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14 (08/04/2002 02:14)

Hémoptysie Q001
Urgence Retentissement Cancer DDB BK Aspergillose

Diagnostic
♦ DIAGNOSTIC
 Hémoptysie
 Rejet de sang par la bouche provenant des VA sous glottiques lors d’un effort de toux
 ± prodromes ou signes d’accompagnements : chaleur rétrosternale, chatouillement laryngé, goût métallique
dans la bouche, angoisse
 Eliminer
 Saignement stomatologique / ORL (épistaxis posterieure ou saignement pharyngo-laryngé)
 Hématémése (mais le sang retrouvé dans l’estomac peut correspondre à une hémoptysie déglutie)
♦ DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
 Quantité de sang rejeté et du terrain
 Pronostic et choix thérapeutique dépendent du volume de saignement et de la maladie sous-jacente
 Pas de critères consensuels pour classer les hémoptysies :
- Hémoptysies faibles/minimes : faible volume / stries de sg ds un crachat
- Hémoptysies modérées
- Hémoptysies massives (> 500 mL/24 h)
- Hémoptysies « menaçant la vie » (> 200 mL/h si fction respi normale ou > 50 mL/h si IRC ou > 2 épisodes
d’hémoptysie modérée malgré vasopressine)
 Apprécier le retentissement hémodynamique et respiratoire : gravité immédiate
 Liée à l’inondation bronchique (retentissement sur l’hématose, risque asphyxique : le volume des voies
aériennes de conduction = 250 mL) : encombrement bronchique, détresse respiratoire
 Liée à l’hémorragie : hypoTA, tachycardie, oligo-anurie, état de choc
♦ BILAN DU RETENTISSEMENT , PRÉTHÉRAPEUTIQUE ET DES FACTEURS FAVORISANTS
 Biologie
 NFS plaquettes
 Hémostase complète (TP, TCA, Fibrinogène)
 Gaz du sang
 Créat, Iono
 Groupage ABO Rh RAI
 ECG +++
♦ DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique en cas de mauvaise tolérance
 Clinique
 ATCD, terrain, contexte (trauma, CE, ..) ttt habituel, exposition particulière, contagiosité, signes associés
 Paraclinique
 Rx pulmonaireQ+
 Fibroscopie bronchiqueQ++++
- Systématique devant toute hémoptysieQ
- Objective le saignement actif (doit être réalisée précocément ou durant l’épisode d’hémoptysie)
- Précise son origine (côté du saignement, bronche segmentaire ou sous-segmentaire)
 TDM thoracique : tumeur, DDB, anomalie de circulation pulmonaire (malformation artério-veineuse, maladie
thrombo-embolique)
 Artériographie bronchique : du fait de ses risques, à titre thérapeutique et pas à visée diagnostique
Etiologies
Aspergillose
Bacille de Koch Pneumopathie aigue infectieuse
Cancer bronchopulmonaire >> Retrecissement mitral >> GoodPasture
DDB
Embolie pulmonaire
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♦ CAUSES BRONCHOPULMONAIRES
 TumeursQ
 Cancer bronchique primitif (le + svt épidermoïde de localisation centrale)
- Hémoptysie par hypervascularisation systémique ou par érosion d’un gros vaisseauQ
- Crachats hémoptoïques chez un homme > 40 ans, fumeur
- Fibroscopie bronchique systématique
 Tumeurs bénignes (Tumeurs carcinoïdes)
- Tumeur bronchopulmonaire potentiellement maligne se compliquant svt d’hémoptysie
- Diagnostic : suspecté à l’endoscopie (lisse, rosé, bien limité) , confirmé par histo
- Tumeurs très vascularisée (risque de saignements lors de la biopsie)
 Métastases bronchopulmonaires : exceptionnellement responsables d'hémoptysie
 Autres tumeurs : Tumeurs médiastinales (oeso) envahissant l’arbre trachéo-bronchique
 Affections hématologiques malignes : Aspergillose invasive ou hémorragie alvéolaire
 TuberculoseQ
 Hémoptysie par hypervascu systémique sur granulome ou cicatrice fibreuse
 Révélatrice d’une tuberculose évolutive (caverne)
 Chez un ancien tuberculeuxQ , elle évoque 5 situations ::
- Bronchectasies secondaires au sein d'une DDBQ séquellaire : la + fqte ds ce contexte , elle nécessite la
réalisation d’un TDM en coupe fine millimétrique.
- RécidiveQ
- Broncholithiase : adénopathie calcifiée
- Colonisation aspergillaireQ dans une cavité résiduelle : image en grelot de la truffe aspergillaire, aspect
tumoral, positivité des précipitines sériques spécifiques
- CancérisationQ sur cicatrice (exceptionnel)
 ATCD tuberculeux, Rx pulm antérieures, Terrain, IDR, recherche de BK ds crachats + tubage gastrique
 Dilatation des bronchesQ
 Hémoptysies récidivantes par hypervascu systémique bronchique et favorisée par la surinfection bronchique
 Parfois cataclysmiqueQ
 Bronchectasie localisée ou diffuse (=> évoquer mucoviscidose sous-jacente)
 ATCD de bronchorrhée purulente chronique, TDM thoracique à haute résolution (coupes fines)
 Bronchite chronique
 Hémoptysies rares et peu abondantes en général : Diagnostic d’élimination
 Rechercher un cancer bronchique / maladie sous-jacente : fibro, TDM, surveillance
 Infection pulmonaire (autres que tuberculeuse)
 Pneumopathies infectieuses nécrosantes aiguës ou subaigües : entérobactéries, Staph aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Actinomyces, Nocardia…
 Kystes hydatique pulmonaires compliqués
 Infections mycosiques (aspergillaires surtout) :
- Aspergillomes sur lésions cavitaires préexistantes : caverne tuberculeuse détergée, fibrose
- Aspergillose invasive chez immunodéprimé (hémoptysies volontiers abondantesQ)
 Mycobactéries atypiques (infection active ou séquelles)
 Séquestration pulmonaire
 Partie d’un poumon vascularisé par une artère d’o.sous diaphragmatique = systémique (postérobasale G)
 Hémoptysies compliquant les formes intralobaires
 Rx pulmonaire, TDM : objective vascularisation systémique
 Hémoptysies traumatiques
 Plaie pulmonaire, contusion pulmonaire, rupture trachéo-bronchique, rupture de gros vx intrathoraciques
 Iatro : ponction pulmonaire transpariétale, biopsie bronchique ou transbronchique, brossage protégé,
désobstruction trachéale au laser, rupture ou fissuration du TABC sur trachéotomie
 Anévrismes pulmonaires
 Hémoptysies dramatique le + svt
 Rechercher : Maladie de Behcet, Anévrisme mycotique, Faux anévrisme de l’artère pulmonaire (tuberculose,
aspergillome, abcès), Traumatisme d’une branche de l’AP par une Swan-Ganz
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 Malformations artério-veineuses pulmonaires (intégré ou pas dans maladie de Rendu-Osler)
 Autres causes
 Lésions fibrosantes pulmonaires (sarcoïdose ou silicose compliquées)
 Endométriose broncho-pulmonaire
♦ CAUSES CARDIOVASCULAIRES
 Embolie pulmonaireQ
 Hémoptysies peu abondantes traduisant l’obstruction d’une branche distale de l’AP d’où irruption de sg artériel
bronchique par les shunts bronchopulmonaire => hémorragie intrapulmonaire
 Si non résorption du sang intraalvéolaire, constitution d’un infarctus pulmonaire par nécrose des parois
alévolaires
 RMQ et insuffisance ventriculaire gauche (OAP) par hyperpression veineuse pulmonaire, lors des effortsQ
 HTAP
 Primitive ou secondaire (maladie thrombo-embolique, cardiopathie congénitale, collagénose)
 Hémoptysie par hyper vascularisation systémique
 Sténose de l’AP compliquant maladie de Takayashu ou une fibrose médiastinale
 Rupture spontanée ou iatrogénique d'un gros vaisseau artériel (anévrisme de l’aorte…)

♦ SYNDROMES HÉMORRAGIQUES PULMONAIRES

correspondent à un saignement intraparenchymateux et alvéolaire diffus => anémie, hémoptysies répétées, opacités
pulmonaires bilatérales de type alvéolaire
 Causes médicamenteuses ou toxiques : D-pénicillamine, vinblastine, amiodarone, nitrofurantoïne,
anticoagulants (surdosage), crack
 Troubles de l'hémostase
 Causes infectieuses
 Origines immunes / association à des anomalies extrapulmonaires :
 Mie de Wegener (ANCA) : Atteinte rénale + ORL + pulmonaire
 Sd de Goodpasture (Ac anti-Mb basaleQ) associé à une GN proliférative extracapillaire secondaire avec dépôts
linéaire à la PBR
 Lupus erythémateux disséminé
 Hémosidérose pulmonaire
 Polyangéite microscopique
♦ HÉMOPTYSIE IDIOPATHIQUE
 RX, Endoscopie, TDM, scinti : –
 Surveillance

Traitement
 Hospitalisation
 Conditionnement
 Repos au lit
 O2, sonde nasale, 2 VVP de bon calibre
 Remplissage éventuel
 En cas d’hémoptysie cataclysmique, intubation sélective ou sonde à double lumière dite de CARLENS
 Vasoconstricteurs +++ : Diapid® Lysopressine 5 UI/h à apdapter à la tolérance cardioV et à l’efficacité
 Si échec : Embolisation artérielle : Artères bronchiques (repérage des artères à destinée médullaire car risque
de paraplégie)
 Si échec : ttt endoscopique : Compression avec sonde à ballonet ou instillation d’Adrénaline diluée ou sérum
phy froid à 4°.
 Chirurgie en cas d'hémoptysie très abondante si techniquement réalisable
 Traitement étiologique d'un cancer, d'une tuberculose, résection chirurgicale d'une DDB, d'un aspergillome
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Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2001, Medline de Pneumo, QCM Intest 2000