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Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

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Published by Luis Dubon
Patogenia, Manifestaciones esofágicas y extraesofágicas, Diagnóstico, Clasificación y Tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE).
Patogenia, Manifestaciones esofágicas y extraesofágicas, Diagnóstico, Clasificación y Tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE).

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251
A n. sis. sanit. Navar. 2003, Vol. 26, N\u00ba 2, mayo-agosto
REVISIONES
Enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico
Gastroesophageal reflux disease
A. Ar\u00edn1, M.R. Iglesias2
Correspondencia

Antonio Ar\u00edn
Servicio de Digestivo
Hospital de Navarra
Tfno. 948 42 21 14
e-mail: aarinlet@cfavarra.es

RESUMEN

En el presente trabajo se revisa el estado actual de la enfermedad por reflujo gastro-esof\u00e1gico (ERGE), entidad cl\u00ednica de gran prevalencia en la poblaci\u00f3n occidental. Se examinan los progresos realizados en el conocimiento de la patogenia de esta enfermedad, determinados en buena medida por la introducci\u00f3n de exploraciones funcionales que como la manometr\u00eda esof\u00e1gica y la pH-metr\u00eda de 24 horas han aportado informaci\u00f3n de gran inter\u00e9s fisiopatol\u00f3gico. Se descri- ben las manifestaciones cl\u00ednicas t\u00edpicas y at\u00edpicas o extraesof\u00e1gicas a la vez que se realiza una puesta al d\u00eda de la metodolog\u00eda diagn\u00f3stica. Finalmente, se revisa el momento presente del tratamiento en sus vertientes farmacol\u00f3gica, endosc\u00f3pica y quir\u00fargica.

Palabras clave.Reflujo gastroesof\u00e1gico. Patoge-
nia. Cl\u00ednica. Diagn\u00f3stico. Tratamiento.
ABSTRACT

The present paper reviews the present state of gastro-oesophageal reflux disease (GERD), a clinical entity of great prevalence in the western population. We examine the progress made in the understanding of the pathogeny of this disease, determined to a large degree by the introduction of functional explorations, such as esophagic manometry and 24 hour pH- manometry, which have contributed information of great physiopathological interest.We describe typical and atypical or extra esophageal clinical manifestations, while bringing up to date the diagnostic methodology. Finally, we review the present state of treatment in its pharmacological, endoscopic and surgical facets.

Key words.Gastro-oesophageal reflux. Pathogeny.
Clinic. Diagnostic.Treatment.
1. Servicio de Digestivo. Hospital de Navarra.
2. Secci\u00f3n de Digestivo. Hospital Virgen del
Camino.
Aceptado para su publicaci\u00f3n el 30 de abril de
2003.
An. sis. sanit. Navar. 2003; 26 (2): 251-268.
INTRODUCCI\u00d3N

La enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1- gico (ERGE) se produce como consecuen- cia del reflujo patol\u00f3gico del contenido g\u00e1strico al es\u00f3fago. En la actualidad cons- tituye una de las entidades nosol\u00f3gicas del aparato digestivo de mayor prevalencia en la poblaci\u00f3n occidental. As\u00ed, bas\u00e1ndonos en los datos del estudio internacional DIGEST se estima que un 7,7% de la pobla- ci\u00f3n occidental refiere s\u00edntomas de ERGE, siendo uno de los motivos de consulta m\u00e1s frecuentes tanto con el digest\u00f3logo como con el m\u00e9dico de familia1-3. Sin embargo, carecemos de estudios epidemiol\u00f3gicos fiables que nos permitan conocer la verda- dera prevalencia de la ERGE en nuestro pa\u00eds y los datos de prevalencia disponibles de pa\u00edses de nuestra \u00e1rea muestran una notable variabilidad.

Esta dificultad para disponer de datos epidemiol\u00f3gicos fiables estriba tanto en la ausencia de un patr\u00f3n oro que permita confirmar o descartar con seguridad la existencia de ERGE como en la gran varia- bilidad cl\u00ednica con que puede presentarse esta entidad (ERGE con esofagitis, ERGE sin esofagitis, pirosis funcional, etc.). Si bien la pH-metr\u00eda ha supuesto un avance en la detecci\u00f3n del reflujo patol\u00f3gico, no est\u00e1 exenta de limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad y, por su ele- vado coste, no es aplicable en amplios estudios poblacionales.

El t\u00e9rmino ERGE incluye tanto a pacien- tes expuestos al riesgo de presentar com- plicaciones (esofagitis) como consecuen- cia del reflujo gastroesof\u00e1gico, como a pacientes que experimentan un menosca- bo significativo de su bienestar (calidad de vida) debido a los s\u00edntomas producidos por el reflujo4. La esofagitis por reflujo, cuya frecuencia en la poblaci\u00f3n general ha sido estimada en un 2%5, define a un grupo de pacientes que presenta lesiones histo- patol\u00f3gicas secundarias al reflujo. Por otra parte, dado que muchos individuos pre- sentan s\u00edntomas leves y muy ocasionales de reflujo se acepta, por consenso, que para considerar que un individuo presenta una enfermedad por reflujo debe aquejar pirosis con una frecuencia de dos o m\u00e1s veces por semana.

El objetivo de esta revisi\u00f3n es realizar una puesta al d\u00eda, tratando de actualizar conceptos relativos a la patogenia, la cl\u00edni- ca, el diagn\u00f3stico y el tratamiento de la ERGE.

PATOGENIA DE LA ERGE

Las teor\u00edas sobre la patogenia de la ERGE han evolucionado hist\u00f3ricamente desde aquellas que lo relacionaban con factores puramente anat\u00f3micos, como la hernia de hiato, hasta las teor\u00edas m\u00e1s recientes que se\u00f1alan la disfunci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior (EEI) como la causa fundamental del reflujo patol\u00f3gico6.

Actualmente el conocimiento m\u00e1s exhaustivo de la fisiopatolog\u00eda de la ERGE, derivado de la introducci\u00f3n de los estudios funcionales (manometr\u00eda esof\u00e1- gica y pH-metr\u00eda), permite afirmar que su patogenia es multifactorial, acept\u00e1ndose que la ERGE ser\u00eda el resultado del dese- quilibrio entre factores defensivos y fac- tores agresivos al nivel de la mucosa eso- f\u00e1gica (Fig. 1)7. As\u00ed, la barrera anti-reflujo con sus diferentes componentes (Fig. 2), el aclaramiento esof\u00e1gico que permite la normalizaci\u00f3n del pH intraesof\u00e1gico mer- ced al peristaltismo primario y la resis- tencia de la mucosa esof\u00e1gica actuar\u00edan como factores defensivos, mientras el \u00e1cido refluido desde el est\u00f3mago y, en menor medida, la pepsina y las sales bilia- res actuar\u00edan como factores agresivos y mediadores principales de la lesi\u00f3n tisu- lar. La ruptura del equilibrio entre facto- res defensivos y factores agresivos se pro- ducir\u00eda fundamentalmente por la disfunci\u00f3n de la barrera anti-reflujo y en menor medida por la disfunci\u00f3n del acla- ramiento esof\u00e1gico.

El paso del contenido \u00e1cido y de la pepsina del est\u00f3mago al es\u00f3fago es el fac- tor clave en el desarrollo de la ERGE. En condiciones normales la barrera anti- reflujo limita este paso y su disfunci\u00f3n lo facilita. El contacto del material refluido desde el est\u00f3mago con la mucosa esof\u00e1gi- ca ocasiona los s\u00edntomas y las lesiones histopatol\u00f3gicas caracter\u00edsticas de esta enfermedad.

A. Ar\u00edn y M. R. Iglesias
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A n. sis. sanit. Navar. 2003, Vol. 26, N\u00ba 2, mayo-agosto
Mecanismos responsables de la
disfunci\u00f3n de la barrera anti-reflujo
Hipoton\u00eda del esf\u00ednter esof\u00e1gico infe-
rior (EEI)

En personas sanas el EEI presenta un tono basal que oscila entre 12 y 30 mm de Hg. Estos valores presivos muestran varia- ciones a lo largo del d\u00eda y son modificables en funci\u00f3n de incrementos puntuales de la presi\u00f3n intra-abdominal, de la ingesta de determinados alimentos y de la toma de f\u00e1rmacos, fundamentalmente. Existe un

cierto solapamiento de los valores presi-
vos entre pacientes y sanos.
La hipoton\u00eda esfinteriana que desenca-
dena reflujo patol\u00f3gico puede ser:

- Hipoton\u00eda severa, con presi\u00f3n basal menor de 5 mm de Hg, que permite reflujo libre del contenido g\u00e1strico al es\u00f3fago. En este grupo existir\u00eda una buena correlaci\u00f3n entre la presi\u00f3n del EEI y la severidad de la esofagitis.

- Hipoton\u00eda moderada, con valores pre-
sivos basales ligeramente superiores a 10
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A n. sis. sanit. Navar. 2003, Vol. 26, N\u00ba 2, mayo-agosto
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROES\u00d3FAGICO
Factores defensivos
Factores agresivos

Barrera anti-reflujo
Aclaramiento esof\u00e1gico
Resistencia mucosa

Volumen y naturaleza
del contenido refluido
\u00c1cido y pepsina
Sales biliares

Figura 1.Equilibrio entre factores defensivos y factores agresivos a nivel de la mucosa esof\u00e1gica.
Figura 2.Representaci\u00f3n esquem\u00e1tica de la uni\u00f3n es\u00f3fago-g\u00e1strica y de los componentes de la barre-
ra anti-reflujo.
Esf\u00ednter Esof\u00e1gico
Inferior
Crura diafragm\u00e1tica
Ligamento
Freno-esof\u00e1gico
Es\u00f3fago intraabdominal

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