ZUS Rp-1a

ZAKAD UBEZPIECZE SPOECZNYCH

WNIOSEK
O PONOWNE USTALENIE PRAWA DO RENTY
Z TYTUU NIEZDOLNOCI DO PRACY
(przed wypenieniem wniosku prosimy o zapoznanie si z Informacj zamieszczon w kocowej czci formularza)

I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
01. Numer PESEL (1)

02. Rodzaj dokumentu

tosamoci: jeli dowd
osobisty, wpisa 1, jeli
paszport 2

04. Nazwisko

03. Seria i numer dokumentu

06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

05. Imi pierwsze

(1) Naley wpisa numer PESEL, a jeeli nie nadano tego numeru, naley wpisa seri i numer dowodu osobistego lub paszportu.

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAY

01. Kod pocztowy

02. Poczta

03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowo
05. Ulica
06. Numer domu

07. Numer lokalu

08. Numer telefonu (1)

09. Symbol pastwa (2)(3)

P L
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)

11. Nazwa pastwa (2)

12. Adres poczty elektronicznej (1)

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMIESZKANIA (4)

01. Kod pocztowy

02. Poczta

03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowo
05. Ulica
06. Numer domu

07. Numer lokalu

08. Numer telefonu (1)

09. Symbol pastwa (2)(3)

P L
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)

(1)
(2)
(3)
(4)

11. Nazwa pastwa (2)

Podanie numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej nie jest obowizkowe.
Wypeni w przypadku gdy adres jest inny ni polski.
Podanie symbolu pastwa nie jest konieczne, jeeli wniosek jest zgaszany w formie papierowej.
Wypeni w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny ni adres zameldowania na pobyt stay.

strona: 1/3

ZUS Rp-1a

ZAKAD UBEZPIECZE SPOECZNYCH

DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES DO KORESPONDENCJI

01. Kod pocztowy

02. Poczta

03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowo
05. Ulica
06. Numer domu

07. Numer lokalu

08. Numer telefonu (1)

09. Symbol pastwa (2)(3)

P L
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)

11. Nazwa pastwa (2)

(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowizkowe.

(2) Wypeni w przypadku gdy adres jest inny ni polski.
(3) Podanie symbolu pastwa nie jest konieczne, jeeli wniosek jest zgaszany w formie papierowej.

Symbol i numer wiadczenia:

Naley poda Oddzia/Inspektorat ZUS, ktry wypaca wiadczenie: (Oddzia/Inspektorat ZUS naley poda rwnie w przypadku gdy
wypata wiadczenia jest zawieszona)

II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ

Wnosz o ponowne ustalenie prawa do renty z tytuu niezdolnoci do pracy.

III. OWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ

1. Owiadczam, e:

(naley zaznaczy waciwy kwadrat)

pracuj

nie pracuj

Jeeli Pani/Pan pracuje naley wypeni ponisze pole i poda rodzaj wykonywanej pracy, wykonywany zawd lub wykonywane
czynnoci oraz nazw aktualnego pracodawcy:
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

2. Naley poda nazw i adres placwki suby zdrowia (1), w ktrej Pani/Pan bya/by lub jest leczona/leczony:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
(1) Pod pojciem placwki suby zdrowia naley rozumie: zakad opieki zdrowotnej (przychodnia, szpital, orodek zdrowia, poradnia), indywidualn i grupow praktyk lekarsk oraz inne podmioty udzielajce wiadcze zdrowotnych.

IV. ZACZNIKI

Przedkadam dokumenty:
zawiadczenie o stanie zdrowia

dokumentacja lecznicza

W celu ponownego ustalenia prawa do renty z tytuu niezdolnoci do pracy naley w organie rentowym przedoy zawiadczenie o stanie zdrowia dla celw wiadcze z ubezpieczenia spoecznego, wydane przez lekarza prowadzcego leczenie oraz
ewentualnie posiadan dokumentacj lecznicz.
Jeeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentw, ktre s niezbdne do jego rozpatrzenia,
organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupenienia wniosku i wyznacza termin na to uzupenienie. Nieusunicie brakw
w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczcia postpowania.
wiadoma(y) odpowiedzialnoci karnej za skadanie nieprawdziwych zezna, owiadczam, e dane zawarte we wniosku,
podaam(em) zgodnie z prawd, co potwierdzam zoonym podpisem.

...........................................
(Miejscowo)

..........................
(Data: dd/mm/rrrr)

.....................................
(Podpis osoby zainteresowanej
lub penomocnika)

strona: 2/3

Skad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1657/14

Wypelnij nowy formularz

ZUS Rp-1a

ZAKAD UBEZPIECZE SPOECZNYCH

INFORMACJA
Zakad informuje, e zgodnie z ustaw z dnia 30 kwietnia 2004 r. o wiadczeniach przedemerytalnych (Dz.U. z 2013 r. poz. 170 ze zm.)
osoba, w przypadku ktrej ustao prawo do renty z tytuu niezdolnoci do pracy, moe ubiega si o wiadczenie przedemerytalne.
Prawo do wiadczenia przedemerytalnego przysuguje pod warunkiem zarejestrowania si we waciwym powiatowym urzdzie
pracy w cigu 30 dni od dnia ustania prawa do renty z tytuu niezdolnoci do pracy, tj. od nastpnego dnia po dniu, do ktrego zostaa
przyznana ta renta.
W przypadku zgoszenia nie pniej ni w miesicu, od ktrego ustao prawo do okresowej renty z tytuu niezdolnoci do pracy
wniosku o ponowne ustalenie prawa do tej renty, warunek zarejestrowania si we waciwym powiatowym urzdzie pracy w cigu
30 dni od ustania prawa do renty, uwaa si za speniony rwnie wwczas, gdy rejestracja ta nastpi w cigu 30 dni od otrzymania
decyzji Zakadu Ubezpiecze Spoecznych (ZUS) odmawiajcej ustalenia prawa do renty na dalszy okres.
wiadczenie przedemerytalne przysuguje osobie, ktra nieprzerwanie przez okres co najmniej 5 lat pobieraa rent z tytuu
niezdolnoci do pracy i do dnia, w ktrym ustao prawo do renty, ukoczya co najmniej 55 lat kobieta oraz 60 lat mczyzna
i osigna okres uprawniajcy do emerytury, wynoszcy co najmniej 20 lat dla kobiet i 25 lat dla mczyzn.
wiadczenie przedemerytalne przysuguje po upywie co najmniej 180 dni pobierania zasiku dla bezrobotnych, jeeli osoba ubiegajca
si o to wiadczenie:
1) nadal jest zarejestrowana jako bezrobotna,
2) w okresie pobierania zasiku dla bezrobotnych nie odmwia bez uzasadnionej przyczyny przyjcia propozycji odpowiedniego
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz.U. z 2013 r. poz. 674 ze zm.) zwanej dalej ustaw o promocji zatrudnienia, albo zatrudnienia w ramach prac
interwencyjnych lub robt publicznych,
3) zoy wniosek o przyznanie wiadczenia przedemerytalnego w terminie nieprzekraczajcym 30 dni od dnia wydania przez
powiatowy urzd pracy dokumentu powiadczajcego 180-dniowy okres pobierania zasiku dla bezrobotnych, a w przypadku
gdy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa ustanie po upywie 180-dniowego okresu pobierania zasiku dla bezrobotnych
w terminie nieprzekraczajcym 30 dni od dnia ustania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, w rozumieniu przepisw ustawy
o promocji zatrudnienia, albo zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych lub robt publicznych.
W szczeglnie uzasadnionych przypadkach ZUS, na wniosek osoby zainteresowanej moe przywrci termin zoenia wniosku
o wiadczenie przedemerytalne.
Warunki wskazane w pkt 13 musz by spenione cznie.

Skad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1657/14

strona: 3/3