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SNC (Semiotecnia del Sistema Nervioso)

SNC (Semiotecnia del Sistema Nervioso)

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Semiología Elemental
Semiología Elemental

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Published by: José Gabriel Quiroga Villagra on Mar 11, 2010
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06/12/2013

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SISTEMA NERVIOSO (Semiología)EXAMEN MENTAL
1.Conciencia y Atencn2.Memoria3.Capacidad de abstracción y Juicio4.Funciones encefálicas superiores (lenguaje, etc.)5.Personalidad y Humor 6.Pseudopercepciones y delirio
EXAMEN FISICO GENERAL
:
FACIES
:Es la descripción de la cara (expresión fisonómica) del paciente tomando como parámetros su color, suexpresión y su configuración. Recordar que en la historia clínica se la expresa como Compuesta o Descompuesta. UnaFacies Compuesta (normal) presenta un color racial, expresión atenta y configuración simétrica. En tanto la Faciesdescompuestas puede presentar alteraciones en el color, expresión y configuración. Las alteraciones en la fisonomía del paciente con afecciones neurológicas son variadas, las mas características son :
Facies Asimétrica (de la parálisis facial)
:
Determinada por parálisis unilateral del Nervio Facial; en general, lamitad de la cara afectada aparece lisa (sin arrugas) y parece más grande que la mitad sana; la hendidura palpebral dellado paralizado se presenta más abierta que la del lado sano (logoftalmia); hay lagrimeo (epifora); la comisura labialse desvía hacia el lado sano.
Facies Parkinsoniana (en jugador de Poker) :
Su rasgo mas saliente es su inexpresividad (el paciente carece demímica), su mirada es fija (parpadea en raras ocasiones), la piel se halla lustrosa, la boca entreabierta y por una desus comisuras labiales fluye saliva. Se la observa en la Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo postencefálico, etc.
Facies Pseudobulbar :
 
Se caracteriza por un rostro inexpresivo, que sin motivo justificado, presenta crisis bruscas derisa o llanto bruscos.
Facies Encefálica :
Se caracteriza por un semblante de aspecto somnoliento y estuporoso. El paciente presenta losojos abiertos como mostrando sorpresa. Se la observa en la Encefalitis letárgicas de Von Ecónomo – Cruchet yencefalitis de otro origen.
Facies del Tétanos (de la Risa Sardónica o del Espasmo Cínico) :
En ella podemos ver arrugas en la frente y en losángulos externos de los ojos; elevación de las cejas y de las alas de la nariz Confiriéndole a la parte superior de lacara una expresión de dolor); la boca está entreabierta con las comisuras labiales se hallan hacia arriba y afuera(como una especie de risa fija). Seda en el tétanos
Facies de Hutchinson, Miasténica o de la Mirada de Astrónomo :
(Hay parálisis de los músculos oculares) Secaracteriza por ptosis uni o bipalpebral; para poder ver el paciente lleva la cabeza hacia atrás. Se da en MiasteniaGravis, Oftalmoplejía Nuclear Progresiva
Facies de Claude Bernard – Horner 
:
(Se debe a parálisis del simpático cervical). Se caracteriza por Enoftalmía dellado de la parálisis (vale decir, hay disminución de la hendidura palpebral, reducción de la pupila o miosis ycongestión de la conjuntiva). Se da en el Síndrome de Claude Bernard – Horner.
Facies Hemiatrófica :
 
(hay atrofia de Piel, Músculos y Huesos de la mitad de la cara) Se caracteriza porque lamitad de la cara afectada es más pequeña que la otra. Se da en la Enfermedad de Romberg.
Facies Hemi – Hipertrófica
:
(hay una hipertrofia de piel, muscular y ósea de la mitad de la cara). Se caracteriza porque la mitad de la cara aparece más grande que la otra . Se da en la Enfermedad de Friedreich – Mongomery.
ACTITUD y POSTURA
:En las enfermedades neurológicas pueden observarse actitudes características en la posiciónadoptada por el paciente (decúbitos o bipedestación). Los Decúbitos pueden ser: Decúbito Dorsal Pasivo (sujeto encoma, cuadripléjicos); Decúbito Dorsal Activo Obligado (pacientes hemipléjicos, parapléjicos, meningíticos, tetánicos,intoxicados con estricnina); Decúbito Dorsal Activo Indiferente, etc.
Actitud en Gatillo de Fusil
:(En la meningitis) El enfermo se encuentra en decúbito lateral, en posición fetal(miembros inferiores flexionados, cabeza flexionada sobre el tronco; recordando la forma del gatillo de unaescopeta). A veces existe una fotofobia que obliga al paciente a mirar al lado contrario al que proviene la luz.
Actitud Atáxica
:el enfermo se sostiene con las piernas bien abiertas y el cuerpo oscilante.
Actitud Parkinsoniana
:El paciente una flexión de cabeza y tronco, acompañada de temblores gruesos y Facies parkinsoniana.
Opistótonos
:Extensión forzada de la cabeza y del tronco (formando un arco de concavidad posterior debido a lacontractura de los músculos extensores de la columna).
Emprostótonos
:Ocurre lo contrario a lo anterior, el arco que describe el cuerpo es de concavidad anterior 
Pleurotótonos
:Cuando el arco que describe el cuerpo es de concavidad lateral.
Ortotótonos
:Hay rigidez tanto anterior como posterior (el cuerpo está rígido y en posición recta)
Actitud Ictal
:El paciente está inmóvil, con desviación conjugada de la cabeza y de ojos; además hay facies defumador de pipa.
 
Actitud miopática
:El paciente se halla con las piernas separadas, con una lordosis lumbar acentuada y abdomen prominente.
Actitud Coreica
:El Paciente se mueve continua y desordenadamente
MARCHA
:Es un acto reflejo que necesita aprendizaje y maduración
 Marcha Espástica o de Todd (Helicópoda o de Guadaña)
=
Para marchar el sujeto realiza un movimiento decircunducción (como una guadaña) con el miembro inferior afectado, arrastrando la parte externa del pie; al mismotiempo su miembro superior afectado se halla pegado al cuerpo (con el pulgar aprisionado por los dedos y elantebrazo flexionado sobre el brazo. Se da en los pacientes recuperados de una hemiplejía (debido a lesión de la vía piramidal ya sea por trombosis o hemorragia.Hay una variante especial de este tipo de marcha y se da cuando se presenta una paraplejía familiar congénita oenfermedad de Little esta marcha se caracteriza porque el paciente el paciente cruza una rodilla por delante de laotra (como un movimiento de tijera
 Marcha Parética
=
Es insegura, a pequeños pasos, arrastrando los pies (como si recién aprendiera a caminar)Se la observa en Alteraciones del SNP, cuando hay Radiculitis, polineuritis (sobre todo en alcohólicos, diabéticos ointoxicados); parálisis del ciático poplíteo ext. que inerva los músculos extensores (en este caso el pie cuelga y almarchar el paciente eleva mucho el miembro y deja caer el pie con la punta, como un caballo de paso).
 Marcha o Festinante
=
(en enfermedad de Parkinson). El cuerpo del sujeto se inclina hacia delante, los miembrossuperiores se adosan al tórax y presentan el clásico temblor (no hay movimientos de braceo), con sus miembrosinferiores realiza pasos pequeños y por momentos acelera (apresura el paso) como buscando el centro de gravedad.
 Marcha del Payaso
=
(en Corea de Sydenham, de naturaleza reumática o en la Corea de Huntington, denacimiento). El paciente, al marchar tropieza con sus miembros inferiores, a la vez que realiza muecas y con susmiembros superiores ejecutan movimientos desordenados.
 Marcha Atáxica
:
Marcha del Tabético o Talonenante:
 
(En el Tabes Dorsal, en la sífilis). El paciente al marchar lleva el cuerpoinclinado hacia delante, mirando el piso (pues sus ojos son sus muletas, apenas los cierra se cae); elevaexageradamente los miembros inferiores y los deja caer por el talón (taloneando, pues le falta información de lasensibilidad periférica).
Marcha de Babinsky o de Estrella:(En síndromes laberínticos). Al caminar el paciente se desvía hacia el ladodel laberinto afectado. Si le vendamos los ojos o los cierra al marchar 10 pasos hacia delante o hacia atrás por las desviaciones que realiza durante la marcha, al unirle trayecto que describe se dibuja la Estrella de Babinsky
Marcha del Ebrio o Cerebelosa:(En síndromes cerebeloso, por tumor o abscesos). Se trata de una marchaincoordinada en zig – zag
 Marcha del Sapo
=
(en Distrofias Musculares) El paciente no puede mantenerse erguido y para marchar se ayudacon los miembros superiores (avanza en cuclillas, asentando sus manos en el piso).
MOTILIDAD
:
Para estudiar la misma debemos conocer la Vía Motriz Voluntaria Piramidal. Esta comienza en la corteza motora (área 4 de Brodman ocircunvolución prerrolándica) en las células piramidales de Best (1ra Neurona o Neurona Piramidal), desde ellas parten los axones queconvergen en la Cápsula Interna para luego ir en busca de la 2da Neurona o Neurona Periférica. Es importante destacar que a nivel de dichaCápsula distinguiremos 2 grupos de fibras, según el trayecto que sigan:
1)
Las que conforman el
Haz Geniculado
: Sus fibras pasan por la Rodilla y Brazo Post. de la Cápsula Int., llevando lainformación de la corteza hacia los Núcleos Motores de los pares craneales del lado contralateral al origen del haz (2da Neurona o Neurona Periférica. (Se agota a nivel del Bulbo Raquídeo). La motilidad voluntaria de la cabeza, cara, ojos, lengua y parte del cuellodependen de estás fibras.
2)
Las que conforman el
Haz Piramidal propiamente dicho
: Sus fibras desciende desde la corteza por el Brazo Posterior de laCápsula Interna; a nivel de los pedúnculos cerebrales ocupan la zona externa. Cuando llegan a la Protuberancia Anular se distribuyen por la zona anterior, donde son disgregadas por las fibras pontinas que van hacia el cerebelo por el pedúnculo cerebeloso medio(llevando la información hacia el cerebelo desde los núcleos motores del puente y corteza cerebral para que el cerebelo coordine losmovimientos). Cabe destacar que al llegar a la parte inferior del Bulbo Raquídeo; parte de las fibras del haz piramidal cruzan hacia ellado contralateral a su origen (decusación de las pirámides) denominándose
Haz Piramidal Cruzado
, el cual termina en la 2da Neurona Motora (ubicada en los núcleos motores del Asta Anterior de la Médula). Por otro lado, un 2do grupo de fibras, llamado
HazPiramidal Directo
, (desciende por la médula espinal sin decusar al lado opuesto) se introduce por el cordón anterior de la medula yluego hace sinapsis con los Núcleos Motores Medulares del mismo lado al de su origen (2da neurona). Es importante tener en cuentaque el Haz Piramidal Directo carece de importancia fisiológica.
Exploración de la Motilidad
:Comprende Motilidad activa Voluntaria y Fuerza Muscular; Motilidad Pasiva o Estática;Reflejos; Taxia (motilidad Coordinada) y Motilidad Automática y Asociada y Praxia 
 
MOTILIDAD ACTIVA O VOLUNTARIA
:Es la motilidad que realiza el sujeto por su propia voluntad. Se la exploraordenándole al paciente que realice:
Grandes Movimientos Corporales
=
Por ejemplo se le ordena que se levante de la cama, que marche, etc.
Movimientos Específicos para cada Grupo Muscular
=
Comenzar por la Cabeza y el Cuello (se le ordena quela flexione, que la extienda, que realice movimientos de lateralaidad). Luego se prosigue con el miembro superior y sus distintossegmentos (ordenar que flexione, que extienda que separe del cuerpo, que aproxime al cuerpo, que realice circunducción, querealice pronación, que realice supinación, etc). Proseguir con el tronco (ordenar que lo flexione, que lo extienda, que lateralice,etc) y finalmente exploramos los miembros inferiores y sus segmentos (ordenar que flexione, que extienda que separe del cuerpo,que aproxime al cuerpo, que realice circunducción, que realice pronación, que realice supinación, etc.).Si el paciente no puede realizar alguno de los movimientos que se le ordenaron, antes de sacar una conclusión deberemosdeterminar si el paciente no presenta algún trastorno ósteo–artro–muscular (fractura, artritis, artrosis, anquilosis, atrofiamuscular, etc) o algún tipo de lesión (procesos inflamatorios, procesos supurativos, etc.) que impidan mover el miembro, hechoque se debe designar como 
Impotencia Funcional
.Descartado esto, podemos pensar en una lesión neurológica y
debemos discriminar entre Parálisis y Paresia
mediante lasManiobras de Mingazzini y de Barre.
MINGAZZINI para Miembros Inf.
:Paciente acostado en decúbito dorsal. Se le pide que entrecruce los brazos sobre el tórax yse le ordena que eleve ambos miembros inferiores dejando levemente separadas y flexionadas las rodillas (de manera que nocontacten entre sí). Se le pide al sujeto que mantenga esa actitud y que cierre los ojos. Normalmente, por efecto de la fatiga,ambos miembros caen simultáneamente, determinando Mingazzini negativo; pero la maniobra será positiva si uno de losmiembros inferiores cae en forma anticipada y precoz con respecto al otro, esto es un signo de paresia.
MINGAZZINI PARA BRAZOS
:Se procede de manera similar a la anterior pero con el Paciente Sentado o de Pie. Se le ordenaque extienda los brazos hacia el frente y que mantenga la actitud. Luego se le pide que cierre los ojos y esperamos a que semanifieste la fatiga o la positividad de la maniobra (tiene la misma interpretación que Mingazzini para piernas).
MANIOBRA DE BARRE
:Paciente Acostado en Decúbito Ventral. Se le ordena que flexione el Miembro Inferior en ángulorecto (entre pierna y muslo); seguidamente le solicitamos que mantenga la actitud. La caída anticipada de uno de los miembrosserá un signo de paresia. Si la maniobra deja dudas la sensibilizamos pidiéndole que intente tocarse las nalgas con el talón del piéy que mantenga la posición, el miembro patético relizará la maniobra con mayor lentitud y caerá antes que la sana.
Alteraciones de la Motilidad
:a)
Paresia
=Es la disminución de la motilidad voluntaria que se objetiviza por la disminución de lafuerza muscular; se considera un grado menor de parálisis b)
Parálisis
=Es la Abolición de los movimientos voluntarios. Las Parálisis se clasifican: 
Miopática
: Cuando la lesión está en el músculo
Según su etiología
 
Nerviosa
:Cuando la lesión se halla en la vía piramidal (1ra o 2da neurona)
Parálisis Central (de la 1ra Neurona)Parálisis Periférica (de la 2da Neurona)
Afecta sectores musculares extensos
1ra Etapa
:- Parálisis Fláccida (con hipotonía o Atonía)- Arreflexia Osteotendinosa- Reflejo cutáneo abdominal Disminuido- Signo de Babinsky (+)- No hay Atrofia, con el tiempo aparece hipotrofia por lainactividad-- No hay reacciones de degeneración en el electromiograma.
2da Etapa
:- Presencia de Hipertonía- Hiperreflexia Osteotendinosa- Abolición de Reflejo Cutáneo – Abdominal- Signo de Babinsky (+) y Sucedáneos (Shaffer, Gordon yOpenheim)- Hay Clonus y Sincinesias- No hay reacciones de degeneración eléctricasAfecta grupos musculares aislados- Presentan Hipotonía Muscular (Flaccidez)- Arreflexia Osteotendinosa- Reflejo Cutáneo – Abdominal Conservado- No hay Signo de Babinsky- Con el tiempo aparece Atrofia y Trastornos Tróficos.- No hay Clonus ni Sincinesias- Hay Reacciones Eléctricas de Degeneración en elelectromiograma.
-
Directa
=(Hemiplejía)
► Según su localización en el SNC - Alterna:
(Hemiplejía + Parálisis de 1 o varios Pares Craneales)Peduncular Protuberancial

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