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osteomielitis y artritis

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Osteomielitis y artritis séptica
T. Hernández-Sampelayo Matos, S. Zarzoso Fernández, M.L. Navarro Goméz. M.M. Santos Sebastián, F. González Martinez, J. Saavedra Lozano
Hospital Materno Infantil Gregorio Marañón. MadridSección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas
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foco contiguo de infección: después de untraumatismo abierto, herida penetrante,herida postquirúrgica infectada, tras el im-plante de una prótesis, o secundario a unainfección subyacente como celulitis. Esta esuna forma menos frecuente de presentaciónen los niños que la anterior; 3ª-osteomielitissecundaria a insuficiencia vascular, procesomuy raro en la infancia
(2)
.Las osteomielitis pueden tener una evolu-ción aguda, subaguda o crónica en funciónde la virulencia del agente infectante y de larespuesta inmunológica del huésped.
PATOGENIA
La osteomielitis aguda hematógena se pro-duce en el curso de una bacteriemia sinto-mática o asintomática que hace llegar elagente infeccioso hasta el hueso, localizán-dose generalmente en las metáfisis de loshuesos largos (fémur, tibia y húmero) queestán muy vascularizadas. El microorganis-mo viaja hasta las redes capilares de las me-táfisis oseas, dónde la circulación es lenta,con posterior replicación e inflamación lo-cal subsiguiente. Posteriormente viaja a tra-vés de túneles vasculares adheriéndose a lamatriz cartilaginosa, donde progresa la in-fección. En niños menores de 18 meses, lasmetáfisis están vascularizadas a partir de va-sos trans-epifisarios, que atraviesan las epífi-sis, llegando al espacio articular, lo que ex-plica que los lactantes y niños pequeñostengan mayor riesgo de desarrollar una artri-
INTRODUCCIÓN
Las infecciones osteoarticulares son una pa-tología infecciosa relativamente infrecuen-te en la infancia y que cuando ocurre afec-tan generalmente a niños pequeños,menores de 5 años. Este tipo de infeccionesson difíciles de reconocer en las fases preco-ces de la enfermedad, y en muchos casosplantean problemas tanto en el diagnósticocomo en el manejo terapéutico, médico yquirúrgico. El momento del desarrollo in-fantil en el que se producen las infeccionesosteoarticulares favorece que se puedan le-sionar tanto el cartílago de crecimientocomo las articulaciones, pudiendo ser causade secuelas permanentes. Es por tanto muyimportante que los pediatras reconozcan lossignos y síntomas de infección osteo-articu-lar para establecer un diagnóstico y trata-miento precoces que permitan la curaciónsin secuelas de esta patología.
OSTEOMIELITISDEFINICIÓNOsteomielitis
: es la inflamación del huesocausada por una infección bacteriana o fún-gica, y con menor frecuencia por parásitos omicobacterias.Generalmente se clasifica en tres tipos te-niendo en cuenta su patogenia y evolución
(1)
:1ª.-osteomielitis aguda hematógena. Es laforma más frecuente de presentación en lainfancia; 2.ª -osteomielitis secundaria a un
 
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Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica
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litis son causadas por
S.aureus, y Streptococ-cus pyogenes
(que suelen tener el anteceden-te de infección por varicela, y suponen un10% de los casos)
(11)
.
Kingella Kingae
es un cocobacilogram–negativo de difícil crecimiento en ellaboratorio, procedente de la flora respirato-ria, que afecta generalmente a niños meno-res de 5 años de edad. En los últimos añosparece que su frecuencia está aumentando,describiéndose brotes en niños de guarderí-as, con el antecedente de una infección res-piratoria previa
(12)
.El
S. pneumoniae
produce osteomielitistambién en niños menores de 5 años (supo-nen del 1-4% de los casos), y es frecuenteque se asocie a infección articular
(13)
.
Situaciones especiales
: En adolescentespueden producirse infecciones por
Neisseria gonorrhoeae
, y en niños con anemia de célu-las falciformes hay que considerar la posibi-lidad de infección por
Salmonella
, aunque
S.aureus
sigue siendo la causa más frecuentede infección en esta población. En niñoscon inmunodeficiencias o que viven en zo-nas endémicas, pueden producirse osteo-mielitis por hongos, parásitos o micobacte-rias
(14)
.La sosteomielitis que afectan a los huesosdel pie (fundamentalmente metatarsianos)suelen ser secundarias a heridas punzantesque atraviesan las zapatillas de deporte, yson producidas por flora mixta, incluyendo
Psuedomonas aeruginosa, S aureus
, anaero-bios, y bacilos gram-negativos
(15)
.Es importante tener en cuenta que en los úl-timos años se están describiendo cada vezmás casos de infecciones por
S.aureus metici-lin
-resistente adquiridos en la comunidad(SAMR-C), situación a tener en cuenta a lahora del abordaje terapéutico
(16)
.tis aguda como complicación de una osteo-mielitis.Es interesante saber que el 30% de los niñoscon osteomielitis refiere un antecedente detraumatismo en la zona afectada
(3)
, tal comose ha demostrado en modelos animales.La osteomielitis también puede ser secunda-ria a una infección local que se extiendahasta el hueso, como sucede en las asociadasa sinusitis, mastoiditis, infección dentaria,celulitis, mordeduras de animales o heridaspenetrantes infectadas.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia exacta de osteomielitis en lapoblación infantil es desconocida. Sí sesabe, que en las series descritas aproximada-mente el 50% de los casos ocurren en losprimeros 5 años de vida, que es más frecuen-te en niños que en niñas, y que aunque pue-de afectarse cualquier hueso de la economía,la localización más frecuente son los huesoslargos de las extremidades inferiores
(4,5,6)
.
ETIOLOGÍA
La etiología depende de la edad del pacientey de si existe algún problema médico de base.
Staphylococcus aureus
es el patógeno más fre-cuente en todos los grupos de edad, siendo lacausa del 70% al 90% de las osteomielitis.
En recién nacidos
: la etiología más frecuen-te después de
S. aureus
, son
Escherichia coli,Streptococcus agalactiae
, otros bacilos gram-negativos y
Candida albicans
(7,8,9)
.
En lactantes y niños mayores
, debido a ladrástica reducción del número de infeccio-nes por
Haemophilus influenzae
tipo b tras laintroducción de la vacuna,
(10)
las osteomie-
 
Osteomielitis y artritis séptica
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Osteomielitis del recién nacido
: es infre-cuente, pero es una infección grave, gene-ralmente debido a una diseminación bacte-riémica en un neonato con catéteresintravenosos. Los signos y síntomas inclu-yen fiebre (que puede faltar), irritabilidad,rechazo a mover el miembro (pseudoparáli-sis) y celulitis asociada. A veces la clínica esinespecífica, y se sospecha una sepsis clínicasin localización anatómica. Es frecuente quese complique con una artritis séptica (quedebe ser drenada urgentemente), o que afec-te a múltiples huesos y articulaciones
(17,18)
.
Osteomielitis pélvica
: afecta generalmentea niños mayores, y supone del 1%-11% delas osteomielitis en algunas series. Estas os-teomielitis suelen ser hematógenas.
(19)
El cuadro clínico es de dolor abdominal mallocalizado, o dolor en caderas, nalgas, y re-gión lumbar. No suele presentarse con fie-bre, y en la exploración se encuentra limita-ción en la movilidad de las caderas,En las Tablas I y II se recogen las causa fre-cuentes e infrecuentes de osteomielitis enpediatría.
CLÍNICA
La clínica de osteomielitis puede ser inespe-cífica, lo que a veces dificulta y retrasa eldiagnóstico, en ocasiones hasta 2 semanas,especialmente en neonatos. Los síntomasmás frecuentes son fiebre, dolor agudo per-sistente que se va incrementando en elmiembro afecto, acompañado de inflama-ción y enrojecimiento del tejido que está so-bre el hueso. El niño cojea o se niega a ca-minar, debido al dolor al cargar y a lamovilización. El lactante presenta irritabili-dad, rechazo del alimento, e inmovilidadpor el dolor.Hay dos situaciones clínicas en las que eldiagnóstico suele retrasarse por su dificultad:
Tabla I. Etiología frecuente de osteomielitis y artritisLactantes de 0-2 mesesNiños de 2meses a 5 añosNiños mayores de 5 añosStaphylococcus aureus
Streptococcus agalactie
Bacilos Gram-negativos
CandidaStaphylococcus aureus
Streptococcus pyogenesStreptococcus pneumoniaeKingella KingaeHaemophilus influenzae tipo b
( en niños no bien vacunados con-tra Hib)
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
B. Neisseria gonorrhoeaeEDAD MICROOGANISMO

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