SAVPED Suporte Avançado de Vida2

PROGRAMA DE daREANIMAÇÃO
Reconhecimento PEDIÁTRICA
Falência Respiratória e Choque
Curso de
Reanimação Pediátrica
American Heart Association.
Reconhecimento da Falência Respiratória e Choque



Diferentes Etiologias
Falência
Choqu
respiratória e
Falência cardiopulmonar
Parada cardiopulmonar
Conseqüências: Parada Respiratória

vs Parada Cardiopulmonar na Criança
100%
Taxa de
50%
sobrevida
0%
Parada Parada
Respiratória Cardiopulmonar
Estas crianças estão em falência respiratória ou choque?

Esta criança está em falência respiratória ou choque?

Avaliação Cardiopulmonar Rápida
• Exame físico
• Classificação do estado fisiológico
• Prioridades no manejo inicial

O ABC
Funções vitais normais mantidas:
das para proporcionar

Vias Aéreas Ventilação
Respiração Oxigenação
Circulação Perfusão

Exame Físico - Respiração
• Freqüência
• Esforço / Trabalho
• Entrada de ar
• Coloração da pele e temperatura

Exame Físico – Respiração
Avaliação da freqüência,
do esforço e do trabalho
• Volume corrente (Vc)
• Volume minuto (Vm)
• Vm = Vc x FR

Avaliação Cardiopulmonar Rápida : Exame Físico - Respiração

Débito
Débito Cardíaco
Cardíaco == Freqüência
Freqüência Cardíaca
Cardíaca xx
Volume
Volume Sistólico
Sistólico
Inadequado Compensação
• Aumento da freqüência
cardíaca
• Aumento da resistência
vascular sistêmica
• Possível aumento do
volume sistólico

Criança em Choque

Resposta Hemodinâmica à Hemorragia
140 Resistência
vascular
100
% de controle
60
Pressão
Débito sangüínea
20 cardíaco
25 50 75
%perda volume sangüíneo
Palpação dos Pulsos

Central e Periférico


Exame Físico - Circulação
Perfusão da pele
• Temperatura das extremidades
• Tempo de enchimento capilar
(considerar temperatura ambiente)
• Cor: rósea / marmórea / pálida / azulada

Enchimento Capilar
O tempo de enchimento capilar normal é
< 2 segundos em ambiente aquecido

Criança em Choque com Depressão

do Nível de Consciência


Nível de Consciência
• A — Acordado
• V — Responde ao estímulo Verbal
• D — Responde ao estímulo Doloroso
• N — Não responde

Idade Percentil 5 em mmHg

Pressão Sistólica
0 a 1 mês 60
> 1 mês a 1 ano 70

> 1 ano 70 + (2 x idade em anos)

Heart Rates in Children

Infant
85 220 300
Normal
Sinus Tachycardia
SVT
60
Child 180 200
Normal
Sinus Tachycardia
SVT

Revisão dos Achados de

Exame Físico no Choque
Sinais precoces (compensado)
• Aumento da freqüência cardíaca
• Perfusão sistêmica ruim
Sinais tardios (descompensado)
• Pulsos centrais fracos

• Alteração do nível de consciência
• Diminuição do débito urinário
• Hipotensão
Criança em anasarca morrendo -

Falência de Múltiplos Órgãos e Sistemas
apesar dos esforços de ressuscitação

Causas de Choque
• Hipovolemia
• Distribuição inapropriada do fluxo sangüíneo
– séptico
– anafilático
– neurogênico
• Cardiogênico (incluindo arritmias)

Definição de Falência Cardiopulmonar

Deficiência na:
• Ventilação
• Oxigenação
Resultando em:
• Perfusão
• Respiração agônica
• Bradicardia
• Parada cardiopulmonar


Prioridade do Tratamento Inicial
• Oxigenar, ventilar, monitorizar
• Prosseguir reavaliando:
– Falência respiratória
– Choque
• Obter acesso vascular

Material para
intubação

Prevenir contaminação
 Usar luvas estéreis.
 Limpeza das peças do laringoscópio
com água e sabão após cada uso.
 Utilizar cânula, sonda e fio-guia
estéreis.
 Descartar sondas e cânulas após
uso único.
Como
segurar o
laringoscópio? American Heart Association.
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
Estabilizando
a cabeça

INTUBAÇÃO TRAQUEAL
Posição
do RN
Pescoço em leve extensão

INTUBAÇÃO
TRAQUEAL
língua
valécula
epiglote

Visualização da glote
Elevar a lâmina!
correta incorreta

Coronary
Reconhecimento daPerfusion Pressure
Falência Respiratória e Choque Improves With
Sequential Compressions
CPP at 5:1 ratio
CPP at 15:2 ratio


VPP com técnica efetiva e O2 100%
30 seg.
FC < 60 bpm
Continuar VPP com B&CET e O2 100%

Iniciar massagem cardíaca
Terço inferior
do esterno
Local de
compressão American Heart Association.
MASSAGEM CARDÍACA
Técnica dos
polegares
(preferível)

MASSAGEM CARDÍACA
Técnica dos
2 dedos


Caso 1
Um lactente de 3 semanas de vida chega ao
departamento de emergência.
• H.M.A.: vômitos e diarréia
• E.F.: respiração irregular (“gasping”),

bradicardia, cianose
Qual é o estado fisiológico ?
Quais são as medidas terapêuticas iniciais ?

Caso 1 – Falência Cardiopulmonar

Resposta à intubação e ventilação com FiO2=1,0
• FC: 180; PA sistólica: 50 mmHg
• Rosado centralmente; cianótico perifericamente
• Sem pulso periférico palpável
• Sem reação à venopunção
Qual é o estado fisiológico ? Qual é a causa ?

Caso 1 – Resposta à Terapêutica
• Melhora dos sinais vitais
• Perfusão permanece ruim

Diferentes etiologias
Falência respiratória Choque
Parada cardiopulmonar
Óbito Recuperação cardiopulmonar
Recuperação com prejuízo Recuperação

neurológico s/ prejuízo
neurológico
Fluídos para Ressuscitação

Utilizados para:
 Reposição de volume
 Oferta de medicações
Opções:
 Soro fisiológico
 Ringer Lactato

Soluções Contendo Glicose
Indicação:
 Hipoglicemia

Locais para Administração

de Drogas
 Veia Periférica
 Intraóssea
 Veia Central
 Endotraqueal

Ofertas de drogas
As drogas precisam atingir a circulação central
Não é necessário o acesso venoso central
Drogas intravasculares aplicadas em “bolo”

devem ser seguidas por pelo menos 3-5 ml de
soro fisiológico

Representação Esquemática da
Colocação de Agulha Intraóssea

Agulha Intraóssea
Instalada


Locais de Inserção da Intra-óssea

Uso do Acesso Intraósseo

Indicações:
 Parada cardiopulmonar
 Choque
 Convulsões intratáveis

Administração das Drogas

por Via Endotraqueal
Drogas
Diluir em
9 mL
SF
Instilar
diretamente
ventilar c/ pressão positiva
Estoque de drogas
em gaveta

Doses de Epinefrina
Indicação Doses EV/IO Doses ET
0,01 mg/kg 0,1 mg/kg
0,1 ml/kg 1:10.000 1 ml/kg 1:10.000
Assistolia / Bradicardia / Fibrilação Ventr. / Taquic

Ventr.
Dose inicial e 0,01 mg/kg
subseqüentes 0,1 ml/kg 1:10.000
Dose alta : considerar em situações especiais

Inotrópicos no choque
pós-parada
Choque pós-parada
Bolo de fluídos
Reavaliar
Hipotensão Normotensão
Infusão de Dobutamina, epinefrina

epinefrina ou dopamina ou dopamina
DISTÚRBIOS DE RITMO

Tratamento – Estável vs Instável
• Ritmos instáveis requerem terapia de emergência
• Ritmos que causam instabilidade circulatória
• Ritmos que podem deteriorar e causar

instabilidade circulatória

Instabilidade Circulatória
• Choque Compensado
• Choque Descompensado (hipotensão)
• Parada Cardiovascular

Grupos de Ritmo por

Freqüência de Pulso
Pulso bradiarritmia
Lento
Pulso Rápido taquiarritmia
Ausência de pulso ritmos de colapso

Definições dos Grupos de Ritmos
Ritmo Lactentes Crianças
Rápido > 220 bpm > 180 bpm
Lento < 80 bpm < 60 bpm

Identificação do Grupo
de Ritmo Cardíaco
• O ritmo do pulso é lento, rápido ou ausente ?
• A perfusão está comprometida ?
• Os complexos ventriculares estão alargados
ou estreitados ?
• Existe um padrão diagnóstico ao ECG ?

Avaliação da Taquicardia
Taquicardia apropriada
para a condição clínica = Taquicardia Sinusal
Taquicardia excessiva
para a condição clínica = Taquiarritmia

Pulso Rápido -
Complexo Ventricular Estreitado -
Taquicardia Supraventricular (TSV) vs
Taquicardia Sinusal (TS)
• História
• Freqüência cardíaca
Pulso Rápido - Complexo Ventricular

Estreitado (TS vs TSV) - História
Taquicardia Sinusal Taquicardia Supraventricular

Provável história de Sem história específica,
febre, dor ou perda irritabilidade, letargia, anorexia,
volume (ex: diarréia, taquipnéia, sudorese, palidez
vômito,sangramento) ou hipotermia

Taquicardia
Sinusal
Taquicardia Supraventricular
Pulso rápido - Complexo

Ventricular Estreitado
(TS vs TSV) - Freqüência
Freqüência Cardíaca Ritmo
160 a 220 bpm Provável TS
> 220 bpm Provável TSV

Pulso Rápido - Complexo

Ventricular Alargado vs Taquicardia
Supraventricular com Aberrância
Taquicardia com complexo alargado deve ser

considerada ventricular em sua origem

Choque Secundário a
Taquiarritmia com Pulso - Tratamento
Etiologia Tratamento
QRS estreitado - Manobras vagais (se não
(provável TSV) atrasar as demais)
- Adenosina
(se acesso vascular viável)
- Cardioversão sincronizada
QRS alargado - Cardioversão sincronizada

(provável TV) - Amiodarona ou
Lidocaína American Heart Association.
Tratamento da TSV com Adenosina
Dose de Adenosina : 0,1 a 0,2 mg/kg

Dose máxima única: 12 mg
ECG de Bradicardia Juncional
• Qual é o ritmo ?
• Quais intervenções devem ser consideradas ?

Etiologia da Bradicardia
• Hipoxemia
• Drogas
• Doença cardíaca (rara)
Estudo de Caso - Pulso Lento
Criança de 3 meses de idade com:

• Freqüência respiratória de 10 mpm
• Pulso central de 45 bpm
• Pulsos periféricos ausentes
• Pele marmórea
• Enchimento capilar > 5 segundos
Tratamento de Pulso Lento

• Oxigenação (FiO2 = 1,0) e ventilação
• Compressões torácicas
• Epinefrina
• Atropina
• Considerar marca-passo

Tratamento de Pulso Lento (cont.)
Epinefrina vs
Atropina
Epinefrina para Tratamento da

Bradicardia Sintomática
Dose IV / IO Dose ET
0,01 mg/kg 0,1 mg/kg
0,1 ml/kg 1:10.000 0,1 ml/kg 1:1.000

Atropina para o Tratamento da

Bradicardia Sintomática
Dose IV / IO: 0,02 mg/kg
Dose mínima: 0,1 mg
Dose simples máxima (pode ser repetida 1 vez)

– Criança: 0,5 mg
– Adolescente: 1,0 mg

Estudo de Caso - Ausência de Pulso

Criança de 8 anos de idade vítima de
submersão:
• Apnéia
• Sem pulsos palpáveis
Quais arritmias podem estar presentes ?

Ausência de Pulso
(Ritmo de Colapso)
• Assistolia
• Fibrilação Ventricular
• Taquicardia Ventricular Sem Pulso
• Atividade Elétrica Sem Pulso /
Dissociação Eletromecânica

Ausência de Pulso
(Ritmo de Colapso) - Assistolia

Ausência de Pulso
(Ritmo de Colapso) - Assistolia
Tratamento
• RCP
• Assegurar as vias aéreas
• Ventilar com oxigênio a 100%
• Obter acesso IV ou IO
• Epinefrina a cada 3 - 5 min

Fibrilação Ventricular
• Qual freqüência de pulso resulta deste ritmo ?

• Quais são as prioridades para intervenção ?

Ausência de Pulso
Fibrilação Ventricular / Taquicardia
Tratamento
Desfibrilar até 3x se necessário
RCP
Epinefrina / Desfibrilar
Amiodarona ou Lidocaína / Desfibrilar

Desfibrilador

Ausência de Pulso
Taquicardia Ventricular /Fibrilação Ventricular
Tratamento
Droga Dosagem Lembrete
Amiodarona / em “bolo” 5 mg/kg
OU
Lidocaína / em “bolo” 1 mg/kg
Lidocaína / Infusão 20-50 Dose de 1mg/kg é

(120 mg lidocaína/ µg/kg/min necessária quando
100ml SG5%) (1-2,5 ml/kg/h) infusão iniciada sem
“bolo” 15 min antes
Estudo de Caso - Ausência de Pulso -

Atividade Elétrica Sem Pulso / Dissociação
Eletromecânica
Uma criança de 2 anos de idade foi
atropelada por um automóvel:
• Freqüência respiratória = 0 (apnéia)
• Pulso Central = ausente

Ritmo Juncional
• Quais são as prioridades no tratamento ?

Ausência de Pulso - AESP / DEM

Tratamento
• RCP (ventilação, oxigenação,
compressões torácicas)
• Epinefrina a cada 3 a 5 min
• Tratar a causa

Ausência de Pulso - Atividade

Elétrica Sem Pulso
Causas potencialmente tratáveis (4 H e 4 T):
• Hipoxemia
• Hipovolemia
• Hipotermia
• Hipo / hipercalemia e alt. metabólicas
• (pneumo)Tórax hiperTensivo
• Tamponamento cardíaco
• Tromboembolismo pulmonar
• Toxinas / intoxicações / drogas
Resumo da Terapia segundo o Ritmo

do Pulso em Criança com Choque
Ritmo do Pulso Tratamento
Rápido • Cardioversão sincronizada

• Adenosina (em TSV se acesso
venoso disponível)
Lento • Ventilação, oxigenação,
compressões, epinefrina
Ausente • RCP
(colapso) • FV ou TV: desfibrilação imediata
• AESP/DEM: identificar e tratar causa
• Epinefrina
Cardioversão Desfibrilação
sincronizada não sincronizada
0,5 a 1 J/Kg 2 a 4 J/Kg
taquic. supraventricular fibrilação ventricular

taquic. ventric. c/ pulso taquic. ventric. s/ pulso

Fibrilação Ventricular

Taquicardia Ventricular

Taquicardia Sinusal

Taquicardia Supraventricular

Assistolia

Advertência:
Trate o paciente,
não o ritmo !

Do the right things . . .
And . . . do the things right!


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Estas crianças estão em falência respiratória ou choque?

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• Prioridades no manejo inicial

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Exame Físico - Respiração

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Avaliação Cardiopulmonar Rápida : Exame Físico - Respiração

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Resposta Hemodinâmica à Hemorragia

Palpação dos Pulsos

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Criança em Choque com Depressão

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Avaliação Cardiopulmonar Rápida

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Avaliação Cardiopulmonar Rápida

Idade Percentil 5 em mmHg

> 1 mês a 1 ano 70

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Heart Rates in Children

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Revisão dos Achados de

• Pulsos centrais fracos

Criança em anasarca morrendo -

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• Cardiogênico (incluindo arritmias)

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Definição de Falência Cardiopulmonar

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Avaliação Cardiopulmonar Rápida

• Obter acesso vascular

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Pescoço em leve extensão

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CPP at 5:1 ratio

CPP at 15:2 ratio

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Continuar VPP com B&CET e O2 100%

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