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Parking garage collapse: Coroner's Report

Parking garage collapse: Coroner's Report

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11/19/2013

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text

original

 
Bureau
du
coroner/-\
A
i
Québec
^^ ^^
Ea ES
RAPPORT
D'INVESTIGATION
DU
CORONER
Loi sur la
recherche
des
causes
et des
circonstances
des
décès
IDENTITE
SUITE
À UN
AVIS
Prénom
à la
naissance
Mahamat
Sexe
Masculin
Prénom
de la
mère
N/D
; !
-i/iooon
DU
2008
11 26
NUMÉRO
DE
L'AVIS
A-
307470
ANNÉEMOIS
.
JOUR
Nom
à la naissance
Saleh Khazali
Municipalité
de résidsnce
Province
Montréal
Québec
Date
de
naissance
1972
01 01
ANNÉE MOIS JOUR
Pays
Canada
Nom de la
mère
à la
naissance Prénom
du
père
Nom du
père
N/D
N/D N/D
DÉCÈS
Lieu
du
décès
Montréal
Nom
du lieu
Garage
DATE
DU
DÉCÈS
Déterminée
2008
11 26
ANNÉE MOIS
JOUR
Municipalité
du décès
Montréal (St-Laurent)
HEURE
DU
DÉCÈS
Présumée
08 40
HRSMIN
CAUSES
PROBABLES
DU
DÉCÈS
:
Asphyxie
positionnelle.
EXPOSÉ
DES
CAUSES
ET DES
CIRCONSTANCES
DU
DÉCÈS
:
Le 26novembre
2008,
vers8 h 40, M.Saleh Khazali était danssavoitureàl'intérieurdustationnement souterraind'un immeuble situéau 135boulevard DeguireàVille St-Laurent, lorsque celui-ci
s'est
effondré.Enfait,
c'est
une
dalle
debéton mesurant60piedssur 80piedsqui
s'est
rompueet acroulé contrela
dalle
dusol. Heureusement,
l'indépendance
de la
structure
de ce
garage
par
rapport
à la
charpente principale
de la
tour d'habitation
a
permisd'éviter l'effondrement
de
l'empreinte
de
celle-ci.
Un
témoin qui se trouvait dans le
garage
a réussi à courir vers l'extérieur en entendant un craquement et en voyant
que
le
plafond
s'écroulait, puis
est
retourné voir
si des
personnes étaient
restées
prisonnières
des
débris.
11 a vu M.
Saleh Khazaliet a pu luiparler.Il aéteintlemoteurde savoiture encoreenmarcheet lui aprislamain.M.Saleh
Khazali
ne réagissait pas.M. Saleh Khazali qui travaillait pour une entreprise qui avait ses bureaux boulevard Deguire était assis dans savoiture
écrasée
sous
une
partie
de la
dalle.
11 n'y
avait
que
quelques centimètres entre
le
toit
de
l'automobile
et ses
épaules,satête penchait versladroite.M. Saleh Khazali a pu en être extrait vers 11 h 45 et s.on
décès
a alors été constaté sur
place
à 12 h 5 par un
médecin
d'Urgences-santé.
Il
s'agit
de la
seule victime
de
l'effondrement.
Une
autopsie
a été
pratiquée
au
Laboratoire
de
sciences
judiciaires
et de
médecine légale,
le 27
novembre
2008.
À
l'examen
externe,
le
pathologiste décrit
une
coupure superficielle
à une
main
et une
ecchymose sous conjonctivale
et
quelques pétéchies
à
l'oeil
gauche.
11 n'y a pas de
lésions traumatiques significatives.
À
l'examen interne,
le
spécialiste
note deux hématomes
au
cuir
chevelu, sans fracture
du
crâne.
Il ne met en
évidence d'ailleurs aucune
lésion
traumatique
ou
naturelle significative.
Il y a
congestion
.et
œdème pulmonaires
et
présence
de
spumesanguinolente dans
la
lumière
de la
trachée.
Le
rapport conclut
à une
asphyxie positionnelle.
Dans
la position où il a été retrouvé en
effet,
M. Saleh Khazali ne pouvait pas respirer.
C'est
ce qui a causé sondécès.
L'EFFONDREMENT
DE LA
DALLE
:
Les
mesures
prises
après
l'événement
:
Immédiatement
après les événements du 26 novembre
2008
qui ont coûté la vie à M. Saleh Khazali, un ordre
d'évacuation
de
leur
logement a été adressé à tous les locataires du 135 boni. Deguire. Des inspections du
stationnement
(après
que la zone effondrée et sa périphérie ait été sécurisée) et des stationnements adjacents de
construction
similaire
ont été
confiées
par la
Régie
du
bâtiment
à une
firme
d'ingénieurs. Celles-ci
ont
rapidement
démontré
que le stationnement situé au 155 boulevard Deguire, dont la construction remonte à 1970, démontraitdes signes de détresse significative. L'évacuation immédiate des
lieux
et une interdiction
d'accès
ont été alorsordonnées. La structure du stationnement du 175 boul. Deguire semblait en meilleur état. La Régie a
tout
de même
demandé
aux propriétaires de procéder à l'évacuation de tous les véhicules.
IDENTIFICATION
DU
CORONER
Prénom
du
coroner
Catherine
Nom du
coroner
Rudel-Tessier
Je
soussigné,
coroner,
reconnais
que la
date indiquée,
et les
lieux,
causes, circonstances décrits ci-haut
ont été
établis
au
meilleur
de
ma
connaissance
et
ce,
suite
à
mon
investigation,
en foi de
quoi
f
J'AI SIGNÉ
À :
Montréal
(Québec)
CE
29
janvier
2010
 
page
2 de 4
RAPPORT
D'INVESTIGATION
DU
CORONER
(suite)
A
-
307470
I
Les
services
publics (eau, électricité, etc.) ayant
é
rétablis
et les
travaux
de
consolidation temporaire
du
stationnement
ayantécomplétés (une attestationdesécuritéa étéremiseà laRégie),leslocatairesont pu
réintégrer
leur
appartement
le 1
er
décembre.
Le 27
novembre, bien
que
l'ampleur
de la
dégradation n'ait
pu
être établie,
un
rapport sommaire d'interventionsétablissait
que les
armatures
de la
dalle
étaient affligées
decorrosionpar
endroits. Dans
les
semaines
et les
mois
qui
ont
suivi,
des
travaux d'expertise
à
l'intérieur
du
stationnement souterrain
du 135
boul.
Deguire
ont été
menés
par la
firme
d'ingénieurs mandatée
par la
Régie
ainsi
que par
celle mandatée
par les
propriétaires
de
l'immeuble.
Desinspectionsparmartelage,unprogramme d'échantillonnagepar
carottage,
desanalyses
chimiques
et desrelevés au géoradar ont ainsi été effectués. Il a été ainsi démontré notamment que le mécanisme de rupture
s'est
amorqé prèsdesportesdu
garage
et
s'est
arrêté environ24mètres plus
loin.
Ladallea «littéralement coulissé
verticalement
le long des colonnes ».La fin de cestravauxapermis,le 30avril
2009,
deprocéderà ladémolitionde lastructure restante.
Les
rapports d'experts
:
Le
rapport d'enquête de la Régie du bâtiment du Québec du 3 septembre 2009
fait
état
de l'expertise techniqueconfiée
à uneentreprise
spécialisée
en
structure.
Par
ailleurs,
un rapport
d'experts
m'a également été
remis
par les
propriétairesde
l'immeuble.
Ces
expertises
ont
permis d'établir
les
raisons
de
l'effondrement.
- La
construction
:
Les experts soulignent que l'épaisseur de la
dalle
ne respectait pas les exigences de la version 1965 du Code
national
du
bâtiment
du
Canada
1
quant
au
comportement
en
service
de
l'ouvrage, mais était conforme quant
à la
résistance minimale
et à la
sécurité.
Les
experts
de la
Régie précisent
:
«
Un
calcul
théorique
fait
en utilisant la
norme
de
1965
2
nous
a
démontré
que
l'épaisseur
de
la
dalle
aurait
été
conforme
à la
condition
qu 'il n 'y ait pas eu de
couche
de
pavage
et siles
aciers
d'armature
avaient
été
placés
selon les exigences requises
pour
une
dalle
qui
n
'auraitpas été
soumise
à des
conditionsd'utilisation
rigoureuses.
Les
calculs
ont pu démontrer que la
dalle
existante avec
l'épaisseur
mesurée
de 187 mm,
même
avec
des
matériaux
en bon
état,
n 'a pas la
capacité
suffisante
pour
supporter defaçon
conforme
la totalité des
charges
de
stationnement
spécifiées
dans
le code de
construction
actuellement
en
vigueur.Toutefois,
et la
nuance
est
importante,
la
dalle
possédait
quand
même
uneréservede
capacité
suffisante
qui lui
permettait
d'être
utilisée
normalement,
sans
risque
d'effondrement,
et ce,
même
si elle n
'étaitpas
conforme
à la
norme
de l'époque. »
De
plus,
les experts ont pu mettre en évidence des variations dans l'épaisseur de la dalle et du béton derecouvrement,
les
barres
d'armatures
et les
moules
en
carton utilisés comme coffrage étaient
mal
disposés.
Ces
défauts
ont
réduit
la
résistance
de la
dalle dans
la
région
de
l'effondrement, mais n'étaient
pas
suffisants
à eux
seuls
pour
causer l'effondrement.
-.
L'
entretien
:
L'examen
de la
dalle
qui
s'est
effondrée sous
son
propre poids
(la
charge d'utilisation étant quasi nulle
au
moment
de
l'événement) a démontré des signes de délaminage (plus de 55 % de la
superficie
totale était affectée) et de
corrosion des
aciers d'armature
de la
dalle
(certaines barres étaient totalement détériorées).
Il y
avait
forte
présenced'ions chlorures (sel) confirmant l'existence d'un
milieu
très
corrosif
En
fait,
la
dalle était
en
très mauvais état
et
avait
dépassé
sa vie utile.
Les
ingénieurs
mandatés
par la
Régie décrivent
la
chaîne d'événements
qui se
sont produits
et ont
entraîné
l'effondrement
d'une
dalle
dont
la
capacité était
inférieure
à la
norme
3
et qui
montrait
de
nombreuses déficiences
:
La
perméabilité
de la
surface
a
entraîné
l'infiltration
de
sel;
Le sel a
dégradé
les
aciers d'armature;
La
rouille
a
fait
gonfler
le
volume
des
barres, provoquant
le
délaminage
du
béton
sur
l'épaisseur
de la
dalle.
1
Le
code
de
1963
(de
même
d'ailleurs
que
celui
de
2008)
de
('American concrete
institute
était
respecté.
~
Le
code national
du
bâtiment servait
de
référence mais aucun règlement
ne le
rendait obligatoire.
3
L'épaisseur
un peu
faible
de la
dalle
originale
et la
quantité
insuffisante
d'acier d'armature
par
endroits.
 
page
3 de 4
RAPPORT
D'INVESTIGATION
DU
CORONER
(suite)
A
-
307470
I
Les
propriétaires successifs
de
l'immeuble (l'actuel propriétaire
l'a
acquis
en
septembre
2005)
n'ont tenu
aucun
dossier
sur
l'entretien
et les
réparations
de
celui-ci.
Les
examens
des
experts
ont
cependant
pu
établir
que
Un
recouvrement
en
béton bitumineux
a été mis en
place
plusieurs années après
la
construction
du
bâtiment
et a
augmenté
la
charge morte réduisant ainsi
la
capacité structurale
de la
dalle
et
cachant
les
défauts
de
surface;
La
qualité
des
réparations n'était
pas
adéquate
4
et
n'ont
pas
permis
de
restaurer
la
capacité structurale
de la
dalle.
Elles n'ont pas
bien
adhéré au béton d'origine et n'enrobent pas complètement les barres d'armatureoriginales.
Du
béton contaminé
a été
laissé
en
place
et les
chlorures pourraient avoir migré dans
le
béton
de
réparation;
Depuis
de
très
nombreuses années, l'entretien n'était
pas
adéquat
(il
faut
souligner qu'en présence
de
corrosion, seules
des
réparations faites selon
les
règles
de
l'art
peuvent prolonger
la
durée
de vie et
maintenir
la sécurité de la structure);
• Les
signes
de
dégradation visibles n'ont
pas été
pris
en
compte adéquatement
ou ont été
ignorés.
À
cet
égard, l'enquête
du
Service
de
police
de la
Ville
de
Montréal
a
rassemblé
plusieurs témoignages
de
locataires
qui,
dans
les
semaines
et
mois précédents l'effondrement,
ont
noté
et
parfois rapporté
aux
propriétaires
de
l'immeuble
des
signes
d'érosion,
des
fissures,
des
détachements
de
morceaux
de
béton
du
plafond,
des
écoulements
d'eau,
des
bruits. Selon
les
experts
des
propriétaires cependant
«
seuls
des
spécialistes
en
évaluationdes structures en béton armé auraient été en mesure d'interpréter correctement la signification » de la
présence
des
signesobservés tels
la
présence
de
fissures
sur la
face
latérale de la
dalle,
de
bosses
sur la
surface supérieure
de la
dalle
et de
dépôts
blanchâtres
sur la
face inférieure
de la
dalle. Ceux-ci,
par
exemple,
ne
seraient
pas un
indicateurde l'ampleur de la corrosion des barres d'armature. Ils insistent sur le
fait
que les responsables de l'entretien de
l'immeuble
n'étaientpas enmesure d'apprécier l'urgencede lasituationet decommanderuneinspectiond'urgence de la structure.
RECOMMANDATIONS
:
L'effondrement
de la dalle du stationnement
intérieur
de l'immeuble du boul. Deguire qui a coûté la vie à M. Saleh
Khazali
résulte d'une rupture
en
poinçonnement.
Le
délaminage important
de la
dalle
qui en est la
principale
cause
est lié à la
corrosion
des
armatures induite
par la
pénétration
des
sels
de
déglaçage.
Les
défauts
de
construction
et
d'entretien
(y
compris
des
réparations inadéquates)
de
l'ouvrage
ont été
déterminants.
L'absence
de
normes
applicables
:
Bien qu'il
n'existe aucune réglementation
ni
norme quant
à
l'entretien
des
stationnements intérieurs, l'article
12 de
la
Loi sur la
sécurité
dans
les
édificespublics
préciseque ces
derniers doivent être
«
installés
et
entretenus
de
telle
sorte
que la vie des
personnes
qui y
résident
ou y ont
accès
soit efficacement
protégée
contre
les
accidents
».
Pour guider les propriétaires et les aider à assurer un entretien régulier de leurs bâtiments, la Régie produit des
documents
d'information. En matière de stationnements sous terrains, elle publie depuis
2006
un
bulletin
d'information
sur la nécessides entretiens préventifs continus, les inspections et les réparations périodiquesvisant
à
ralentir
le
processus
de
corrosion causé
par le sel de
déglaçage
et de
prolonger
la
durabilité
des
structures.Des documents au même effet sont publiés par d'autres organismes (Travaux
publics
et Services gouvernementaux
du
Canada, Canadian parking association,
SCHL,
etc.)Parailleurs,
la
Régie élabore actuellement
un
chapitre Bâtiment pour
le
Code
de
sécurité
visant l'ensemble
des
bâtiments
et donnant à leurs propriétaires
plusieurs
obligations. Des dispositions relatives à l'entretien pourraientêtre introduites
par le
biais
de ce
règlement.
Il
faudrait
que les
propriétaires soient tenus
de
faire
des
vérifications
régulières
et de procéder à des travaux d'entretien des structures de leurs bâtiments. Il faudrait également
qu'ils
enconservent les
traces.
Un comité de travail sur les normes d'entretien et d'inspection des bâtiments a ainsirécemment
été mis en
place
par la
Régie.
Plusieurs organisations dont deux ordres professionnels ainsi
que des
associations
de
propriétaires immobiliers
ont été
invités
à y
participer.
Ce
comité devrait pouvoir
identifier
des
éléments
de
vérifications
et
d'entretien périodiques
de
certaines
structures (dont
les
stationnements)
qui
ensuite
pourront
faire l'objet d'une réglementation.
Les
pouvoirs
d'interventions
de la
Régie
du
bâtiment
du
Québec
:
La
Régie doit assurer
la
qualité
des
travaux
de
construction
et la
sécurité
des
personnes
qui
accèdent
à un
bâtiment.
Pour
ce
faire
et compte tenu de ses ressources, elle met en place un
plan
d'intervention.
Elle
a à sa disposition des
instruments
légaux
(avis
de
corrections, ordonnances, injonctions, vérification
et
contrôle, etc.)
et
réalise
des
activités ciblées
de
surveillance, d'information
et de
sensibilisation parfois
en
partenariat.
En
2008
et
2009,
certains secteurs furent jugés prioritaires
car
plus névralgiques (stations
de
remplissage
de gaz
propane, résidences
4
II est à
noter
que les
autorités
de la
Ville
de
Montréal n'ont
pas
émis
de
permis
de
construction pour
des
travauxdans le stationnement.

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