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6.- Insuficiencia Respiratoria Aguda

6.- Insuficiencia Respiratoria Aguda

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6.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una causa importante de morbilidad en el paciente grave y esuna de las principales causas de ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos. La mortalidad puede llegar aser muy alta, sobre todo en aquellos casos del síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SIRA) osecundaria a sepsis en que puede tener una mortalidad mayor del 60%.CLASIFICACIÓN CIE-10 (J95-J99) Otras enfermedades del sistema respiratorio
DEFINICIÓN
Podemos definirla como una grave alteración en el intercambio gaseosos pulmonar debido a problemas encualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en hipoxemia con o sin hipercapnia.
FACTORES DE RIESGO
Como principales causantes:Obstrucción de la vía área superiorSepsis o SIRS severoNeumonía severa comunitaria u hospitalariaAspiración de contenido gástricoCirugía torácica o abdominal altaCirugía prolongadaTrauma de tórax moderado-severoTrauma craneoencefálicoEnfermedad vascular cerebral con Glasgow < 8
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Enfermedad neuromuscular de progresión rápidaIntoxicaciones por drogas o medicamentosOtros
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas presentes en la falla ventilatoria dependen de:Aumento en el trabajo ventilatorioLas manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapniaLas manifestaciones del compromiso pulmonar o multi-sistémico por la enfermedad de fondo.Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria
del trabajorespiratorio
Taquipnea, ortopneaUso de músculos losaccesorios (tirajes)Aleteo nasal
Manifestaciones dehipoxemia
NeurológicoCambios en el juicio yCefaleaConfusión, estupor,comaMareosInsomnio, inquietud,convulsionesCardiovascularTaquicardia, bradicardiaArritmias cardiacasHipertensión arterialHipertensión pulmonarHipertensión pulmonarHipotensiónDisnea, taquipnea
Manifestaciones dehipercapnia
NeurologicoCefaleaH. endocraneana, edemade papilaAsterixis, miocloníasSomnolencia, comaDiaforesisCardiovascularHipertensión sistólicaHipertensión pulmonarHipotensión tardíaInsuficiencia cardiaca
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
El diagnostico de IRA se basa fundamentalmente en la determinación de gases arteriales al encontrar:PaO2 < 50 torr oPaCO2 > 50 torrLas manifestaciones clínicas de hipoxemia o hipercapnia, sirven para el reconocimiento de la presencia deanormalidades importantes en el recambio gaseoso mas no para el diagnostico ya que pueden ocurrirtardíamente o aún faltar en presencia de IRA.
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La falla respiratoria puede clasificarse en 2:
Tipo I
, hipoxémica, se define por:Hipoxemia conPaCO2 normal o bajoGradiente alveolo-arterial de O2 incrementado
Tipo II
, hipercápnica, que se caracterizara por:Hipoxemia conPaCO2 elevadoGradiente alveolo-arterial de O2 normal
Insuficiencia respiratoria mixta:
cuando en un paciente con hipoxemia inicial se le agrega una fallaventilatoria. Se pueden agregar dos tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia clínica y sumecanismo fisiopatológico:
Tipo III o perioperatorio
, en el que se asocia un aumento del volumen crítico de cierre como ocurre en elpaciente anciano con una disminución de la capacidad vital (limitación de la expansión torácica por obesidadmarcada, dolor, ileo, cirugía toraco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolíticos, etc.).
Tipo IV
o asociada a estados de shock o hipo-perfusión en los cuales hay una disminución de la entrega deoxígeno y disponibilidad de energía a los músculos respiratorios y un incremento en la extracción tisular deoxígeno con una marcada reducción del PvCO2 (Ver Tabla 2).
Tabla 2. Tipo de insuficiencia respiratoria yMecanismos del recambio gaseoso anormal
Falla Respiratoria
Mecanismos
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IVDesequilibrio V/QShunt intrapulmonarVentilación alveolar
Espacio muertovolumen de cierre
Capacidad vitalHipoperfusión
pVO2
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La insuficiencia respiratoria aguda debe diferenciarse de otras condiciones que pueden presentarse con unincremento en el trabajo respiratorio y sensación de dificultad respiratoria.Síndrome de hiperventilación crónica
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