FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AJARAN 2010 / 2011

Nama Akademi : Akademi Fisioterapi Muhammadiyah Banda Aceh

Nomor Pendaftaran : Diisi oleh petugas

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Tempat/ Tanggal Lahir :

Alamat Lengkap :
(Tempat Tinggal)

Telp/HP

Email :

Asal Sekolah :

Kewarganegaraan :

KELENGKAPAN BERKAS (dapat dikirimkan ke email; unmuha.akfis@gmail.com

melalui hasil scanner atau diserahkan/dikirim ke akademik)
1. Photo copy Ijazah/ STTB dilegalisir/ Surat Lulus dari Kepala Sekolah
2. Photo copy DANUN yang dilegalisir
3. Pas Photo Hitam Putih terbaru ukuran 4 x 6 (5 lembar)

Banda Aceh, ....................................2010

_____________________ ______________________
Petugas Pendaftaran Nama Lengkap Peserta