SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pendidikan Terakhir :
Masa Kerja :

Menyatakan bersedia dan sanggup serta bertanggung jawab untuk menerima Block
Grant Peningkatan Kualifikasi S1/D4 bagi Guru dari LPMP Jawa Timur sejumlah Rp.
2.000.000,00 (dua juta rupiah) untuk melaksanakan kegiatan Peningkatan Kualifikasi
Akademik bagi guru ke jenjang S1/D4 di Universitas PGRI Adi Buana Surabaya masa
studi tahun 2010.

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surabaya, 24 Pebruari 2010

Penerima Bantuan,

................................................................
NIP..............................................