Professional Documents
Culture Documents
REKAM MEDIS
A. Anamnesis Umum
1. Identifikasi
Nama : Nn. Sumini
Rekam medik/registrasi : 024473/59481
Umur : 46 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Jalan Danau TTawoti Gang Sakti No. 04
Kedaton Bandar Lampung
MRS : 09 Februari 2010 Pukul 05.00 WIB
2. Riwayat Perkawinan
Belum menikah
3. Riwayat Reproduksi
Menars : 18 tahun, Banyaknya : sedang
Siklus : 30 hari, Warna : merah
Lamanya : 10 hari , Bau : amis
Hari pertama hari terakhir (HPHT) : 20 Januari 2010
4. Riwayat kehamilan/melahirkan
Belum pernah hamil
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
6. Riwayat Gizi/Status Sosial Ekonomi
Sedang
2
B. Anamnesis Khusus
1. Keluhan Utama
Bekas luka operasi terbuka disertai keluarnya usus (operasi tanggal 29 - 01 - 2010)
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum: sakit berat Gizi : sedang
Kesadaran :composmentis Tekanan darah : 170/120 mmHg
Tipe badan : piknikus Nadi : 98 x/m
Berat badan : 65 kg Pernafasan : 28 x/m
Tinggi badan : 152 cm Suhu : 38,50C
3
b. Keadaan Khusus
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak ada
Thoraks : Jantung : murmur tidak ada, gallop tidak ada
Paru-paru : vesikuler normal, ronki dan wheezing tidak ada
Abdomen : Cembung, tegang, hepar dan lien sulit dinilai
Eksterimitas :Edema pretibial dan varises tidak ada, reflex fisiologis ada,
reflex patologis tidak ada
2. Pemeriksaan Ginekologi
Pada pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 09 Februari 2010
Pukul 05.00 WIB didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar
Abdomen cembung, tegang, asimetris, tampak luka operasi terbuka ukuran 10 x
10 cm dengan jaringan usus keluar melalui luka operasi, nyeri tekan ada, tanda
cairan bebas tidak ada.
b. Inspekulo
Tidak dilakukan
c. Colok Vagina
Tidak dilakukan
d. Colok Dubur
Tidak dilakukan
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Masa pembekuan : 11 menit
Darah Lengkap Hitung jenis :
Hemoglobin : 9,5 gr/dl Basophil : 0%, Eosinophil: 0%
Hematokrit :31 % Batang : 0%, Segmen : 76%
LED : 35 mm/jam Limposit : 19%, Monosit : 6%
Leukosit : 31.900/ul
Trombosit : 195.000/ul
Masa perdarahan : 3 menit
4
Kimia Darah
Total protein : 6,1 g/dl Natrium : 135 mmo/L
Albumin : 2,7 g/dl Kalium : 4,5 mmo/L
Globulin : 3,4 g/dl Calsium : 8,6 mmo/L
Gula darah sewaktu : 170 mg/dl Clorida : 107 mmo/L
E. Diagnosis Kerja
Post histerektomi totalis a.i mioma uteri (11 hari yang lalu) dengan burst abdomen
F. Prognosis
Dubia
G. Penatalaksanaan
Perbaikan keadaan umum
Observasi tanda vital ibu
Injeksi Viccilin 3 x 1 gr IV (skin test)
Perawatan luka operasi (kompres NaCl + Gentamysin 80 mg)
Rencana Re-hecting
Persiapan tindakan (alat, izin, obat, darah)
H. Follow Up
10/02/10 Keluhan Utama :
07.00 Luka operasi terbuka disertai keluarnya usus + batuk Penatalaksanaan
Status Present Observasi tanda vital ibu
KU: sakit berat Sens : CM Injeksi Viccilin 3 x 1 gr
TD : 140/90mmHg Nadi : 88 x/m Perawatan luka operasi
RR : 24 x/m Suhu : 37,80C (kompres NaCl +
Pemeriksaan Ginekologi Gentamysin 80 mg)
Pemeriksaan Luar
Nipedipin 3x10 mg
Abdomen cembung, tegang, asimetris, tampak luka
OBH sirup 3x1
operasi terbuka ukuran 10 x 10 cm dengan jaringan
usus keluar melalui luka operasi, nyeri tekan ada, Codein HCl tab 3x1
tanda cairan bebas tidak ada. Laksadin sirup 3x1
Diagnosis Kerja Rencana Re-hecting
Post histerektomi totalis a.i mioma uteri (12 hari Persiapan tindakan (alat,
yang lalu dengan burst abdomen) izin, obat, darah)
5
II. PERMASALAHAN
A. Bagaimanakah komplikasi ini dapat terjadi dan bagaimana cara mencegahnya?
B. Apakah penatalaksanaan pasein ini sudah adekuat dan kapankah penjahitan kembali
dapat dilakukan?
G
ambar 1. Penyembuhan luka perprimum dan persekundum. Dikutip dari11
3. Remodelling
Ketika deposisi kolagen selesai, pembuluh darah pada luka akan berangsur-angsur
menurun dan permukaannya akan menjadi lebih pucat. Jumlah kolagen yang
terbentuk bergantung pada volume awal jaringan granulasi.2,7
12
berdasarkan temuan terbukanya atau terpisahnya kembali semua lapisan jahitan yang
ditandai dengan keluarnya jaringan granulasi dan jaringan usus melalui luka operasi
terbuka tersebut. Dehisensi luka operasi pada penderita ini digolongkan pada dehisensi
luka operasi lambat, yaitu terjadinya pada hari ketujuh. Pada penderita ini terdapat
beberapa faktor risiko terjadinya dehisensi luka operasi antara lain faktor intraoperasi
(jenis insisi mediana, tehnik penjahitan dinding abdomen secara lapis demi lapis dan
pemililhan benang chromic cat gut), dan faktor pascaoperasi (peningkatan tekanan
intraabdominal, infeksi pada luka, nutrisi yang inadekuat dan perawatan pascaoperasi
yang kurang optimal).
Pada dehisensi luka operasi ini faktor risiko intraoperatif cukup berperan. Tehnik
insisi mediana diketahui lebih rentan untuk terbuka daripada transversal dikarenakan
arah insisinya yang nonanatomik, sehingga arah kontraksi otot-otot dinding perut
berlawanan dengan arah insisi sehingga akan mereganggkan jahitan operasi. Selain itu,
pemilihan tehnik penutupan dinding abdomen secara lapis demi lapis juga dapat
17
berperan dalam terjadinya komplikasi ini. Tehnik ini di satu sisi memiliki keuntungan
yaitu mengurangi kemungkinan perlengketan jaringan, namun di sisi lain mengurangi
efektifitas dan kekuatannya. Pemakaian benang chromic catgut juga dapat menjadi
suatu perhatian khusus, dikarenakan kecepatan penyerapannya oleh tubuh sering kali
tidak dapat diperkirakan.4,6,9,11
Adapun faktor pascaoperasi yang berperan pada penderita ini adalah adanya
peningkatan tekanan intraabdominal. Penderita mengeluh batuk hebat yang dimulai
sejak dua hari pasca operasi, berlanjut hingga penderita pulang dan mencapai
puncaknya dua hari sebelum penderita dirawat inap kembali, ditandai dengan
keluarnya jaringan usus dari luka bekas operasi. Tekanan intraabdominal yang tinggi
akan menekan otot-otot dinding abdomen sehingga akan teregang. Regangan otot
dinding abdomen iniah yang akan menyebabkan berkurangnya kekuatan jahitan bahkan
pada kasus yang berat akan menyebabkan putusnya benang pada jahitan luka operasi
dan keluarnya jaringan dalam rongga abdomen.
Faktor pascaoperasi lainnya yang diduga berperan adalah nutrisi. Dari anamnesis
didapatkan penderita membatasi konsumsi protein (telur, daging, ikan). Hal ini
menyebabkan asupan nutrisi terutama protein penderita menjadi inadekuat, hal ini
dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan laboratorium yaitu kadar albumin yang rendah.
Keadaan hipoalbuminemia ini akan mengurangi sintesa komponen
sulfasimukopolisarida dan kolagen yang merupakan bahan dasar penyembuhan luka.
Defisiensi tersebut akan mempengaruhi proses fibroblasi dan kolagenisasi yang
merupakan proses awal penyembuhan luka. Hal ini akan memperlambat proses
penyembuhan luka.8,9,10,13
Berdasarkan National Nosocomial Infection Surveilance System, Culver
membedakan luka jahitan menjadi bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi dan
kotor. Infeksi luka jahitan yang terjadi dini ditandai dengan peningkatan temperatur
dan terjadinya selulitis dalam waktu 48 jam setelah penjahitan. Dehisensi luka operasi
akan segera terjadi jika infeksi tidak diatasi. Infeksi dini seringkali disebkan oleh A
streptococcus B haemolyticus yang rentan terhadap Penicillin. Sedangkan pada infeksi
18
lanjut seringkali tidak disertai peningkatan temperatur dan pembentukan pus, dan
terutama disebabkan oleh Streptococcuc aureus. Biasanya dehisensi luka operasi
didahului oleh infeksi yang secara klinis terjadi pada hari keempat hingga sembilan
pascaoperasi. Penderita datang dengan klinis febris, hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan jumlah leukosit yang sangat tinggi dan pemeriksaan jaringan di sekitar luka
operasi didapatkan reaksi radang berupa kemerahan, hangat, pembengkakan, nyeri,
fluktuasi dan pus. Oleh karenanya faktor infeksi juga diduga berperan pada dehisiensi
luka operasi penderita ini.
Pencegahan dehisensi pada luka operasi dapat dilakukan dengan cara mengenali
dengan baik dan sedini mungkin faktor-faktor risiko yang dimiliki penderita,
penggunaan tehnik operasi/penjahitan yang tepat, cara penjahitan dan perawatan luka
setelah penjahitan yang baik. Penanganan pada penderita dehisensi luka operasi adalah
dengan mengobati penyebab dari dehisensi yang terjadi. Prinsip dasarnya adalah
dengan melakukan perawatan luka dengan baik.9,11,15 Pengetahuan akan faktor
penyebab dehisensi luka (mekanik, metabolik dan infeksi) sangat berperan dalam
pencegahannya. Koreksi terhadap faktor penyebab tersebut akan sangat bermakna
dalam keberhasilan pencegahan dehisensi luka operasi. Pada kasus risiko tinggi,
pemberian antibiotik dapat diberikan sebelum tindakan dan diet tinggi kalori dan
protein dapat memberikan arti klinis yang sangat bermakna.
B. Apakah penatalaksanaan pasein ini sudah adekuat dan kapankah penjahitan kembali
dapat dilakukan?
Pada dehisensi luka operasi, tehnik jahitan ulangan tidak seluruhnya dilakukan. Dalam
perencanaan jahitan ulangan perlu dilakukan pemeriksaan yang baik seperti
laboratorium lengkap dan throraks foto. Penatalaksanaan penderita dengan luka operasi
terbuka tergantung atas keadaan umum penderita, dibedakan atas penganganan operatif
dan nonoperatif. Penatalaksanaan nonoperatif diberikan kepada penderita yang sangat
tidak stabil dan tidak mengalami eviserasi. Hal ini dilakukan dengan penderita
berbaring di tempat tidur dan menutup luka operasi dengan kassa steril atau pakaian
19
V. DAFTAR PUSTAKA
1. Anonymous, The suture in wound closure manual. Ethicon Inc. 1994; 4-12
2. Barnard B, Prevention of surgical site infection. Infection Control Today Magazine, Virgo
Publishing. 2003; 1-6. http://www.infectioncontroltoday.com
3. Baxter H, Management of surgical wound. Nur Time 99(13)2003;1-9
4. Braz FSV, Loss AB, Japiassi AM. Wound healing and sacrring sutures. The Federal
University of Rio de Janeiro. 2007; 1-5. http://www.medstudents.com.br/cirur/cirur.htm
5. Cockbill S, Wound healing process. School of Pharmacy University College Cardiff. 2002;
255-260
6. Collier M, Recognition and management of wound infection. Lincolnshire Hospital.
UK. http://www.worldwidewounds.com/2004/january/Collier/Management-of-Wound-
infections.html
7. Enoch S, Leaper DJ, Basic science of wound healing. Sur Ox 23(2)2005; 37-42
8. Fishman TD, Phases of wound healing. Wound Care Information Network. 1995; 1-2.
http://www.medicaledu.com/Advertise%20Here.htm
9. Gallup DG, Incision for gynecologic surgery. In: Rock JA, Thompson JD, eds. Te Linde’s
operative gynaecology. 8th ed. New York: Lippincott-Raven , 1997; 290-291
10. Helman G, Hayes K, Health care protocol: prevention of surgical site infection. Institute for
Clinical System Improvement. 2006; 1-49
11. Hiyama DT, Zinner MJ, Surgical complication. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC,
21
Husser WC, eds. Principles of surgery. 6th ed. New York: McGraw-Hill. 1994; 441-452
12. Lund LR, Romer J, Bugge TH, et.al, Functional overlap between two classes of
matrix-degrading proteases in wound healing. Embo J 18(17)1999; 4645-4656
13. Mercandetti M, Wound healing, healing and repair. 2005
http://as.emedicine.com/js.ng/Params.richmedia=yes&transactionID=81607799&am
p.
14. Molene B, Good practice in infection prevention and control. Roy Coll N 2005; 1-20
15. Naumann RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM, Subcutaneous tissue approximation in
relation to wound disruption after seccarian delivery in obese women. Obstet Gyneco 1995; 85:
412-416
16. Revaney L, Rowell KS, Improving surgical wound classification-why it matters.
AORN J 80(2004); 208-223