la Hb Total, es decir  
0,75 g. %-[Hb O]
= 95 % de la Hb Total, es decir 
14,25 g. %
El factor circulatorio a nivel Arterial se altera si se mezcla la sangre venosa con la sangre arterial por unacomunicación intracardíaca con Shunt Invertido o bien, por pasaje de sangre desde el Ventrículo Der. hacia laArt. Aorta (tetralogía de Fallot).
Sector Capilar
Comprende la Red Capilar Arterio – Venosa que entra en contacto íntimo con lostejidos. En este sector la [Hb R] es igual a la suma de la Hb R en Sector Arterial + Hb R del Sector venoso,dividido en dos; es decir :0,75 g.%+4,50 g. % 
[Hb R]
=-------------------------------- =
2,62 g.%
 (Valor Normal
insuficiente para causar cianosis)
2
Se altera el factor circulatorio a nivel capilar cuando hay una alteración capila(vasoconstricción/vasodilatación sostenida) con isquemia o enlentecimiento del flujo sanguíneo, sin que se produzca obstrucción venosa; tal cual ocurre en Síndrome de Raynaud – Acrocianosis
Sector Venoso
 Comprende: Red Venosa Periférica, Venas Cavas (Superior e Inferior), Aurícula Der.,Ventrículo Der., Arteria Pulmonar y Capilares Pulmonares. En este sector la:
-[Hb R]
=
30 %
 de la Hb Total , es decir  
4,50 gr. % -[HbO] = 70%
de la Hb Total, es decir 
10,5 g %
El factor circulatorio a nivel venoso se altera si hay una obstrucción venosa a nivel local (por unaTromboflebitis) o si hay enlentecimiento del flujo sanguíneo a nivel general (por Insuficiencia Cardíaca Der. – Pericarditis Constrictiva)Como vimos cualquier hecho que altere estos factores puede favorecer la aparición de cianosis, pero como sabemos, a nivelcapilar, normalmente la [Hb R] está muy lejos del umbral de cianosis, por ende es muy difícil que se produzca ésta.Entonces, para que una Cianosis aparezca o se haga ostensible necesita:
Una gran falla a nivel central (ya sea pulmonar o Cardíaca) que determine una
>
[Hb R] en el sector Arterial(Cianosis Central)
Una toma exagerada de O
2
a nivel tisular o una exagerada captación de CO
2
por parte de los Glóbulos Rojos oambas cosas a la vez, lo que eleva los niveles de Hb R (Cianosis Periférica)
La combinación de ambos mecanismos precedentes (Cianosis Mixta)
CLASIFICACION DE LA CIANOSIS:
Podemos clasificar a las cianosis según:
Origen o Causa(Clasificación Fisiopatológica)
Localización, Extensión o Distribución(Clasificación Semiológica) Así, según su origen, las cianosis se clasifican en: Cianosis Pulmonar o Respiratoria 
CIANOSIS CENTRAL
 Cianosis Cardíaca o Cardiovascular 
SEGÚN EL ORIGEN

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