BORANG T6BKK

SILA BACA PANDUAN DI MUKA SURATSEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG.

BUTIR-BUTIR PERIBADI

NAMA:NO. KAD PENGENALAN / PASPORT:WARGANEGARA:JANTINA:TARIKH & TEMPAT LAHIRUMUR (PADA 01/01/2009)TAHUN: BULAN:ALAMAT RUMAH:TEL RUMAH :TEL. BIMBIT :POSKOD:BANDAR:NEGERI:2.

PENCAPAIAN AKADEMIK

NAMA & ALAMAT SEKOLAH ASAL (Tingkatan 5) :TAHUN BERADA DI TINGKATAN PERALIHAN (JIKA ADA) :TAHUN SPM DIAMBIL:GRED BAHASA MELAYU:3.

PENEMPATAN YANG DI POHON

NEGERI : DAERAH:JURUSAN (KEMANUSIAAN/SAINS):

KEMENTERIAN PELAJARANMALAYSIA

BORANG RAYUAN PERMOHONANMEMASUKI TINGKATAN ENAMBAWAH BAGI CALON SEKOLAHKERAJAAN BERDASARKANPENCAPAIAN KOKURIKULUMTAHUN

KEGUNAAN JABATAN

NO.RUJUKAN :GRED B.M :DILULUSKANTIDAKLULUSKEMANUSIAANSAINST.T PEGAWAI:TARIKH:

4.JAWATAN-JAWATAN YANG DISANDANG DI SEKOLAHNAMA BADANJAWATAN

LEMBAGA PENGAWAS SEKOLAHLEMBAGA PENGAWAS ASRAMALEMBAGA PENGAWAS PERPUSTAKAAN/PUSAT SUMBERSIDANG PENGARANG MAJALAH SEKOLAHLAIN-LAIN (SILA NYATAKAN DI BAWAH INI)1.2.

5.JAWATAN DALAM KEGIATAN KOKURIKULUMNAMA PERSATUAN/KELAB/UNIT BERUNIFORM/ SUKANDAN PERMAINANJAWATAN

1.2.3.

PENGLIBATAN DALAM KEGIATAN KOKURIKULUM*

ACARA SUKANPERMAINANSILA TANDAKAN (√) PADA PERINGKAT TERTINGGI YANG DISERTAIPERTANDINGAN,PERAYAAN ATAULAIN-LAIN YANGDISERTAIPKRS==PERSATUAN/KELAB/RUMAHSUKANSEKOLAHD/ZNEGKEBAB====DAERAH/ZONNEGERIKEBANGSAANANTARABANGSAPKRSD/ZNEGKEBAB1.2.3.4.

* KEGIATAN KORIKULUM YANG DIANJURKAN OLEH JABATAN PELAJARAN NEGERI /KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA / DAN LAIN-LAIN

PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua maklumat dalam borang ini adalah benar. Jikaterdapat butir-butir keterangan yang palsu atau tidak tepat/sempurna dalamborang ini atau pada dokumen-dokumen lain yang disertakan bersama, makapihak berkenaan bolehlah menolak rayuan saya ini.

TARIKH :TANDATANGAN MURID :8.

ULASAN DAN PERAKUAN PENGETUA SEKOLAH

TINDAKAN TATATERTIB YANG PERNAH DIAMBIL TERHADAP MURID / ULASANDISIPLIN MURID:…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..SOKONGAN DAN ULASAN PENGETUA…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..TANDATANGAN PENGETUA:NAMA :COP RASMI :TARIKH: